老年慢性腎功能不全患者與幽門螺旋桿菌感染相關性及臨床治療效果的觀察*

余 慧 項金華*

慢性腎功能不全又稱慢性腎衰竭，是指各種病因引起的慢性進行性腎實質(zhì)受損，腎臟萎縮明顯，無法維持代謝功能，臨床表現(xiàn)為毒素潴留，水和電解質(zhì)以及酸堿平衡紊亂，最終累及全身各系統(tǒng)[1]。臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，CRF患者常常出現(xiàn)食欲不振、惡心、納差、嘔吐等胃腸道癥狀，還易出現(xiàn)消化道出血，且病情反復，而臨床上對CRF患者胃腸道癥狀的重視程度不夠[2]。唐曉紅等[3]一項研究結(jié)果顯示，老年慢性腎功能不全(chronic renal insufficiency，CRF)患者幽門螺旋桿菌(helicobacter pylori，HP)毒素相關基因A蛋白(CagA)血清表達陽性率明顯高于正常人群，提示CRF患者HP感染風險高于正常人群[4]。對于HP感染臨床上以質(zhì)子泵抑制劑＋克拉霉素＋阿莫西林的常規(guī)三聯(lián)療法為主，但由于耐藥菌株以及抗生素使用不規(guī)范等原因，導致其HP清除率出現(xiàn)下降趨勢，部分研究顯示甚至低于80%[5]。

目前，國內(nèi)對CRF患者HP感染的相關性研究較少，為此，本研究探討老年CRF患者與HP感染相關性及臨床治療效果的觀察，旨在尋找更加安全和有效的根除HP的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2017年1月長沙市第三醫(yī)院治療的150例老年CRF患者，設為觀察組，選擇體檢部40名健康體檢人員作為對照組，所有入組者均行快速14C尿素呼氣試驗診斷HP感染率。將150例老年CRF患者中的100例CRF合并HP感染患者，按照隨機數(shù)表法將其分為序貫組與三聯(lián)組，每組50例，進行序貫療法以及常規(guī)三聯(lián)治療。觀察組150例患者中，男性60例，女性90例；年齡65～79歲，平均(70.22±4.33)歲；CRF確診2～6年，平均(4.05±0.43)年；對照組中男性22例，女性18例；年齡65～80歲，平均(70.54±4.31)歲。100例CRF合并HP感染患者中，序貫組男性20例，女性30例；年齡65～79歲，平均(71.21±4.34)歲；三聯(lián)組男性21例，女性29例；年齡65～76歲，平均(70.87±4.25)歲；患者在年齡、性別等一般資料比較無差異，具有可比性。本研究取得醫(yī)院倫理委員會許可，患者知情同意。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①觀察組患者均由慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病等至CRF血肌酐(Cr)＞451 μmol/L；②已開始維持性血液透析治療；③年齡＞65歲，＜80歲；④入組前4周未使用抑酸劑及抗生素及激素。

(2)排除標準：①既往有慢性淺表性胃炎、胃潰瘍、糜爛性胃炎、十二指腸潰瘍和胃癌史；②有其他器官或系統(tǒng)良性或惡性腫瘤患者，有肝臟、免疫系統(tǒng)、造血系統(tǒng)原發(fā)性疾病及嚴重的腦血管、心血管疾病及精神病者；③無法判斷療效、未按規(guī)定用藥者及資料不全影響療效判斷者。

1.3 診療方法

(1)14C尿素呼氣試驗。所有入組者均行快速14C尿素呼氣試驗，待測人群清晨空腹時受試，受試前嚴格漱口；20 ml涼水吞服1粒尿素14C膠囊，靜坐25 min；打開1瓶CO2集氣劑，置入干凈防倒流裝置導管，下端伸進集氣劑液內(nèi)，受試者適當力度吹氣，檢驗科醫(yī)師進行計數(shù)分析，每分鐘計數(shù)＞100即為HP陽性。

(2)治療方法。序貫組和三聯(lián)組的100例患者均進行常規(guī)血液透析治療。①HP根除治療，50例序貫組患者進行序貫治療，采用10 d治療方案，5 d予蘭索拉唑30 mg每日2次；阿莫西林1 g，每日2次；后5 d予蘭索拉唑30 mg，每日2次；替硝唑500 mg，每日2次；克拉霉素500 mg每日2次；②傳統(tǒng)三聯(lián)療法，三聯(lián)組50例患者給予蘭索拉唑30 mg，每日2次，克拉霉素500 mg，每日2次，阿莫西林1 g，每日2次。

1.4 療效判斷

(1)臨床療效[5]。①治愈。治療后4周14C尿素呼氣試驗陰性，飲食正常，無消化道癥狀癥狀，胃鏡顯示黏膜組織學正常；②好轉(zhuǎn)。14C尿素呼氣試驗陰性，消化道癥狀明顯改善；③無效。臨床癥狀、體征無明顯改善，甚至加重。治療有效人數(shù)為治愈與好轉(zhuǎn)人數(shù)。

(2)癥狀評分。對患者腹痛、噯氣和(或)腹脹以及納差等進行評分。①0分，無癥狀；②2分，癥狀輕，偶爾發(fā)生，不影響社會生活；③4分，癥狀中等，且頻繁發(fā)生，影響部分社會生活；④6分，癥狀重，且頻繁發(fā)生，嚴重影響社會生活。分數(shù)越高消化道癥狀越嚴重。

(3)檢測項目。治療后行常規(guī)腎功能、肝功能檢查。①腎功能：尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血肌酐(crcreatinine，Cr)；②肝功能：總膽紅素(total bilirubin，TBIL)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate transaminase，AST)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-glutamyl-transferase，γ-GT)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine transaminase，ALT)。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.00統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用百分率(%)形式表示，用x2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差s)表示，采用獨立樣本t檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 CRF患者與正常人群HP感染率比較

觀察組中14C尿素呼氣試驗HP陽性108例，HP感染率為72.00%，對照組中14C尿素呼氣試驗HP陽性13例，HP感染率為32.50%，觀察組顯著高于對照組，兩組相比差異具有統(tǒng)計學意義(x2=28.324，P＜0.05)，見表1。

表1 觀察組與對照組HP感染率比較(%)

2.2 序貫組與三聯(lián)組HP清除率及臨床療效比較

序貫組治療有效率為94.00%，三聯(lián)組治療有效率為84.00%，序貫組治療有效率顯著高于三聯(lián)組；序貫組HP清除率為98.00%，三聯(lián)組HP清除率為88.00%，序貫組顯著高于三聯(lián)組；序貫組與三聯(lián)組HP治療有效率和清除率比較，差異有統(tǒng)計學意義(x2=4.231，x2=5.576；P＜0.05)，見表2。

表2 序貫組與三聯(lián)組HP治療有效率和清除率比較(%)

2.3 序貫組與三聯(lián)組治療前后癥狀積分比較

序貫組與三聯(lián)組治療后腹脹、腹痛、噯氣及納差評分均顯著降低，且序貫組顯著低于三聯(lián)組，差異具有統(tǒng)計學意義(t=12.432，t=1.223，t=10.276，t=9.326；P＜0.05)，見表3。

表3 序貫組與三聯(lián)組治療前后癥狀積分比較

表3 序貫組與三聯(lián)組治療前后癥狀積分比較

注：表中*為治療后組間比較。

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2.4 序貫組與三聯(lián)組治療后肝功能及腎功能比較

序貫組與三聯(lián)組治療后肝、腎功能指標差異無統(tǒng)計學意義(t=12.432，t=1.223，t=10.276，t=9.326；P＞0.05)，見表4。

表4 序貫組與三聯(lián)組治療后肝腎功能指標比較

表4 序貫組與三聯(lián)組治療后肝腎功能指標比較

注：表中Cr為血肌酐；BUN為尿素氮；TB為總膽紅素；AST為谷草轉(zhuǎn)氨酶，γ-GT為γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，ALT為丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶。

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3 討論

對于CRF患者最有效的治療方法是腎移植手術，但由于腎源缺乏以及價格昂貴，臨床上大多數(shù)患者仍采用腎代替治療，而血液透析治療是CRF唯一有效的維持生命治療方法， 起到排除體內(nèi)毒素的作用[6]。CRF患者存在胍類氮質(zhì)產(chǎn)物以及酚類等的潴留現(xiàn)象，可導致一系列消化道癥狀， 包括惡心、腹脹、嘔吐、胃排空障礙以及腹痛，嚴重者甚至出現(xiàn)消化道潰瘍、消化道出血等。而HP感染胃腸道后也會出現(xiàn)類似癥狀，臨床上會與之混淆。關于CRF導致HP感染風險上升的確切機理尚未明確，但已有報道通過對照研究證實[7]。

14C尿素呼氣試驗是診斷HP感染的金標準，本研究通過對CRF患者與正常人群進行14C尿素呼氣試驗，結(jié)果顯示，CRF患者HP感染率為72.00%，顯著高于對照組。對照組與李芳芳等[8]報道的我國城市居民HP感染率28.45%～61.23%相符。Akpinar等[9]一項研究表明，維持血液透析患者HP感染率高于一般人群，但HP感染程度尚未發(fā)現(xiàn)與胃的排空功能改變存在聯(lián)系。本研究結(jié)果顯示，CRF患者HP感染率高于健康人群，也為當前普遍認為的觀點提供一定的理論依據(jù)。其原理有以下幾種可能[10-11]：①CRF患者長期處于內(nèi)分泌紊亂狀態(tài)，可能導致消化道菌群失衡而出現(xiàn)HP感染；②CRF患者酚類、氮類、胍類等代謝產(chǎn)物經(jīng)過消化道排泄，其在胃腸道中的濃度明顯上升，可導致消化道局部抵抗力降低；③CRF患者腎臟對胃泌素滅活并導致排泄障礙，高胃泌素增加胃酸的分泌。Haimiao等[12]認為，酸負荷增加會加重HP感染風險。

HP根治中，三聯(lián)療法仍是主流方案，目前已證實序貫治療HP根治效果優(yōu)于常規(guī)三聯(lián)治療，但機制尚未明確。Mya等[13]對80例患者分組后分別進行為期10 d的序貫治療以及三聯(lián)治療，結(jié)果顯示序貫治療14C尿素呼氣試驗轉(zhuǎn)陰比例顯著高于三聯(lián)治療，這與本研究結(jié)果一致。同時，本研究結(jié)果顯示，序貫治療后各項消化癥狀改善程度優(yōu)于對照組。結(jié)合研究結(jié)果與相關文獻總結(jié)出序貫治療HP的可能有以下優(yōu)勢。HP能夠產(chǎn)生克拉霉素等抗生素的流出通道，快速將藥物轉(zhuǎn)運出去， 阻礙克拉霉素結(jié)合細胞內(nèi)核糖體[14-15]。而阿莫西林主要破壞HP細胞壁， 治療前5 d使用阿莫西林通過破壞細胞壁防止形成流出通道， 因此提高后5 d克拉霉素療效。替硝唑作用時間較長，其應用也具有提升HP根除效果的可能[16]。兩組治療后肝腎功能指標均無顯著性差異，提示序貫治療安全有效。

老年CRF患者HP感染概率顯著高于健康人群，對于CRF患者應進行常規(guī)HP檢測，序貫療法治療HP感染療效優(yōu)于常規(guī)三聯(lián)治療，且治療安全有效。