前后聯合入路治療頸胸段脊柱骨折的臨床療效分析

熊智巍 唐 媛 陳 偉 張紅星

頸胸段脊柱是位于頸椎前凸和胸椎后凸的移行部位，通常為頸7至胸3節(jié)段，該部位脊髓位置較高，一旦出現病變則具有較高致殘率和病死率，增加社會和家庭負擔[1]。由于頸胸段脊柱鄰近解剖結構復雜，加上生物力學特殊性，不利于該節(jié)段手術顯露，影響了術中處理效果、增加了臨床手術治療難度，致使頸胸段脊柱骨折手術被視為入路三大禁區(qū)之一，且尚無有效和統(tǒng)一的入路手術治療標準[2-3]。

目前，頸胸段脊柱骨折手術方法日益增多，如單純頸胸椎前路或后路手術治療，尤以單純前路手術入路方式為多，如下頸椎入路、經胸膜腔入路、鎖骨上入路、胸骨正中縱行全劈入路等[4-5]。前路解剖復雜，又鄰近諸多重要器官，誘發(fā)嚴重并發(fā)癥機率高，且單純前路治療存在內固定強度不足而易造成內固定不穩(wěn)等風險；后路手術操作雖相對簡便，但存在病變清除不徹底、減壓不充分、易復發(fā)等弊端[6-7]。臨床手術治療中仍以單純前路或后路為主，而有關前后聯合入路方式的研究鮮有報道，且較為局限，不利于提高頸胸段脊柱骨折治療效果、降低手術風險[8]。本研究選取前后聯合入路方式治療頸胸段脊柱骨折且與傳統(tǒng)方法比較，旨在探索一種新的入路方式，提高手術效果、降低手術風險及改善預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年9月至2017年1月攀枝花市中心醫(yī)院收治的78例頸胸段脊柱骨折患者，其中男性65例，女性13例；年齡18～65歲，病程1～5 h。病變部位：頸7骨折38例、胸1骨折21例、胸2骨折19例；脊髓神經功能Frankel分級：B級20例、C級27例、D級31例。采用隨機數表法，按照1∶1比例將納入患者分為觀察組和對照組，每組39例。觀察組中男性32例、女性7例，平均年齡(40.00±3.40)歲，平均病程(1.44±0.20)h，病變部位：頸7為18例、胸1為11例、胸2為10例，Frankel分級：B級10例、C級14例、D級15例。對照組中男性33例、女性6例，平均年齡(41.20±3.56)歲，平均病程(1.40±0.18)h，病變部位：頸7為20例、胸1為10例、胸2為9例，Frankel分級：B級10例、C級13例、D級16例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義，具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準(2015034)，家屬簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①符合頸胸段脊柱骨折診斷標準，且經影像學等檢查明確診斷，需手術治療；②術前檢查完整且住院接受初次診斷、治療；③骨骼、血管解剖正常，無畸形；④病歷資料完善，依從性強；⑤患者家屬同意，自愿參加。

(2)排除標準：①精神疾病、認知功能下降、溝通不暢；②心肺肝腎功能嚴重障礙；③椎體壓縮性骨折，后方無破壞、椎體穩(wěn)定；④患者體質差，無法耐受手術。

1.3 治療方法

對照組采用單純前路入路手術治療，即采用氣管插管全身麻醉，通過下頸椎低位經前方入路手術治療頸7骨折，經上胸骨前方入路手術治療胸1、胸2骨折，于C臂或X射線下定位確定骨折椎體，采用開槽式擴大減壓大部切除骨折椎體達到對脊髓前方壓迫的徹底減壓，取自體髂骨塊行椎間植骨融合，于骨折上下椎體行頸椎前路鋼板固定，術后于切口部位置硅膠引流管，閉合切口。

觀察組采用前后聯合入路方法進行手術，患者取俯臥位，采用氣管插管全身麻醉，于顱環(huán)弓牽引下行頸胸椎后路正中切口，以骨折椎體為中心，上下各延伸暴露1～2個正常椎體，于C臂或X射線下定位確定骨折椎體；將椎弓根螺釘置入頸7、胸1及胸2骨折椎體相鄰上下兩個椎體內；取兩根長度合適的鈦棒預彎成適宜的前凸角度后安置，使椎體前柱高度與矯正后凸畸形恢復；結束后，再次于C臂或X射線下檢查內固定滿意度和后凸畸形完全矯正。同時聯合下頸椎低位前方入路，取其仰臥位，采用斜形切口順著右頸部胸鎖乳突肌內側向前，延長至胸骨柄上緣中點，鈍性分離，于血管鞘和內臟鞘間隙進入，將胸骨甲狀肌、胸骨舌肌、肩胛舌骨肌切斷，分離甲狀腺下動脈，于喉氣管遠端結扎，然后向外下將胸膜推開，至椎體前緣，暴露頸6至胸3椎體，椎間采用自體髂骨植骨，選取長度適宜的頸椎前路帶鎖鋼板進行內固定，無出血后，分層縫合，置引流管。術后定期行頸胸段脊柱骨折檢查骨融合狀況。

1.4 觀察指標

(1)觀察和記錄兩組患者手術時間、出血量以及手術并發(fā)癥，并觀察術后隨訪12個月日本骨科協會(Japanese Orthopedic Association，JOA)評分、脊柱曲度Cobb角、后凸畸形矯正率，以及骨融合時間、住院時間和神經功能恢復狀況。

(2)JOA評分。包括上肢運動功能(0～4分)、下肢運動功能(0～4分)、上肢感覺(0～2分)、下肢感覺(0～2分)、軀干感覺(0～2分)、膀胱功能(0～3分)，總分0～17分，17分為正常，評分越低提示病情越重。

(3)Cobb角評定。頭側端椎上緣的垂線與尾側端椎下緣垂線交角為Cobb角，若椎上下緣破壞致其不清，則通過椎弓根上下緣連線，取二者垂線交角。

1.5 療效評定標準

參考第三屆全國脊柱損傷治療與康復研討會《頸胸段脊柱骨折的特點和外科治療》標準[9]且結合Frankel分級標準：①優(yōu)秀，術后檢查顯示骨折部位愈合良好且無螺釘等松動脫出，疼痛、活動受限等癥狀消失，脊髓神經功能恢復至Frankel分級E級；②良好，術后檢查顯示骨折部位愈合滿意，且無螺釘等松動脫出，疼痛、活動受限等癥狀顯著改善，脊髓神經功能恢復至Frankel分級D級；③中等，術后檢查顯示骨折部位愈合尚可，且無螺釘等松動脫出，疼痛、活動受限等癥狀緩解，脊髓神經功能恢復至Frankel分級C級；④差，術后檢查顯示骨折部位愈合不佳，且螺釘等松動脫出，疼痛、活動受限等癥狀無變化，甚至加重，脊髓神經功能恢復至Frankel分級A級或B級。

1.6 統(tǒng)計學方法

數據采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，正態(tài)計量數據用s)表示，計數資料采用例數或百分比表示，比較采用x2檢驗；兩組獨立、正態(tài)方差資料組間比較采用t檢驗，等級資料組間比較采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組入路方式手術治療效果構成比分布

觀察組入路方式手術治療效果優(yōu)秀率高于對照組、差評率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(x2=3.194，x2=3.335；P＜0.05)。良好率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(x2=1.628，P＞0.05)，見表1。

2.2 兩組入路方式術后隨訪12個月JOA評分及Cobb角比較

(1)術后隨訪12個月，觀察組和對照組JOA評分均高于術前，其差異有統(tǒng)計學意義(t=3.697，t=3.330；P＜0.05)；且觀察組術后隨訪12個月JOA評分高于對照組，其差異有統(tǒng)計學意義(t=3.105，P＜0.05)，見表2。

表2 兩組治療前及術后隨訪12個月JOA評分及Cobb角比較(分，

表2 兩組治療前及術后隨訪12個月JOA評分及Cobb角比較(分，

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(2)術后隨訪12個月，觀察組Cobb角低于對照組、矯正度數高于對照組、矯正率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(t=3.469，t=3.548，t=3.247；P＜0.05)。術后隨訪12個月，兩組JOA評分高于本組術前、Cobb角低于本組術前，差異均有統(tǒng)計學意義(t=3.947，t=3.006；P＜0.05)，見表3。

2.3 兩組入路方式術中及術后恢復狀況比較

觀察組入路方式手術時間、住院時間較對照組延長，出血量多于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(t=3.197，t=3.016，t=3.054；P＜0.05)；但骨融合時間與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(t=1.627，P＞0.05)，見表4。

表1 兩組頸胸段脊柱骨折患者入路方式手術治療效果構成比(例，%)

表3 兩組治療前后隨訪12個月 Cobb角比較

表3 兩組治療前后隨訪12個月 Cobb角比較

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表4 兩組頸胸段脊柱骨折患者入路方式術中及術后恢復狀況比較

表4 兩組頸胸段脊柱骨折患者入路方式術中及術后恢復狀況比較

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表5 兩組入路方式手術治療并發(fā)癥發(fā)生率(例，%)

2.4 兩組入路方式手術治療并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組水腫發(fā)生率及內固定失敗率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(x2=3.315，x2=3.400；P＜0.05)，見表5。

3 討論

解剖學顯示，頸胸段含有下頸椎和上胸椎，位于頸部生理前凸和胸部后凸移行處，是活動范圍大的頸椎至相對穩(wěn)定、活動度小的胸椎間過渡部位。由于脊柱所承載的重量于頸部以后柱為主、至胸部后不斷轉移至前柱，造成承載力的變化致不穩(wěn)定性增加，所以頸胸段脊柱骨折易誘發(fā)后凸畸形、塌陷發(fā)生，壓迫脊髓造成高位截癱，所以外科手術治療是解決頸胸段脊柱骨折的重要措施之一[10-11]。但鑒于該部位特殊性，手術入路方式選取一直是困擾手術治療、影響手術質量的關鍵問題，如前路手術開展較早，但存在暴露困難、內固定強度不足等缺點[12]；后路局部解剖簡單，但椎體前方結構視野差、螺釘固定困難；前后聯合入路手術操作技術要求高、風險大，因此采用何種入路方式最為合理，目前尚處于探索和研究之中[13-14]。

本研究采用前后聯合入路治療頸胸段脊柱骨折，結果表明，該入路方式手術治療效果顯著，優(yōu)于單純前路手術，且與部分研究報道一致[15-16]。表明前后聯合入路能充分、及時環(huán)繞減壓復位、徹底清除碎骨折碎片且充填植骨塊、效果確切，有助于矯正脊柱后凸畸形、促進植骨融合，利于重建脊柱穩(wěn)定性，達到最佳的生物力學結構，從而促進患者回歸社會。術后隨訪12個月，采用前后聯合入路治療患者JOA評分、矯正率明顯升高，進一步印證了該入路方式在頸胸段脊柱骨折手術治療中的有效性及可行性，有助于降低致殘率，提高患者生活質量。同時螺釘等松動脫落率低于單純前路手術，提示前后聯合入路更可靠，有助于降低醫(yī)療事故發(fā)生率。但觀察前后聯合入路患者術中、術后狀況，結果顯示該入路方式手術時間、住院時間相對延長且出血量明顯增加，與部分學者[17]研究結果一致 ，提示前后聯合入路具有一定局限性，并非適合所有頸胸段脊柱骨折患者，尤其體質差難以耐受一次性手術人群[18]。所以前后聯合入路手術治療頸胸段脊柱骨折效果雖佳，不失為一種行之有效的手術入路方式，但本研究中也發(fā)現該方法存在以下不足：如椎體間高度再喪失、生理曲度維持困難、頸胸段多節(jié)段融合、手術操作者對解剖學和內固定操作熟知度等，因此根據患者年齡、基礎疾病、骨折類型等個體差異性特征及手術目的等具體情況，選取適合患者的入路方式至關重要，有利于提高手術治療效果、改善預后、降低致殘率。

前后聯合入路手術方式有助于充分解除頸胸段脊柱骨折壓迫、徹底清除碎骨折碎片、促進植骨融合固定、最大限度恢復脊柱生物力學結構及其功能，是一種有效的入路治療方式，在嚴格把握適應證前提下，值得優(yōu)先選取。