單純性肥胖的生酮治療臨床路徑

陳秋霞, 李增寧, 鄭錦峰, 鄭 璇, 朱翠鳳, 周 莉, 楊 輝, 楊柳青, 江 波

(1. 浙江省衢州市柯城人民醫(yī)院, 浙江 衢州, 324000;2. 河北醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院, 河北 石家莊, 050011;3. 解放軍南京總醫(yī)院, 江蘇 南京, 210002; 4. 海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院, 上海, 200433;5. 南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院, 廣東 深圳, 518110; 6. 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院, 江蘇 蘇州, 215006;7. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院, 北京, 100038)

生酮飲食(ketogenic diet, KD)在小兒癲癇的治療應(yīng)用已充分證明了其有效性與安全性[1]。隨著對(duì)糖脂代謝認(rèn)識(shí)的不斷深入，尤其是近年來(lái)一系列臨床研究與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的結(jié)果發(fā)布，逐步更新著學(xué)術(shù)界既往對(duì)油脂與膽固醇的觀念。生酮飲食在體質(zhì)量管理領(lǐng)域的應(yīng)用也在逐步拓展，可喜的是中國(guó)生酮/低碳水化合物飲食進(jìn)行慢性病管理的受眾范圍越來(lái)越廣泛。

作為醫(yī)務(wù)工作者，必須清醒地認(rèn)識(shí)到生酮飲食不是萬(wàn)能的，只是一門(mén)營(yíng)養(yǎng)學(xué)的分支，是一種營(yíng)養(yǎng)素極度不均衡的飲食方式。生酮飲食有其利也有其弊，最大限度地發(fā)揮其有利的一面，最大限度地減少其帶來(lái)的各種風(fēng)險(xiǎn)因素，是對(duì)生酮飲食最大的呵護(hù)。同時(shí)需要注意的是生酮/低碳水化合物飲食有泛化、濫用、過(guò)度拔高和商業(yè)化的傾向。

我們有幸看到《生酮飲食干預(yù)多囊卵巢綜合征中國(guó)專家共識(shí)(2018年版)》[2]與《單純性肥胖的生酮治療臨床路徑》陸續(xù)發(fā)表，面向生酮飲食從業(yè)人員的《生酮治療高級(jí)研修班》連續(xù)開(kāi)班，生酮飲食已經(jīng)在向標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化應(yīng)用逐步邁進(jìn)。

1 適用對(duì)象

第一診斷為單純性肥胖[3-4]。

2 診斷依據(jù)

根據(jù)《現(xiàn)代臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)》(科學(xué)出版社)、中國(guó)超重/肥胖醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療專家共識(shí)(2016年版)[5-6]等診斷單純性肥胖必須具備以下條件: ① 病史、體檢和實(shí)驗(yàn)室檢查排除繼發(fā)性肥胖; ② 實(shí)測(cè)體質(zhì)量超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量的20%以上，脂肪百分率為男性大于20%, 女性大于30%, 體質(zhì)量指數(shù)大于28 kg/m2[4,7]。未排除繼發(fā)性肥胖可以考慮以下檢查: ① X線檢查，蝶鞍是否擴(kuò)大、骨質(zhì)有無(wú)明顯破壞; ② 血皮質(zhì)醇檢查; ③檢測(cè)三碘甲狀腺原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)、促甲狀腺激素(TSH), 以排除間腦性、垂體性、腎上腺皮質(zhì)功能、甲狀腺功能異常與植物神經(jīng)功能紊亂等。應(yīng)注意鑒別由于肥胖病引起的一系列內(nèi)分泌功能障礙而導(dǎo)致的上述檢查異常。

3 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)

單純性肥胖生酮治療的臨床路徑(見(jiàn)圖1、表1)如下:

① 第一診斷必須符合單純性肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)。

② 當(dāng)患者同時(shí)患有其他疾病，但不需要臨床特殊處理，同時(shí)也不影響第一診斷的路徑流程的實(shí)施，可以進(jìn)入路徑。

③ 排除生酮飲食禁忌證[8]。代謝禁忌: 肉毒堿缺乏癥[9-10]、肉毒堿棕櫚?；D(zhuǎn)移酶 Ⅰ或 Ⅱ缺乏癥[11]、肉毒堿轉(zhuǎn)移酶Ⅱ缺乏癥[12]、β-氧化酶缺乏癥、中鏈?；摎涿溉狈ΠY、長(zhǎng)鏈酰基脫氫酶缺乏癥、短鏈?；摎涿溉狈ΠY[13]、長(zhǎng)鏈3-羥基脂酰輔酶缺乏癥、中鏈3-羥基脂酰輔酶缺乏癥、丙酮酸羧化酶缺乏癥、卟啉病[14]。一般狀況禁忌: 胰腺炎病史、活動(dòng)性膽囊疾病、肝功能損害、脂肪消化障礙、腎衰病史、懷孕和哺乳。相對(duì)禁忌: 嚴(yán)重循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病，肝功能、腎功能損害，高脂血癥，泌尿系統(tǒng)結(jié)石，年齡小于2個(gè)月，正在感染或者體質(zhì)極差的患者，不能配合的患者，不合格的監(jiān)護(hù)人。

圖1 生酮減脂工作流程圖

表1 生酮治療單純性肥胖流程說(shuō)明

④ 與藥物相互作用?？拱d癇藥如唑尼沙胺、妥泰和乙酰唑胺可引起酸中毒，與生酮療法一起治療會(huì)加重酸中毒。

4 治療方案

① 生酮干預(yù)。生酮減脂飲食三大營(yíng)養(yǎng)素供能比(脂肪70%～75%, 碳水化合物3%～5%, 蛋白質(zhì)20%～27%)[15-20]。肥胖人員每日三餐為經(jīng)過(guò)嚴(yán)格計(jì)算的生酮減肥餐，另加膳食纖維30 g/d, 復(fù)合維生素、礦物質(zhì)常規(guī)補(bǔ)充。每日飲水大于2 000 mL。對(duì)于尿酸高者可酌情服用碳酸氫鈉片。

② 抗阻運(yùn)動(dòng)。為防止體質(zhì)量降低、便秘等，建議進(jìn)行適當(dāng)?shù)目棺柽\(yùn)動(dòng)，一般每周鍛煉3次以上，每次間隔不應(yīng)超過(guò)3 d, 每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間30～60 min。常見(jiàn)的抗阻力訓(xùn)練[21-22]有仰式俯臥撐、啞鈴、杠鈴等，可根據(jù)自身愛(ài)好及身體情況選擇合適的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，要求動(dòng)作盡量標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)度要循序漸進(jìn)[23-25]。

③ 隨訪。減肥人員每天在相同條件下測(cè)體質(zhì)量和尿酮，每周進(jìn)行人體測(cè)量及血酮檢測(cè)，并與專業(yè)人員交流主觀感受，包括食欲、不適癥狀等，以便及時(shí)調(diào)整方案, 間隔1個(gè)月復(fù)測(cè)肝、腎功能常規(guī)、血脂常規(guī)、空腹血糖及胰島素等。建議尿酮～, 血酮2～3 mmol/L[8]。肥胖合并多囊卵巢綜合征[2]患者，增加輸卵管與卵巢彩色超聲以及激素6項(xiàng)檢查[26]。

5 常見(jiàn)問(wèn)題及處理措施

① 低血糖: 口服1杯果汁或者糖水可緩解，使用“柔性生酮”方式[27]可顯著減少低血糖的發(fā)生率。

② 過(guò)分酮癥: 通過(guò)血?dú)夥治?，若pH值正常，可繼續(xù)進(jìn)行生酮飲食。若pH值低(非代償性酸中毒)，可適當(dāng)提高碳水化合物比例。

③ 惡心、嘔吐: 適當(dāng)增加碳水化合物比例。

④ 困倦或嗜睡: 一般為短暫性的, 1～2周內(nèi)消失。注意有無(wú)合并使用其他致嗜睡的藥物(如魯米那、安定)。

⑤ 腹瀉: 發(fā)生率較低，為對(duì)較高脂肪飲食的不耐受，對(duì)癥處理數(shù)日后好轉(zhuǎn)。

⑥ 便秘: 適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)，增加膳食纖維攝入。

⑦ 血脂異常: 降低生酮飲食中脂肪比例，適當(dāng)增加碳水化合物。

⑧ 皮膚瘙癢: 患者洗澡時(shí)使用弱堿性肥皂。前述措施仍無(wú)明顯改善時(shí)，適當(dāng)增加碳水化合物供給以降低血酮水平。