譚異倫脈學思想及臨床運用

吳 輝，張維麗，王 帆

（1.武漢市第一醫(yī)院神經(jīng)內科 ，武漢 430022；2.武漢市第一醫(yī)院周圍血管科 ，武漢 430022；3.武漢市第一醫(yī)院老年病科，武漢 430022）

脈診是最具中醫(yī)特色的診治方法之一，是由最初的色脈兩診不分而逐步成為與色診分開的單純診脈的方法，已成為兩千多年來中醫(yī)理論與臨床工作不可或缺的手段。

《黃帝內經(jīng)》從多方面記載了漢代之前的脈學成就，是中醫(yī)典籍中最古老、最經(jīng)典的脈學文獻。形成了以整體觀念為指導思想，以臟腑、經(jīng)絡理論為基礎，以陰陽學說為綱領的脈學理論體系。其脈診方法豐富多樣，可歸納為6種脈法，即三部九候診法、人迎寸口對比診法、獨取寸口診法、尺膚診法、虛里診法及手少陰脈診法等[1]。后世醫(yī)家的脈學發(fā)展實質上是對《內經(jīng)》脈學的繼承并發(fā)展，如《難經(jīng)》的診脈“獨取寸口”說，奠定了寸口脈法在脈診中的首要地位，《傷寒雜病論》辨脈以陰陽為綱，《脈經(jīng)》《瀕湖脈學》等脈學專著對脈學的補充和發(fā)展，基本完善了中醫(yī)學脈學理論體系[2]。

譚老師對脈象的認識，在前賢基礎上，提出脈診基本思想為三部分陰陽、左右分氣血、治療分主次的觀點，結合三因制宜。在學習過程中，以脈測證，治療分主次思想觀點對筆者來說是一個嶄新的起點，是一個新的跨越。茲分別從三部分陰陽、左右分氣血、治療分主次三方面來總結譚老師的脈診經(jīng)驗。

1 三部分陰陽

寸關尺三部由陽轉陰。

1.1 理論依據(jù) 《黃帝內經(jīng)素問·陰陽別論篇第七》：“黃帝問曰：……脈有陰陽，知陽者知陰，知陰者知陽?！^陰陽者，去者為陰，至者為陽，靜者為陰，動者為陽，遲者為陰，數(shù)者為陽”[3]。脈為血之府，心主血脈，脈象傳遞由心及尺及寸，就尺關寸三者而言，尺為去、寸為至，故寸為陽、尺為陰，關為過渡。這是寸關尺三部由陽轉陰在《內經(jīng)》中的闡述。

王叔和《脈經(jīng)·分別三關境界脈候所主第三》：“從魚際至高骨（其骨自高），卻行一寸，其中名曰寸口。從寸至尺，名曰尺澤。故曰尺寸。寸后尺前，名曰關。陽出陰入，以關為界。陽出三分，陰入三分，故曰三陰三陽。陽生于尺動于寸，陰生于寸動于尺。寸主射上焦，出頭及皮毛竟手。關主射中焦，腹及腰。尺主射下焦，少腹至足”[4]。這一篇描述了寸關尺的定位、寸與尺的陰陽關系、寸關尺三焦臟腑定位；明確指出寸為陽動，應屬陽，尺為陰動，應屬陰；關部陽出陰入，為寸到尺的過渡。

王叔和《脈經(jīng)·辨尺寸陰陽榮衛(wèi)度數(shù)第四》：“脈有太過，有不及，有陰陽相乘，有覆有溢，有關有格，何謂也？然：關之前者，陽之動也，脈當見九分而浮。過者，法曰太過；減者，法曰不及。遂上魚為溢，為外關內格，此陰乘之脈也。關之后者，陰之動也，脈當見一寸而沉。過者，法曰太過；減者，法曰不及。遂入尺為覆，為內關外格，此陽乘之脈，故曰覆溢。是真臟之脈也，人不病自死”[5]。這里王叔和再次提到關之前者乃陽之動、脈當九分而浮，關之后者乃陰之動、當見一寸而沉，指出寸、尺部搏動的強弱不同，并論述了這一說法的生理病理。

《脈理求真》：“關前為陽，關后為陰。陽寸陰尺，先后推尋”[6]?！棒~際至高骨止有一寸，故以寸名；尺澤至高骨卻有一尺，故以尺名；關界尺寸之間，故以關名。經(jīng)曰：身半之上，同天之陽；身半之下，同地之陰。故以關前之寸為陽以候上焦，關后之尺為陰以候下焦，關處前后之中以候中焦。凡診必先從寸至關，從關至尺，定其先后，以推其理而尋其象也”?！按鐬殛?，故男所盛在陽而尺恒虛；尺為陰，故女所盛在陰而尺恒盛”[7]。這里也闡述了寸關尺名稱的由來、三部陰陽屬性、分主三焦以及男女有別的脈象特點?！睹}確》：“三部病脈，脈經(jīng)寸脈浮大而疾者，名曰陽中之陽（寸陽部也，浮大疾，陽脈也，故曰陽中之陽），病苦煩滿，身熱頭痛，腹中熱；寸脈沉細者，名曰陽中之陰（沉細陰脈也，見寸陽部，故曰陽中之陰），病苦悲傷不樂，惡聞人聲，少氣，時汗出，陰氣不通，臂不能舉；尺脈沉細者，名曰陰中之陰，病苦兩脛酸痛，不能久立，陰氣衰，小便余澀，陰下濕癢，尺脈滑而浮大者，名曰陰中之陽，病苦小腹痛，滿不能溺，溺即陰中痛，大便亦然；寸脈壯大，尺中 無有，此為陽干陰，其人苦腰背痛，陰中傷，足脛寒；尺脈牢而長，關上無有，此為陰干陽”[8]。這里也是把三部中，寸（關上）部歸屬陽脈，尺部屬陰脈，并闡述了何為陽中之陽、陽中之陰、陰中之陰、陰中之陽、陽干陰、陰干陽脈象及所對應的癥狀。

譚老師臨證診脈基本與《脈經(jīng)》一致，寸關尺三部分別映射上中下三焦、心肝腎、肺脾腎等病癥，寸關尺脈動亦有陰陽之分，正常應由寸到尺由強到弱，由陽轉陰，若有異常則提示相關部位、臟器病癥。譚老師特別重視、認同這一觀點，并指出脈位的陰陽分析臨床上使用時，不可拘泥，要對比分析、因時、因人、因地的靈活把握運用。

1.2 臨床意義 陰陽，既是疾病分類的總綱，也可以說是辨脈之總綱，其中寸關尺有陰陽屬性，寸關尺由陽轉陰，具有重要的生理病理意義，如前述“陽中之陽、陽中之陰、陰中之陰、陰中之陽、陽干陰、陰干陽”分別是不同癥狀癥候群的脈象反應，并可以據(jù)此遣方用藥、調理陰陽、治療疾病，甚至可以以脈測證，診治疾病[9]。從陰陽定性把握脈象可以幫助判斷疾病征候。如：某患者寸部浮而小滑，尺部沉微無力。主表陽里陰，提示表有風熱，里氣本虛，是氣虛外感風熱之脈，治療上就可以益氣固表祛風，選方可以使用敗毒散加減治療。寸關尺三部由陽轉陰的理論思想，在古醫(yī)籍中也有體現(xiàn)。如漢代張仲景首創(chuàng)“血痹”一詞，認為本病是由“骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風”所致，指出血痹重證的治療以黃芪桂枝五物湯主之?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治第六》云：“血痹陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之”。寸口關上微主陽弱，為陽氣不足之脈，尺中小緊主陰盛，為外受風寒之象；加之陰陽俱微，氣血兩虛，提示體虛受風，陽氣不行，血行不暢，故治以益氣通陽，和營行滯，當用黃芪桂枝五物湯加減，以“調養(yǎng)營衛(wèi)為本，祛風散邪為末”。

1.3 病案舉例 某男，45歲。脈診，輕?。河掖缑}弦緊，右關脈平，右尺脈浮細，左部寸關尺類似，但總體較右脈細小。脈象分析：正常脈象為寸關尺由陽轉陰，通俗的講是由強變弱，大多數(shù)正常人脈象尺部輕取時是沒有搏動感的，此例患者寸脈不足，屬陽中之陰，脈弦緊，主痛，寸主射上焦，出頭及皮毛竟手，可詢問患者有無頭痛；患者尺脈浮細，尺脈主射腎、命門，正常生理狀態(tài)下應在寸關尺中最弱，但此例患者凸顯出浮細，結合整體脈象偏虛，考慮陰中之陽，為虛陽上浮，反映腎、命門陰虛，陰虛則陽亢，可詢問患者有無腰膝酸痛、遺精、小便黃。脈診后問詢患者確實有頭痛、腰膝酸痛、小便黃。以脈測證為氣陰兩虛，病在脾腎兩臟，治療上健脾補腎，理氣止痛，選方黃芪桂枝五物湯去生姜、大棗，合縮泉丸，加補骨脂、五味子益腎斂陰，加川芎、白芷、延胡索、葛根止頭痛，再加白茅根養(yǎng)陰清熱利尿。方藥組成：黃芪15 g，桂枝10 g，白芍15 g，炙甘草6 g，延胡索10 g，葛根10 g，川芎10 g，白芷10 g，益智仁10 g，烏藥10 g，補骨脂15 g，五味子6 g，白茅根15 g，20劑而愈。

按：此例患者脈象屬典型的寸關尺脈象陰陽離位，該陽的未陽，該陰的未陰，主要癥狀在頭痛、腰膝酸痛、小便黃，治療方向針對這三個癥狀即可。

2 左右分氣血

左脈主血、右脈主氣。

2.1 理論依據(jù) “肝心出左，脾肺出右，腎與命門，俱出尺部，魂魄谷神，皆見寸口”《脈經(jīng)》[10]，“諸血者，皆屬于心”《素問·五臟生成篇》，心主血，肝藏血，左寸關尺主血；“肺者，氣之本”《素問·陰陽藏象論》[11]，肺主一身之氣；脾胃運化水谷精微為谷氣；肺吸入清氣與谷氣在肺合為宗氣，右寸關尺主氣。故“左右分氣血”診脈觀點遵循“左：心肝腎，右：肺脾腎（命）”的寸口脈左右臟腑分屬的原則，并以此來指導著中醫(yī)的臨床實踐[12]。

譚老師根據(jù)中醫(yī)經(jīng)典，結合自身數(shù)十年臨床實踐，創(chuàng)造性提出左右兩部脈法定氣血的規(guī)律：左脈反映人體之血，宜小，屬陰；右脈主人體之氣，宜大，屬陽。左右兩手脈象亦分陰陽。

2.2 臨床意義 臨床上女性患者如果左脈大于右脈，提示血盛而氣不足，氣不能推動血運行，常見閉經(jīng)或痛經(jīng)或有血塊；治療上往往用行補氣活血之法，而脾胃為后天之本、氣血生化之源，補氣多從補脾胃著手，多選用歸脾湯、補中益氣湯、黃芪建中湯等，配伍紅花、蘇木、益母草等使用[13]。此外，情志病患者，精神抑郁、無力，往往可見本應洪大屬陽之右脈沉細，治療上可補氣開郁，選方柴胡疏肝散與補氣藥物黃芪等合用。左右分氣血的診脈觀點，在各類古籍中也有諸多體現(xiàn)，如清代醫(yī)家吳鞠通在《溫病條辨·下焦篇》中指出：“熱病經(jīng)水適至，十余日不解，舌萎飲冷，心煩熱，神氣忽清忽亂，脈右長左沉，瘀熱在里也，加減桃仁承氣湯主之”。左脈主血，左脈沉，為血蓄于內，邪氣深入血分之象；右脈主氣，右脈長，為瘀熱在里，氣分熱邪熾盛之候；血熱互結，治療應破血逐瘀，清熱涼血，故用加減桃仁承氣湯逐血分瘀熱，使“隨其所得而攻之”。

2.3 病案舉例 某女，34歲。脈診，輕?。鹤蟠绯良?，左關細，左尺弦細；右寸關尺平脈。脈象分析：左脈主血，左脈細，屬陽中之陰脈，主血虛，可詢問患者月經(jīng)情況，當有月經(jīng)量少，此外還可因心血虛致虛煩不得眠，當有失眠；左尺弦細輕取可得，屬陰中之陽脈，主腎虛，弦細考慮陰陽俱虛，當有腰膝酸軟、怕冷。脈診后問診患者確有睡眠差、月經(jīng)量少、腰膝酸軟、怕冷。以脈測證為心血虛、腎虛，治療予養(yǎng)血壯腰安神。選方四物湯去川芎，加續(xù)斷、菟絲子壯腰，茯神、合歡皮安神，佐雞血藤補血行血、肉蓯蓉溫腎陽。處方：熟地黃15 g，當歸10 g，白芍15 g，續(xù)斷15 g，菟絲子15 g，茯神15 g，合歡皮15 g，雞血藤15 g，15劑而愈。

按：左脈主血，右脈主氣，男多氣病，女多血病，故脈診上亦男女有別，女性重點在審察左脈寸關尺，亦應遵循寸關尺由陽轉陰的規(guī)律，反常則意味著相關臟器疾病，治療上給予針對性的藥物，取得療效。

3 治療分主次

以脈測證，治療主要病癥。

3.1 理論依據(jù) 《脈癥治方》曰：“治病，以脈為先，脈不明，則無由識癥，而陰陽寒熱，亦無從辨……。按脈審癥，因癥酌治，因治定方，四者相承，誠于此四者無訛。而醫(yī)無余理矣，書中分門別類，既已條理井然。而每門類中，又復挨次編輯，首論脈，次論癥，次論治，次論方。使見者了如指掌。故即以是名書，庶閱者，可因名思義也”[14]。這是《脈癥治方》凡例中說明的書的編寫體例是按以脈測證的方法編寫的，同時強調了以脈測證的重要性。

《脈經(jīng)·張仲景論脈第一》：“脈有三部，陰陽相乘。榮衛(wèi)氣血，在人體躬（《千金》作而行人躬）。呼吸出入，上下于中，因息游布，津液流通。隨時動作，效象形容，春弦秋浮，冬沉夏洪。察色觀脈，大小不同，一時之間，變無經(jīng)常，尺寸參差，或短或長。上下乖錯，或存或亡。病輒改易，進退低昂。心迷意惑，動失紀綱，愿為縷陳，令得分明。師曰：子之所問，道之根源。脈有三部，尺寸及關。榮衛(wèi)流行，不失衡銓，腎沉心洪。肺浮肝弦，此自經(jīng)常，不失銖分。出入升降，漏刻周旋，水下二刻，（臣億等詳水下二刻疑檢舊本如此）脈一周身，旋復寸口，虛實見焉。變化相乘，陰陽相干。風則浮虛，寒則緊弦，沉潛水，支飲急弦，動弦為痛，數(shù)洪熱煩。設有不應，知變所緣。三部不同，病各異端。太過可怪，不及亦然，邪不空見，終必有奸。審察表里，三焦別分，知邪所舍，消息診看，料度腑臟，獨見若神。為子條記，傳與賢人”[15]。有關脈象反應的癥候，諸多前賢仁者見仁、智者見智，在各類古籍中有諸多論述，這里摘錄的是張仲景關于不同脈象反應不同癥候的記述。

3.2 臨床意義 作為中醫(yī)學四大診疾方法之一，脈象對于臨床的指導意義不言而喻，脈乃血之腑，血的生成、運化、輸布，與人體五臟六腑、氣、精、液等有密切關系，而肺朝百脈，寸口者，脈之大會，手太陰之動脈也[16]。人一呼脈行三寸，一吸脈行三寸，呼吸定息，脈行六寸。人一日一夜凡一萬三千五百息，脈行五十度，周于身。漏水下百刻，榮衛(wèi)行陽二十五度，行陰亦二十五度，為一周（時也）。故五十度而復會于手太陰。太陰者，寸口也，即五臟六腑之所終始，故法取于寸口。病勢左右于脈，而脈又反應于病。《傷寒論》中，平脈法與辨脈法兩篇，專論脈法理論與脈象主病。如《傷寒論·辨脈法》云：“脈浮而緊，按之反芤，此為本虛，故當戰(zhàn)而汗出也。其人本虛，是以發(fā)戰(zhàn)，以脈浮，故當汗出而解也……”浮緊為寒邪束表，衛(wèi)陽被遏，營陰郁滯；按之反芤，為正氣不足，故正邪交爭而戰(zhàn)，可發(fā)汗而解。張仲景云：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，以脈測證，以平脈準諸不平之脈，則凡太過不及之差，呼吸尺寸之乖，莫不了然于心手之間，而無差謬可言[17]。譚老師反復強調，學好中醫(yī)要在“脈診”上下功夫，診脈以辨別病情進退，判斷疾病預后、順逆，還要注意在以脈主病基礎上，脈真從脈、癥真從癥，不可拘泥。

3.3 病案舉例 某男，58歲。脈診，輕?。河掖珀P浮滑弦硬，右尺動脈無力，左寸細微，左關平左尺沉。

脈象分析：本例脈象重點在不同尋常的右寸、右尺、左寸，右寸連帶關脈浮滑弦硬，主射頭面上焦有痰、挾火；右尺動脈主腎陰虛陽亢，《脈訣匯編》：“右尺真陽潛伏之所，而亦見動象，則陽氣不得蟄藏，必有非時奮迅之患。……右尺見動，謂相火虛炎……”；無力考慮存在陽虛。左寸沉細，心血不足，《脈訣匯編》：“左寸細者，怔忡不寐”[18]。所以本例患者可只問患者有無胸痹癥狀、小便情況、睡眠情況即可，后證實患者有胸悶、胸痛、小便黃赤、睡眠差。以脈測證患者為痰濁痹阻，心血虛，腎陰陽兩虛。治療上化痰散結、行氣通絡、養(yǎng)心血、補腎。選方瓜蔞薤白半夏湯去半夏，加用枳實行氣，天冬、麥冬、桑葚養(yǎng)腎陰、補心血（補陰即可補血）；蘆根清胃火；巴戟天、烏藥補腎陽。方藥組成：瓜蔞皮10 g，瓜蔞子10 g，薤白10 g，枳實10 g，蘆根15 g，天冬10 g，麥冬10 g，桑葚15 g，巴戟天10 g，烏藥10 g，川牛膝15 g，15劑而愈。

按：本例患者主要診斷為胸痹，痰濁痹阻，兼有心血虛、腎陰陽兩虛，治療上選擇瓜蔞薤白半夏湯為主方，其中主藥瓜蔞、薤白，加用瓜蔞子加強化痰效果，此為治療主要方向，兼顧脈象提示之腎陰陽虛、心血虛治療，主要治療三方面，患者其他方面癥狀可暫時忽略，只抓脈象反應問題的主要方面，主證解決后，其他方面問題有可能自行好轉，不必面面俱到。

4 小結

作為全國名老中醫(yī)，譚師診病精于脈診，以脈測癥，遣方用藥，擅長拆方、拼方，用藥輕靈、常見而多有療效，醫(yī)名遠播至中南諸省甚至海外，正如張介眉老師評價：“求診者踵踵相接，舍休而日診百余。社會贊其醫(yī)德，病人頌其藝精，同道嘆其才秀”。我等跟師三年，以管窺豹，對老師學術思想體會淺陋。其“三部分陰陽”“左右分氣血”及“以脈測證、治療分主次”之脈學思想，更是在繼承前賢脈學理論基礎上的歸納、發(fā)揮、提高。在目前中醫(yī)界可稱獨樹一幟，值得深入學習、研究，從而更好服務大眾。