癌癥患者述情障礙與生活質(zhì)量關(guān)系的研究進展

胡莉萍，金詩曉，沙麗艷

（大連醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院，遼寧 大連 116027）

癌癥已躍居成為全球第二大死因，僅次于心腦血管疾?。?］。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和診療水平的不斷提高，癌癥患者的長期存活率也隨之提高，傳統(tǒng)的一些生物學指標已不能充分反映癌癥患者的治療效果和現(xiàn)狀，醫(yī)療模式和觀念的轉(zhuǎn)變使人們開始更多地關(guān)注癌癥患者的心理健康和生活質(zhì)量。生活質(zhì)量的好壞直接關(guān)系到患者長期治療效果、預(yù)后和生存時間［2］。述情障礙作為一種情緒表達和認知障礙，是多種身心疾病和精神障礙的重要心理危險因素之一，其不僅會發(fā)生在健康人群中，患病人群尤其是患癌人群中都發(fā)現(xiàn)有高水平的述情障礙，且述情障礙在癌癥患者與其他疾病患者中的表現(xiàn)方式也有不同［3-4］。有研究表明，述情障礙不僅是導致癌癥侵襲的重要影響因素之一［5］，而且會引起癌癥患者嚴重的心理障礙和軀體不適，影響治療效果和預(yù)后，成為影響癌癥患者生活質(zhì)量的重要影響因素［6-7］。本文就述情障礙的概況、與癌癥患者生活質(zhì)量的關(guān)系及干預(yù)現(xiàn)狀進行綜述，以期為癌癥患者制訂積極的護理干預(yù)措施，降低述情障礙水平，從而改善其長期生活質(zhì)量提供參考和依據(jù)。

1 述情障礙概況

1.1 述情障礙的概念及特征 述情障礙是一個多元化概念，最初源于對身心疾病患者臨床表現(xiàn)的研究。哈佛大學的Sifneos［8］教授首次將有典型身心疾?。ㄈ鐫冃越Y(jié)腸炎、哮喘、消化性潰瘍）的患者所表現(xiàn)出的不能準確描述自己的感覺、缺乏幻想和想像力的這類癥狀命名為述情障礙（alexithymia）。述情障礙一詞源于希臘語 “alexis”，主要以不能適當?shù)乇磉_情緒、缺少幻想和想像力、思維過于具體而僵化、心理問題軀體化為特征。述情障礙既可作為一種人格特征原發(fā)于遺傳或神經(jīng)生理損傷，也可繼發(fā)于一些社會心理因素造成的心理困擾或疾病，如慢性病、癌癥、創(chuàng)傷等［9］。在過去的幾十年里，述情障礙的概念不斷被細化，現(xiàn)在總結(jié)起來包括以下幾個特征［10］：①難以辨別自身情感感覺，難以區(qū)分情感體驗和由情感引發(fā)的相關(guān)軀體感覺；②難以描述對他人的感覺；③想像受限制，如缺乏幻想；④一種外向性的認知方式。目前，國內(nèi)外學者普遍認為述情障礙是一種獨立于癥狀之外的人格特征，普遍存在于有身心疾病的患者及正常人群中［11］。

1.2 述情障礙的常用測量工具 1973年，Sifneos［12］根據(jù)述情障礙表現(xiàn)特征編制了最早的述情障礙問卷（Sifneos alexithymia questionnaire，SAQ）， 共 17 個條目，主要用于篩查述情障礙的癥狀，適用于健康和患病人群。隨著述情障礙研究地不斷深入，各國學者也研制出了更多細化的測量工具。目前國內(nèi)外最常用來測量癌癥患者述情障礙的測量工具是Taylor等［13］在原多倫多述情障礙量表（Toronto Alexithymia Scale，TAS-26）的基礎(chǔ)上修訂的TAS-20。TAS-20包括識別情感障礙、描述情感障礙、外向性思維3個因子，共20個條目；量表采用Likert 5級評分，總分在20～100分之間，一般認為在60分以上則為述情障礙，分數(shù)越高表明患者的述情障礙程度越重；該量表現(xiàn)已被翻譯成多國語言，是目前唯一在不同語言文化中都有較好信效度的述情障礙測評工具，是公認的測量述情障礙最有效的量表［14］。TAS-20雖然運用廣泛，但漢化形成的量表在具體使用過程中存在一定的文化差異，而且癌癥患者述情障礙表現(xiàn)與其他人群有所差別，結(jié)合本國的文化背景和癌癥本身的癥狀和心理特點制訂針對性的測評工具，是今后的研究方向。

2 癌癥患者述情障礙與生活質(zhì)量關(guān)系的研究現(xiàn)況

目前，國內(nèi)外關(guān)于述情障礙和生活質(zhì)量關(guān)系的研究表明，述情障礙會對癌癥患者治療后軀體和心理功能狀態(tài)的恢復(fù)造成負面影響，述情障礙評分高的患者其生理、功能狀況、社會家庭、情感等反映生活質(zhì)量的指標評分整體都比述情障礙評分低的患者低［15-17］。述情障礙對患者生活質(zhì)量的影響，主要包括直接、間接作用兩方面。

2.1 直接影響 述情障礙的3個因子對癌癥患者生活質(zhì)量的4個方面均會產(chǎn)生直接負性影響。①識別情感障礙：癌癥患者的識別情感障礙對其生活質(zhì)量，尤其是對軀體維度有直接預(yù)測作用。因述情障礙個體存在認知障礙,不能準確地表達內(nèi)心感受，難以區(qū)分情緒和軀體感覺，會將情緒軀體化，從而加重患者治療后的軀體癥狀，故述情障礙成為預(yù)測患者生活質(zhì)量的直接預(yù)測因子之一［18］。有國外研究者對乳腺癌術(shù)后患者進行12個月的縱向調(diào)查發(fā)現(xiàn)，述情障礙與乳腺癌患者術(shù)后持續(xù)疼痛存在相關(guān)性，是疼痛性質(zhì)和強度的預(yù)測因子，會導致乳腺癌術(shù)后患者生活質(zhì)量明顯降低［19］。②描述情感障礙：癌癥患者的描述情感障礙對其情感狀況有更直接的負性預(yù)測作用，這可能與存在描述情感障礙的患者無法準確用語言表達自己內(nèi)心的情感，對周圍事物感到越來越悲觀有關(guān)。張麗輝等［20］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，由于存在述情障礙，肺癌術(shù)后患者不能很好地表達疼痛等不適，且不能有效宣泄自己的情緒，導致內(nèi)心情緒軀體化，其術(shù)后治療護理依從性和生活質(zhì)量都會下降。③外向性思維：外向性思維對生活質(zhì)量的直接作用效應(yīng)不大，但還是會對患者的社會家庭和功能狀況產(chǎn)生直接負性預(yù)測作用。因述情障礙患者缺乏幻想、思維僵化，執(zhí)著于自己的見解，容易活在自己的世界中，對周圍事物缺乏興趣，對親人朋友的關(guān)心顯得淡漠，從而造成其生活質(zhì)量降低。

2.2 間接影響 除上述直接影響外，述情障礙還通過一系列中介變量如應(yīng)對方式、社會支持、負性情緒等間接影響癌癥患者的生活質(zhì)量［21-23］。其中，外向性思維對生活質(zhì)量的間接影響作用最為顯著，這可能由于外向性思維患者具有思維僵化、呆板的表現(xiàn)，其對家庭社會、情感支持的主觀感受存在偏差，更易受樂觀、消極等一些心理因素影響。最先確立此中介作用模型的是2006年楊文輝［24］在對在校大學生進行的述情障礙調(diào)查中。此后許多研究者也根據(jù)此模型做了一些深入探究。徐麗珠［25］在對婦科惡性腫瘤患者的研究中證實，患者的述情障礙不僅能直接影響生活質(zhì)量的軀體維度，還能因為患者的負性情緒及化療不良反應(yīng)促進情感障礙的形成，而述情障礙促進患者的軀體化和情感障礙的發(fā)生，從而對生活質(zhì)量產(chǎn)生間接影響。趙雯雯［26］在對300多例癌癥患者進行橫斷面調(diào)查時發(fā)現(xiàn)，心理彈性作為個體面對重大逆境時能夠成功應(yīng)對、適應(yīng)、恢復(fù)精神健康的一種特質(zhì)，在述情障礙與生存質(zhì)量間發(fā)揮著中介作用，心理彈性的介入，減輕了患者因情緒表達困難而造成的心理壓力和負性情緒，使患者以更冷靜、樂觀、積極的心態(tài)去適應(yīng)當前的逆境。王秀梅［11］通過調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，癌癥患者的述情障礙通過應(yīng)對方式對其生活質(zhì)量產(chǎn)生間接影響，患者使用積極的應(yīng)對方式越多，其軀體癥狀越輕，反之，使用消極的應(yīng)對方式越多，其軀體癥狀就越重，從而間接影響患者的生活質(zhì)量。

3 述情障礙的干預(yù)現(xiàn)狀

述情障礙對癌癥患者生活質(zhì)量的負性影響已得到很多學者證實。述情障礙不同于普通的心理疾患，對傳統(tǒng)的心理干預(yù)存在阻抗［27］。怎樣通過改善癌癥患者述情障礙提高其生活質(zhì)量，成為當前護理人員需要解決的問題。由于目前專門針對癌癥患者述情障礙的干預(yù)研究較少，因此，本文結(jié)合其他疾病領(lǐng)域關(guān)于述情障礙的干預(yù)研究，總結(jié)幾種干預(yù)方法以供參考借鑒。在眾多研究中，證實有效的干預(yù)方法包括支持性心理療法、藝術(shù)療法、認知行為療法等，干預(yù)形式以團體和集中干預(yù)居多。

3.1 支持性心理療法 支持性心理療法又稱支持療法，是指醫(yī)護人員在不觸及患者隱私、不揭露患者內(nèi)心矛盾沖突（如致病的情緒因素等）、不專門設(shè)計某種特殊技巧和程序以矯正患者某種病態(tài)行為的前提下，針對患者病情和心理狀態(tài)，合理地采用勸導、鼓勵、同情、安慰、支持、解釋和保證等方法消除患者對疾病的誤解和疑慮，鼓舞其生活的勇氣，強化其心理防御能力［28］。醫(yī)護人員在對患者實施心理教育時，可以輔以技能訓練，如情感、人際交往、語言交流技能、面部表情訓練等，甚至通過角色扮演的方式來幫助患者識別自身癥狀和感受，改善識別和描述情感困難，將伴有述情障礙的患者集中在一起進行團體輔導效果更佳。李萍等［29-31］在其干預(yù)研究中證實，對述情障礙患者采用支持性心理療法進行幾個周期的訓練能夠改善研究對象的述情障礙。此類干預(yù)方法可操作性強，但臨床上尚未形成完整的標準化流程，且針對癌癥患者的干預(yù)研究報道較少，有待今后研究進一步佐證。

3.2 藝術(shù)療法 藝術(shù)療法就是將藝術(shù)作為一種手段和方法來引導患者、促進患者康復(fù)的方法［32］。述情障礙患者思維比較僵化，缺乏象征性思維，在使用語言描述自己內(nèi)心感受和情緒時存在困難，因而藝術(shù)療法作為非語言療法在處理情緒問題時就十分占優(yōu)勢，其可以促進個體正確認知和表達內(nèi)心情感，發(fā)泄心中壓抑的情緒，從而促進康復(fù)。當前已有研究者采用繪畫療法、藝術(shù)學習法等非語言的藝術(shù)療法對述情障礙患者進行干預(yù)，結(jié)果表明藝術(shù)療法有助于述情障礙癥狀的消除。郝學敏等［33］在對80名伴有中重度述情障礙的女性戒毒人員進行干預(yù)研究時發(fā)現(xiàn)，繪畫輔導能降低女性戒毒人員的述情障礙，并且將心理健康課程和繪畫輔導相結(jié)合能夠取得更優(yōu)的輔導效果。Taylor［34］在其對伴有中重度述情障礙的心肌梗死患者的研究中也證實，藝術(shù)療法能減輕患者述情障礙，且效果至少能夠維持2年。目前藝術(shù)療法在其他領(lǐng)域的應(yīng)用價值已經(jīng)得到充分體現(xiàn)，但在癌癥領(lǐng)域應(yīng)用較少，且存在醫(yī)護人員專業(yè)資質(zhì)培訓等問題，有待進一步實踐和完善。

3.3 認知行為療法 認知行為療法就是護士在護理過程中找出患者錯誤的認知,糾正其不良的情緒反應(yīng),改變患者不合理的認知觀念，從而達到良好心理護理效果的方法。認知理論認為,認知過程決定著情緒和行為的產(chǎn)生,同時情緒和行為的改變也可影響認知的改變。錯誤的認知觀念會導致不恰當?shù)那榫w和行為,而不恰當?shù)那榫w和行為又會反過來影響錯誤的認知觀念 ,使其更加鞏固［35］。醫(yī)護人員可以通過團體心理教育、放松訓練法、學習法、獎勵法等來糾正患者錯誤的認知和觀念，使其能逐漸改變不良的情緒反應(yīng)［36］。蔡松濤等［37］在對97例驚恐障礙患者的研究中發(fā)現(xiàn)，藥物聯(lián)合認知行為治療對改善述情障礙有效果?，F(xiàn)有關(guān)于認知行為療法改善述情障礙的研究多集中于精神類疾病，該方法減輕癌癥患者述情障礙水平的具體實施方式與效果尚待進一步探討。

3.4 其他 述情障礙者常伴有情緒障礙,其與普通人群及患病人群的抑郁均有很大聯(lián)系,當抑郁水平降低時述情障礙得分數(shù)也會降低，有學者對此提出，在臨床上可以對這些患者適當使用抗抑郁和抗焦慮藥物輔助治療，但效果尚未得到臨床驗證［38］。另外，日記法、閱讀、催眠和放松法也常被研究者用于述情障礙的緩解，效果均比較理想［39-41］。 Solano［42］對 40 例膀胱乳頭狀瘤切除術(shù)后伴中重度述情障礙患者的研究證實，連續(xù)幾天寫下自己的感受可緩解癌癥患者術(shù)后的述情障礙。

4 小結(jié)與展望

述情障礙普遍存在于癌癥患者中，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，從而進一步影響患者的治療效果和預(yù)后，醫(yī)護人員應(yīng)給予足夠的重視。分析述情障礙對癌癥患者生活質(zhì)量影響的作用機制，找出影響的中介變量，可以為今后醫(yī)護人員制訂周全的護理計劃和干預(yù)措施、提高其生活質(zhì)量提供參考依據(jù)。目前，癌癥患者述情障礙對生活質(zhì)量的影響研究，病種多集中于實體腫瘤領(lǐng)域，如乳腺癌、肺癌等，針對血液腫瘤如白血病、淋巴瘤的研究較少，而實體腫瘤和非實體腫瘤在治療和預(yù)后上有很大差別，前者以手術(shù)為主，后者以化療和移植為主，兩類疾病患者述情障礙情況也因此存在不同，隨之而制訂的干預(yù)措施也會有差別，建議研究者在今后可以開展關(guān)于血液腫瘤患者述情障礙的研究。此外，目前關(guān)于癌癥患者述情障礙的針對性干預(yù)措施研究較少，提出的大多數(shù)干預(yù)措施都是借鑒于其他疾病領(lǐng)域，缺乏針對性，同時其對癌癥患者的有效性有待驗證。建議研究者今后借鑒現(xiàn)有的干預(yù)手段，根據(jù)癌癥患者述情障礙的直接、間接影響因素以及一些中介變量，找出防治重點，制訂合理有效的、便于實施的、有針對性的干預(yù)方案，從而減輕述情障礙對癌癥患者生活質(zhì)量的影響。