海南省2014-2019年基層衛(wèi)生資源和服務(wù)能力變化趨勢(shì)及綜合評(píng)價(jià)

徐 碩，惠 宇，王冬菊，楊光軍，黃小玲，2

(1.海南醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院，海南 ?？?570100；2.海南省人文醫(yī)學(xué)研究基地，海南 ?？?570100)

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服體系的重要組成部分，能為我國(guó)城鄉(xiāng)居民提供基本的公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療、康復(fù)保健等綜合性服務(wù)[1]。2017年10月，習(xí)近平總書(shū)記在黨的十九大報(bào)告中明確指出“要加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)”。隨著我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革及海南自貿(mào)港建設(shè)的不斷深入，海南省常駐人口數(shù)量將不斷增長(zhǎng)，預(yù)計(jì)2030年將達(dá)到1248萬(wàn)左右[2]。此外，受人口老齡化進(jìn)程加快及健康養(yǎng)老遷移流動(dòng)等因素的影響，海南省基層衛(wèi)生資源不足、基層衛(wèi)生服務(wù)能力滯后等問(wèn)題將更為突出，基層醫(yī)療服務(wù)體系將面臨巨大挑戰(zhàn)。因此，如何提高基層衛(wèi)生資源配置效率、提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力、構(gòu)建與海南自貿(mào)港建設(shè)相適應(yīng)的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系顯得尤為重要。本研究運(yùn)用TOPSIS法對(duì)海南省2014-2019年基層衛(wèi)生資源和服務(wù)能力進(jìn)行綜合性評(píng)價(jià)，為完善海南自貿(mào)港基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

本研究數(shù)據(jù)主要來(lái)源于2014-2019年《海南統(tǒng)計(jì)年鑒》。

1.2 研究方法

1.2.1 指標(biāo)選取

根據(jù)國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015-2020年)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《綱要》)及國(guó)家衛(wèi)健委辦公廳印發(fā)的《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)能力評(píng)價(jià)指南(2019年版)》等文件，選取反映基層衛(wèi)生資源配置情況的指標(biāo)有：機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、注冊(cè)護(hù)士數(shù)、醫(yī)護(hù)比；反映基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的指標(biāo)有：診療人次、入院人數(shù)、病床使用率[3-5]。

1.2.2 分析方法

2 結(jié)果

2.1 海南省2014-2019年基層衛(wèi)生資源配置基本情況

2014-2019年，海南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總量逐年增長(zhǎng)，2019年較2014年增長(zhǎng)了361個(gè)，增幅7.69%；2014-2019年床位數(shù)整體呈現(xiàn)增長(zhǎng)趨勢(shì)，但在2018-2019年有所下降，2019年較2014年增長(zhǎng)了808張，增幅13.09%；2014-2019年衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、注冊(cè)護(hù)士數(shù)均在不斷增長(zhǎng)，2019年較2014年分別增長(zhǎng)了4956人、2199人和2570人，增幅為32.61%、35.48%和44.83%；2014-2018年醫(yī)護(hù)比例逐年上升，在2019年有所下降，尚未達(dá)到《綱要》中要求的到2020年醫(yī)護(hù)比達(dá)到1∶1.25的目標(biāo)。見(jiàn)表1。

表1 海南省2014-2019年基層衛(wèi)生資源配置情況

2019年，海南省每千人口擁有基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)和注冊(cè)護(hù)士數(shù)分別為0.54個(gè)、0.74個(gè)、2.13個(gè)、0.89個(gè)和0.88個(gè)，均較2014年有所增長(zhǎng)，均低于2018年全國(guó)平均水平(0.68個(gè)、1.14個(gè)、6.86個(gè)、2.59個(gè)和2.94個(gè))[7]，其中每千人口基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)和注冊(cè)護(hù)士數(shù)均低于《綱要》中要求的到2020年達(dá)到1.2張、2.5人和3.14人的標(biāo)準(zhǔn)。見(jiàn)表2。

表2 海南省2014-2019年每千人口基層衛(wèi)生資源擁有量

2.2 海南省2014-2019年基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力現(xiàn)狀

2.2.1 診療人次數(shù)

海南省2014-2019年診療人次逐年增長(zhǎng)，2019年較2014年增長(zhǎng)了712.85萬(wàn)人，增幅15.70%；2014-2019年醫(yī)院診療人次整體呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，2019年較2014年增長(zhǎng)了622萬(wàn)人，增幅39.62%，占全省診療人次比例逐年上升，但基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次在2014-2019年整體上升緩慢，且在2018-2019年有所下降，2019年較2014年增長(zhǎng)了6.74萬(wàn)人，增幅0.25%，但占全省診療人次比例逐年下降(見(jiàn)表3)。

表3 海南省2014-2019年基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力現(xiàn)狀

2.2.2 入院人數(shù)

海南省2014-2019年入院人數(shù)逐年增長(zhǎng)，2019年較2014年增長(zhǎng)了31.84萬(wàn)人，增幅32.79%；2014-2019年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)入院人數(shù)逐年下降，2019年較2014年減少了2.57萬(wàn)人，降幅21.93%，占全省入院人數(shù)比例逐年下降；2014-2019年醫(yī)院入院人數(shù)逐年增加，2019年較2014年增長(zhǎng)了32.74萬(wàn)人，增幅41.70%，占全省入院人數(shù)比例逐年上升(見(jiàn)表3)。

2.2.3 病床使用率

2014-2019年，海南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)平均病床使用率為37.72%，低于醫(yī)院平均病床使用率(79.55%)，低于我國(guó)多數(shù)省份[8，9](見(jiàn)表3)。

2.3 海南省2014-2019年基層衛(wèi)生資源和服務(wù)能力綜合性評(píng)價(jià)

表4 2014-2019海南省基層衛(wèi)生資源和服務(wù)能力評(píng)價(jià)指標(biāo)歸一化數(shù)據(jù)矩陣

表5 2014-2019海南省基層衛(wèi)生資源和服務(wù)能力TOPSIS綜合評(píng)估結(jié)果

3 討論

3.1 基層衛(wèi)生人力資源數(shù)量明顯不足

海南省2014-2019年基層衛(wèi)生人力資源數(shù)量雖逐年增加，但每千人口基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)、注冊(cè)護(hù)士數(shù)和醫(yī)護(hù)比等多項(xiàng)指標(biāo)仍低于《綱要》要求?？赡艿闹饕蚴牵河捎诤Ｄ鲜♂t(yī)療衛(wèi)生發(fā)展較其他省份相對(duì)滯后，大部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不具備先進(jìn)的診療、科研條件，工作負(fù)擔(dān)重、待遇低、平臺(tái)小、晉升難等因素成為多數(shù)衛(wèi)生人才不愿到基層就業(yè)的主要原因，這與我國(guó)多數(shù)地區(qū)的基層衛(wèi)生人力現(xiàn)狀相似[10]。

3.2 基層衛(wèi)生人力資源城鄉(xiāng)分布存在不均衡現(xiàn)象

通過(guò)進(jìn)一步分析海南省2014-2019年基層衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)和注冊(cè)護(hù)士數(shù)分布情況發(fā)現(xiàn)，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)的占比逐年增高，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室占比逐年降低，提示城鄉(xiāng)分布不均衡?？赡苁怯捎冢旱谝?，基層衛(wèi)生人才流動(dòng)機(jī)制不健全，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)難以留住優(yōu)秀的基層人才；第二，城鄉(xiāng)的工資待遇與隱形福利差異較大，間接加劇了城鄉(xiāng)衛(wèi)生人力資源分布不均衡的現(xiàn)象。此外，海南省醫(yī)學(xué)教育資源匱乏，絕大部分醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生、規(guī)培生的基層輪轉(zhuǎn)地點(diǎn)大多為城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心而非鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，加之城鄉(xiāng)醫(yī)療資源有差別，導(dǎo)致絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)類(lèi)專(zhuān)業(yè)的畢業(yè)生也更愿意留在城市。

3.3 基層衛(wèi)生資源利用不夠充分

根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，海南省2014-2019年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總診療人次、入院人數(shù)占全省總診療人次、入院人數(shù)比例逐年下降、且病床使用率一直低于40%，提示海南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)病床空置現(xiàn)象嚴(yán)重、衛(wèi)生資源利用不充分?？赡艿脑蛴校阂皇欠旨?jí)診療制度執(zhí)行不到位。自2015年《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》出臺(tái)以來(lái)，海南省也在積極落實(shí)分級(jí)診療制度，但海南省的醫(yī)療衛(wèi)生資源相比其他省份薄弱很多，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平與條件更加落后，一些常見(jiàn)病、慢性病患者往往選擇到醫(yī)院就診，一些患有疑難雜癥的患者往往選擇島外就醫(yī)[11]，因此形成良好的分級(jí)診療秩序較為困難。已有相關(guān)研究表明：在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，人們會(huì)更多地傾向于選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)[12]。二是雙向轉(zhuǎn)診制度實(shí)施效果欠佳。與多數(shù)省份相似[13]，海南省分級(jí)診療也存在“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難”的現(xiàn)象。目前海南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)大多是以診治常見(jiàn)病、慢性病為主，對(duì)于其他功能如康復(fù)保健、居家照護(hù)、老年人和婦女兒童的健康管理等方面的承擔(dān)能力還有所欠缺。

4 建議

4.1 加強(qiáng)基層衛(wèi)生才隊(duì)伍建設(shè)，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力

一是根據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求對(duì)基層衛(wèi)生技術(shù)人員崗位進(jìn)行科學(xué)預(yù)測(cè)和合理制定，既能充分發(fā)揮基層衛(wèi)生人才的作用，又能減少因人力資源分布不均衡帶來(lái)的損失。二是切實(shí)為基層衛(wèi)生人才提供外出學(xué)習(xí)、深造、進(jìn)修的機(jī)會(huì)，提升隱形福利待遇，讓其更有歸屬感。三是三級(jí)醫(yī)院應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家指令性的對(duì)口支援任務(wù)、充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體的作用，不能僅僅停留在義診、講座、帶教等層面，而是帶動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)療管理、醫(yī)療技術(shù)、教學(xué)科研、醫(yī)療設(shè)備共享等方面的全面進(jìn)步。此外，還可以合理引進(jìn)本省名醫(yī)來(lái)基層多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，不但可以幫助基層醫(yī)生提高診治能力，還能夠充分利用名醫(yī)優(yōu)勢(shì)提高基層衛(wèi)生資源利用率，更好地促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的提升。

4.2 合理設(shè)置床位，注重醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

老齡化背景下，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)結(jié)合醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求，合理調(diào)整機(jī)構(gòu)規(guī)模和床位結(jié)構(gòu)等，如增加養(yǎng)老護(hù)理、康復(fù)、安寧療護(hù)、家庭病床的設(shè)置[14-15]。在服務(wù)內(nèi)容上，可根據(jù)服務(wù)對(duì)象的特點(diǎn)提供出診服務(wù)、健康評(píng)估、中醫(yī)藥服務(wù)等，改善老年人的生命質(zhì)量與生活行為方式，增強(qiáng)家庭與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的交流與信任?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)雖然相對(duì)較小，但可以改善基層就醫(yī)體驗(yàn)，提供溫馨舒適的就醫(yī)環(huán)境。此外，還要充分利用全省或區(qū)域的影像診斷、遠(yuǎn)程會(huì)診等平臺(tái)，將基層醫(yī)療服務(wù)做到更加精細(xì)化、便捷化、信息化，真正做到島內(nèi)患者“小病在基層、大病不出島”。

4.3 引入社會(huì)資本，提供多元化基層衛(wèi)生服務(wù)

一是引入社會(huì)資本舉辦社區(qū)康養(yǎng)服務(wù)機(jī)構(gòu)，有助于提高服務(wù)質(zhì)量、樹(shù)立海南獨(dú)特的品牌優(yōu)勢(shì)，能夠提供個(gè)性化、不同層次的基層康養(yǎng)服務(wù)，進(jìn)而滿(mǎn)足各類(lèi)人群的多樣化醫(yī)療服務(wù)需求；二是利用民營(yíng)機(jī)構(gòu)的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)進(jìn)行補(bǔ)充，民營(yíng)機(jī)構(gòu)在管理模式和體系運(yùn)作等方面往往較公立機(jī)構(gòu)更加靈活，同時(shí)也更容易吸收和引進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理理念[16]，能夠有效彌補(bǔ)公立基層醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不足等問(wèn)題。三是利用海南生態(tài)資源優(yōu)勢(shì)，依托縣域醫(yī)共體，發(fā)展中醫(yī)藥養(yǎng)生、溫泉養(yǎng)生等產(chǎn)業(yè)，完善海南自貿(mào)港基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，更好地滿(mǎn)足多層次基本醫(yī)療服務(wù)需求。