護(hù)理對(duì)剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦泌乳和子宮恢復(fù)及抑郁的影響

謝鵬娟 宗麗

袋鼠式護(hù)理源于南美國(guó)家，是用于出生低體質(zhì)量新生兒、早產(chǎn)兒的護(hù)理，包括新生兒與產(chǎn)婦持續(xù)性皮膚接觸、純母乳喂養(yǎng)、出院隨訪(fǎng)等系列措施；該種護(hù)理模式有助于母乳喂養(yǎng)和熱控制，使產(chǎn)婦與新生兒良好互動(dòng)[1-2]。目前國(guó)內(nèi)對(duì)該護(hù)理模式研究較少，局限于低出生體質(zhì)量、早產(chǎn)兒中，目前已經(jīng)確定該護(hù)理模式能穩(wěn)定新生兒生命體征，但對(duì)產(chǎn)婦的影響尚不清楚[3-4]。品管圈能集結(jié)小團(tuán)體，充分發(fā)揮每個(gè)圈員主觀能動(dòng)性，提高生產(chǎn)力，目前在護(hù)理領(lǐng)域大力推廣。剖宮初產(chǎn)婦產(chǎn)后伴隨切口疼痛，機(jī)體恢復(fù)晚，容易發(fā)生泌乳延遲和泌乳不足[5]。本研究將品管圈與袋鼠式護(hù)理結(jié)合用于剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦中，分析其對(duì)產(chǎn)婦泌乳、子宮復(fù)舊、抑郁的影響。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)婦及家屬簽署知情同意書(shū)；初產(chǎn)婦；剖宮產(chǎn)；單胎妊娠，37～41周；新生兒5 min阿氏評(píng)分為8～10分；產(chǎn)婦愿意用母乳喂養(yǎng)嬰兒；產(chǎn)婦年齡23～35歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：有妊娠合并癥；任何原因?qū)е聼o(wú)法用母乳喂養(yǎng)嬰兒；住院期間嬰兒需治療和搶救，母嬰分離。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)選取2016年12月—2018年2月84例初產(chǎn)婦。用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，觀察組：產(chǎn)婦平均（26.02±2.19）歲，孕周（38.82±0.50）周，新生兒中男性共23例，女性共19例；新生兒平均體質(zhì)量（3 450.12±329.21）g，平均身長(zhǎng)（53.20±1.63）cm，10 min阿氏評(píng)分平均為（9.01±0.21）分。對(duì)照組：產(chǎn)婦平均年齡為（26.21±1.14）歲，孕周（38.66±0.49）歲，新生兒中男性共20例，女性共22例，新生兒平均體質(zhì)量（3 398.52±387.21）g，平均身長(zhǎng)（52.95±1.52）cm，10 min阿氏評(píng)分（8.99±0.23）分。兩組新生兒及產(chǎn)婦一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。醫(yī)院倫理委員會(huì)給予支持。

1.2 方法

對(duì)照組行常規(guī)護(hù)理，包括清理新生兒呼吸道，斷臍等出生護(hù)理和疫苗接種等；對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行乳房按摩指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、健康教育等。觀察組行品管圈和袋鼠式護(hù)理。

1.2.1 培訓(xùn) 由護(hù)士長(zhǎng)組織品管圈，選取8名責(zé)任護(hù)士為圈員，1名帶教老師為圈長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)為輔導(dǎo)員，之后由圈長(zhǎng)組織各類(lèi)課程培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容：品管圈理論學(xué)習(xí)與應(yīng)用；袋鼠式護(hù)理理論學(xué)習(xí)、袋鼠式護(hù)理臨床實(shí)踐指南。

1.2.2 主題選定及活動(dòng)計(jì)劃擬定 （1）頭腦風(fēng)暴法選定主題為“促進(jìn)泌乳和子宮恢復(fù)，預(yù)防產(chǎn)后抑郁”。使用六合分析法（5W1H）制定活動(dòng)計(jì)劃，總結(jié)近年來(lái)院內(nèi)剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦泌乳情況、子宮復(fù)舊情況和產(chǎn)后抑郁發(fā)生情況。（2）設(shè)定目標(biāo)為促進(jìn)泌乳和子宮復(fù)舊，預(yù)防抑郁。（3）確定泌乳問(wèn)題、子宮復(fù)舊延遲、抑郁均與手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛、內(nèi)分泌失調(diào)等有關(guān)，而以上問(wèn)題均與崔產(chǎn)婦分泌不足、產(chǎn)婦與新生兒缺乏溝通有關(guān)。（4）決定通過(guò)袋鼠式護(hù)理刺激母乳分泌，促進(jìn)子宮復(fù)舊，預(yù)防抑郁。

1.2.3 袋鼠式護(hù)理 護(hù)理前準(zhǔn)備：向家屬及產(chǎn)婦講解早期母乳喂養(yǎng)的必要性、袋鼠式護(hù)理及常規(guī)護(hù)理方法。具體護(hù)理步驟：產(chǎn)婦暴露胸腹部，取舒適仰臥位，嬰兒臥位趴母親胸前，完全肌膚接觸，使新生兒頭部與母親雙乳齊平并偏向一側(cè)，舒張新生兒四肢，用干燥柔軟棉質(zhì)被褥或毛巾覆蓋產(chǎn)婦及新生兒身體；產(chǎn)婦一手托新生兒臀部，一手包繞新生兒背部，避免其滑落，持續(xù)性皮膚接觸；當(dāng)嬰兒蘇醒后將其口唇迅速移到母親乳頭處，使其嗅乳頭，刺激母乳分泌；對(duì)扁平乳頭、凹陷乳頭等用吸引器吸引，每日3次。皮膚接觸時(shí)間：剖宮產(chǎn)后第二日即可開(kāi)始，2次/d，上午：早晨新生兒沐浴后，護(hù)理1 h；下午：16：00—17：00，以上方案連續(xù)3 d。在出院后應(yīng)繼續(xù)上述護(hù)理直至產(chǎn)后1個(gè)月。姿勢(shì)注意事項(xiàng)：母親站立時(shí)嬰兒頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)并略微延伸以保持嬰兒呼吸通暢并確保該距離嬰兒與母親能進(jìn)行目光交匯；母親前進(jìn)時(shí)嬰兒頭部不可過(guò)度伸展或彎曲并保持臀部彎曲，四肢伸展如青蛙；站立位注意安全，避免嬰兒滑落，不可擠壓嬰兒腹部；母親休息時(shí)保持嬰兒為袋鼠位置，母親伴躺或斜倚，傾斜角度為15°。環(huán)境注意事項(xiàng)：為產(chǎn)婦提供私密空間，確保環(huán)境衛(wèi)生、舒適、安全；減少探視，以免持續(xù)性皮膚接觸中途停止。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄兩組產(chǎn)婦首次泌乳時(shí)間、48 h成功泌乳率、3 d泌乳不足率；其中首次泌乳時(shí)間是指娩出胎盤(pán)后有奶水溢出時(shí)；泌乳成功是指無(wú)需其它食物喂養(yǎng)嬰兒；新生兒每次吃夠奶后每日排尿≥6次提示母乳足夠，若吃奶不夠，吸吮無(wú)聲及無(wú)吞咽聲，每日排尿＜6次為泌乳不足[6]。（2）記錄產(chǎn)后24 h、48 h子宮底下降高度及產(chǎn)后24 h陰道出血量。（3）隨訪(fǎng)1個(gè)月，評(píng)估產(chǎn)婦心理：使用愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表（EPDS）測(cè)評(píng)，0～3分評(píng)分法，總分0～30分，≤5分為輕微抑郁或無(wú)抑郁；6～9分為輕度抑郁；≥10分為中重度抑郁[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料比較以（±s）表示，用t/F檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用“%表示，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦泌乳情況對(duì)比

觀察組產(chǎn)婦首次泌乳時(shí)間較對(duì)照組早，48 h成功泌乳率較對(duì)照組高，3 d泌乳不足發(fā)生率較對(duì)照組低，P＜0.05。見(jiàn)表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦子宮恢復(fù)情況對(duì)比

觀察組24 h子宮底下降高度較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05；48 h時(shí)兩組產(chǎn)婦子宮底下降高度比較，P＞0.05；觀察組產(chǎn)后4 h陰道出血量較對(duì)照組少，P＜0.05。見(jiàn)表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦心理測(cè)評(píng)結(jié)果對(duì)比

隨訪(fǎng)1個(gè)月，兩組中度和重度抑郁發(fā)生率比較，P＞0.05；但觀察組輕度抑郁發(fā)生率較對(duì)照組低，無(wú)或極輕度抑郁發(fā)生率較對(duì)照組高，P＜0.05。見(jiàn)表3。

表1 兩組產(chǎn)婦泌乳情況對(duì)比 [（ ±s） ，n（%）]

表1 兩組產(chǎn)婦泌乳情況對(duì)比 [（ ±s） ，n（%）]

組別 n 首次泌乳時(shí)間（h） 48 h成功泌乳率 3 d泌乳不足率觀察組 42 43．12±5．21 30（71．43） 10（23．81）對(duì)照組 42 52．12±4．32 18（42．86） 28（66．67）t/χ2 值 - 8．62 12．47 15．38 P值 - 0．000 0 0．000 4 0．000 1

表2 兩組產(chǎn)婦子宮恢復(fù)情況對(duì)比（±s）

表2 兩組產(chǎn)婦子宮恢復(fù)情況對(duì)比（±s）

產(chǎn)后48 h子宮底下降高度（cm）組別 n 產(chǎn)后24 h子宮底下降高度（cm）產(chǎn)后24 h陰道出血量（mL）觀察組 42 2．66±0．43 1．46±0．63 199．21±61．23對(duì)照組 42 1．33±0．36 1．50±0．31 219．20±65．20 t值 - 15．37 0．37 1．45 P值 - 0．000 0 0．712 9 0．151 3

表3 兩組產(chǎn)婦心理測(cè)評(píng)結(jié)果對(duì)比n（%）

3 討論

3.1 品管圈與袋鼠式護(hù)理對(duì)泌乳的影響

李世瓊等[8]研究者報(bào)道剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦分娩后1～4 d泌乳量明顯較自然分娩產(chǎn)婦少，開(kāi)奶時(shí)間明顯延遲，這與剖宮產(chǎn)分娩的新生兒未經(jīng)產(chǎn)道擠壓，其兒茶酚胺水平不如自然分娩的新生兒高，故對(duì)母乳氣味敏感性較低，不能有效吮吸并刺激母乳分泌有關(guān)。品管圈活動(dòng)以促進(jìn)泌乳為目的開(kāi)展問(wèn)題分析，掌握醫(yī)院剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦術(shù)后泌乳情況，以及泌乳問(wèn)題主要因素，確定了術(shù)后疼痛，剖宮產(chǎn)兒吮吸能力差、產(chǎn)婦催產(chǎn)素和泌乳素水平低、產(chǎn)婦缺乏護(hù)理知識(shí)是泌乳問(wèn)題主要原因。袋鼠式護(hù)理保持嬰兒持續(xù)嗅聞乳房，銜接乳頭后有效并頻繁吸吮，刺激乳腺加快乳汁分泌；持續(xù)大范圍皮膚接觸提供了嬰兒所需溫度又通過(guò)互動(dòng)刺激新生兒吸吮母親乳房，促進(jìn)泌乳[9]。袋鼠式護(hù)理提高了嬰兒吸吮能力，增加乳房刺激時(shí)間，促進(jìn)泌乳，故本研究中觀察組產(chǎn)婦首次泌乳時(shí)間較對(duì)照組早，48 h成功泌乳率較對(duì)照組高，3 d泌乳不足發(fā)生率較對(duì)照組低，P＜0.05。

3.2 品管圈與袋鼠式護(hù)理對(duì)子宮復(fù)舊的影響

剖宮產(chǎn)手術(shù)炎癥導(dǎo)致子宮下段切口缺血缺氧從而延遲子宮復(fù)舊；術(shù)中用紗布頻繁擦拭對(duì)正常子宮內(nèi)膜組織有影響，導(dǎo)致子宮復(fù)舊較慢；剖宮產(chǎn)后子宮下段切口影響子宮完整性和收縮的對(duì)稱(chēng)性，導(dǎo)致娩出胎盤(pán)后出血增加，加上飲食攝入和臥床時(shí)間限制使子宮復(fù)舊進(jìn)一步延遲。本研究中通過(guò)品管圈分析子宮復(fù)舊不利因素，找到有效干預(yù)措施，采用袋鼠式護(hù)理進(jìn)行解決。通過(guò)頻繁吸吮鞏固吸吮反射，刺激乳頭神經(jīng)末梢傳至腦垂體，促使催產(chǎn)素釋放，促使子宮收縮；持續(xù)性母嬰接觸增加催產(chǎn)素分泌，而催產(chǎn)素大量釋放利于子宮恢復(fù)[10]。故本研究中，48 h時(shí)兩組產(chǎn)婦子宮底下降高度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05；觀察組產(chǎn)后4 h陰道出血量較對(duì)照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

3.3 產(chǎn)后抑郁原因及品管圈與袋鼠式護(hù)理應(yīng)用的意義

產(chǎn)后抑郁因素較多，包括角色沖突、懷孕期間嚴(yán)重情緒波動(dòng)、內(nèi)分泌變化、產(chǎn)婦認(rèn)知等[11]。袋鼠式護(hù)理通過(guò)持續(xù)性皮膚接觸，使嗅覺(jué)受體、熱接觸促使催產(chǎn)素釋放，嬰兒頻繁吸吮刺激母體荷爾蒙反應(yīng)也能增加催產(chǎn)素，而有抗焦慮抑郁作用；而早期泌乳則幫助產(chǎn)婦建立喂養(yǎng)嬰兒的信心，加上母嬰持續(xù)接觸和眼光交流傳達(dá)關(guān)愛(ài)，幫助產(chǎn)婦盡快進(jìn)入母親角色，緩解產(chǎn)婦焦慮和抑郁水平；通過(guò)家屬參與護(hù)理干預(yù)產(chǎn)婦情緒，提供舒適私密的育嬰場(chǎng)所，使產(chǎn)婦將更多注意力放在新生兒身上，緩解抑郁[12]。本研究中觀察組輕度抑郁發(fā)生率較對(duì)照組低，P＜0.05。

綜上，品管圈聯(lián)合袋鼠式護(hù)理能刺激母乳分泌，緩解產(chǎn)婦抑郁，促進(jìn)子宮復(fù)舊。