肱骨外科頸骨折中西醫(yī)治療進(jìn)展

朱懷宇，陳 莉，程 軸，王星全，邵 勇

（1.重慶正剛中醫(yī)骨科醫(yī)院，重慶 400020；2.重慶市江北區(qū)中醫(yī)院，重慶 400020）

肱骨外科頸骨折（humerus surgical neck fractures，HSNF）是骨傷科常見骨折。西醫(yī)手術(shù)結(jié)合中藥治療HSNF，療效較好。肱骨外科頸位于解剖頸下2～3cm，胸大肌止點(diǎn)以上，此處由松質(zhì)骨向密質(zhì)骨過渡且稍細(xì)，是解剖上的薄弱環(huán)節(jié)［1］，故易發(fā)生骨折，以中老年患者，特別是女性中老年患者居多?，F(xiàn)將中西醫(yī)治療HSNF的進(jìn)展綜述如下。

1 臨床研究

HSNF斷端愈合能力主要取決于骨折斷端周圍的血液供應(yīng)，骨折的功能恢復(fù)指標(biāo)主要是關(guān)節(jié)的疼痛與否以及關(guān)節(jié)的活動(dòng)度［2］。肩關(guān)節(jié)有一定的僵硬或骨折畸形愈合，由于代償?shù)墓δ?，一般不?huì)造成明顯的關(guān)節(jié)功能障礙，所以對(duì)HSNF的治療原則上注重功能恢復(fù)，而無須過分追求解剖復(fù)位。采用手法整復(fù)小夾板外固定的治療方法，主要是通過手法進(jìn)行閉合復(fù)位，重建骨骼的對(duì)位及對(duì)線，再通過小夾板固定維持骨折端的復(fù)位，減少斷端的相對(duì)活動(dòng)，直到骨痂形成達(dá)到間接愈合，雖然骨折復(fù)位難以達(dá)到解剖對(duì)位，但對(duì)骨折周圍軟組織及骨折局部的血液供應(yīng)破壞少，所以骨折愈合時(shí)間較快，同樣能進(jìn)行較早期的關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［3］。

手術(shù)方法直視下復(fù)位加接骨板內(nèi)固定技術(shù)難免需要充分暴露手術(shù)視野，必將再次損傷骨折局部的肌肉、神經(jīng)及血管，使肌肉不能發(fā)揮收縮功能起到原有的生物內(nèi)固定作用；血管不能正常輸送營養(yǎng)物質(zhì)反而加重局部修復(fù)負(fù)擔(dān)及局部血腫，延長血腫肌化時(shí)間，從而延遲骨折臨床愈合時(shí)間及早期功能鍛煉的時(shí)間［4-6］。特別是接骨板的位置放置不當(dāng)時(shí)，易壓迫旋肱前動(dòng)脈的升支及肱二頭肌長頭肌腱，引起肱骨頭后期壞死、阻礙肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)。

2 中醫(yī)治療

我國早在元代對(duì)HSNF的分類和治療就有一定的認(rèn)識(shí)，如李仲南著《永類鈐方·二十二卷》就已將此骨折分向前、向后、向內(nèi)成角三種類型，并介紹采用布袋懸腕于胸前或背后以矯正骨折的向前或向后成角的固定方法，以及采用內(nèi)收患肢以矯正骨向內(nèi)成角的整復(fù)方法。明代《普濟(jì)方·折傷門》及《證治準(zhǔn)繩·瘍醫(yī)》均有類似的記載。在病因病機(jī)上也認(rèn)為是由跌閃倒地時(shí)受傷而致，與受傷時(shí)的上臂方式（外展或內(nèi)收）有關(guān)系，位置不同，發(fā)生的骨折類型亦不同。

中醫(yī)診療規(guī)范。①外展型骨折：斷端外側(cè)嵌插內(nèi)側(cè)分離，向前內(nèi)側(cè)突起成角畸形，或遠(yuǎn)端完全向內(nèi)側(cè)移位，可有骨擦音，肩關(guān)節(jié)功能受限。②內(nèi)收型骨折：斷端外側(cè)分離內(nèi)側(cè)嵌插，向外側(cè)突起成角，肩關(guān)節(jié)功能受限。③骨折合并關(guān)節(jié)脫位：方肩畸形，肩峰下空虛，喙突下或腋窩部常可觸及脫位的肱骨頭。

證候分型：①血瘀氣滯證：損傷早期，由于經(jīng)脈受傷，氣血受損，氣血瘀滯，局部出現(xiàn)腫脹疼痛，胃納不佳，舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈弦緊。②營血不調(diào)證：損傷中期，經(jīng)初期治療局部瘀血、腫脹基本消退，疼痛基本消失，新血漸生，筋骨雖續(xù)而未堅(jiān)，活動(dòng)仍受限，舌質(zhì)暗紅苔薄白，脈弦緩。③肝腎不足證：損傷后期，骨折基本愈合，功能初步恢復(fù)，但筋骨尚未堅(jiān)實(shí)強(qiáng)壯，氣血不足，舌淡苔白，脈虛細(xì)。

中醫(yī)治療方法。①手法整復(fù)與夾板外固定。②中藥治療：中藥外治、內(nèi)服，根據(jù)骨折三期辨證施治。③外治療法：可輔以局部中藥熏蒸儀、艾灸等治療，促進(jìn)深部淤血吸收，使局部腫脹早日消退，為日后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)創(chuàng)造條件，并大大減少日后關(guān)節(jié)的殘留隱痛。④康復(fù)治療：功能鍛煉是HSNF后取得良好效果的重要環(huán)節(jié)。具體方法應(yīng)根據(jù)骨折的類型、穩(wěn)定性，固定的牢固程度來決定。目前常用的功能鍛煉分3個(gè)階段，即被動(dòng)功能鍛煉、主動(dòng)功能鍛煉及加強(qiáng)活動(dòng)范圍和力量鍛煉。中醫(yī)傳統(tǒng)治療HSNF方法多樣，優(yōu)勢(shì)明顯，并且簡單易行，療效確切。許爭光等［7］用折頂復(fù)位加小夾板外固定方法治療HSNF，同時(shí)口服中藥，優(yōu)良率達(dá)到92.9%，均于復(fù)位后6～8周達(dá)到臨床愈合。黃秀珍等［8］用硬紙夾板固定治療HSNF，優(yōu)良率100%?；颊咄庹够騼?nèi)收型骨折的移位均有不同程度的改善，部分患者X線復(fù)查結(jié)果令人滿意，這可能是固定后肩部外側(cè)的硬紙夾板與內(nèi)側(cè)的蘑菇型夾板產(chǎn)生均勻的擠壓作用，加強(qiáng)了骨折斷端的對(duì)向擠壓力，從而使骨折斷端逐漸復(fù)位到理想狀態(tài)。邱榮標(biāo)等［9］用手法復(fù)位小夾板外固定治療HSNF，優(yōu)良率93.3%。即使偶有骨折沒有獲得良好位置，由于肩關(guān)節(jié)周圍肌肉比較發(fā)達(dá)，關(guān)節(jié)囊和韌帶比較松弛，活動(dòng)度或代償功能大，只要通過早期功能鍛煉也能獲得滿意的功能。因而，HSNF的復(fù)位要求較其他近關(guān)節(jié)骨折低，不強(qiáng)求解剖復(fù)位，治療時(shí)避免多次手法再次損傷周圍軟組織，強(qiáng)調(diào)早期功能鍛煉，就能確保肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能得到較好恢復(fù)。王后前等［10］在手法復(fù)位小夾板外固定基礎(chǔ)上用上肢外展支架進(jìn)行固定治療內(nèi)收型HSNF，優(yōu)良率100%，認(rèn)為滿意的對(duì)位固然是治療成功的保證，但固定的穩(wěn)固程度又直接影響到治療效果，如果將復(fù)位后內(nèi)收型HSNF用外展支架固定，利用傷肢重力及骨干杠桿作用，骨折穩(wěn)固程度將大大增加，可有效地解決骨折再移位，治療成功率也大大增加。趙萬軍等［11］用皮牽引、甩肩加杉樹皮夾板固定治療HSNF，優(yōu)良率100%，認(rèn)為HSNF（不穩(wěn)定型）手法復(fù)位比較困難，復(fù)位后難以固定。運(yùn)用皮牽引、甩肩加杉樹皮夾板外固定法較好的解決了這一難題。皮牽引可控制肌肉萎縮，避免重疊移位；甩肩法則可通過患肢自身的重力加上牽引的重量達(dá)到逐步復(fù)位的目的，且痛苦少；杉樹皮夾板既有韌性、可塑性，且輕便透氣，又有一定的硬度，能有效的對(duì)骨折斷端起到制約作用。手法復(fù)位小夾板外固定治療HSNF療效可靠，但對(duì)于不穩(wěn)定骨折類型也存在固定不牢的弊端，但通過外展架、皮牽引甩肩治療，通常也能獲得滿意療效。

3 西醫(yī)治療

手術(shù)治療的方法主要有閉合穿針內(nèi)固定、閉合帶鎖髓內(nèi)針加空心釘內(nèi)固定、切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定、改良Endr針張力帶內(nèi)固定等。

髓內(nèi)釘固定治療。髓內(nèi)釘固定治療HSNF造成的創(chuàng)傷較小，能夠保留骨折斷端血供?？色@得較高優(yōu)良率。嚴(yán)重移位骨折，選擇帶鎖髓內(nèi)釘?shù)姆椒ㄖ委煟绕浜喜⒊霈F(xiàn)肱骨干骨折選擇此種方法治療有顯著效果［12］。對(duì)于改良帶鎖髓內(nèi)釘，于近端主要利用螺旋刃鎖釘有效完成角穩(wěn)定，同普通帶鎖髓內(nèi)釘進(jìn)行比較，可增加骨內(nèi)固定物解除效果，減少骨小梁勞損。用髓內(nèi)釘固定方法治療肱骨近端骨折，主要包括兩種分別為單針固定的方法以及多針固定的方法。前者主要包括Sirus釘以及Polarus釘，后者主要包括J型釘以及U形釘?shù)?。選擇Polarus釘對(duì)HSNF進(jìn)行固定有顯著效果［13］。于志勇等［14］分別在26例老年肱骨外科頸骨折患者中應(yīng)用鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)與交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)治療，結(jié)果交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)治療6個(gè)月后恢復(fù)優(yōu)良率88.46%，高于鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療的84.62%、且手術(shù)出血量及骨折愈合時(shí)間明顯降低。說明在排除其他影響因素的同時(shí)，可根據(jù)患者情況優(yōu)先選擇交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)治療。

鋼板固定治療。肱骨近端鎖定鋼板（LPHP）治療缺點(diǎn)為存在廣泛的手術(shù)暴露，會(huì)導(dǎo)致骨折周圍軟組織損傷，進(jìn)而破壞血運(yùn)，導(dǎo)致骨折無法愈合，增加肱骨頭缺血壞死。優(yōu)點(diǎn)是骨折固定穩(wěn)定性較好，鋼板為根據(jù)患者肱骨近端解剖形狀加以設(shè)計(jì)的角穩(wěn)定性鋼板，可以肱骨近端牢固固定，骨質(zhì)疏松性骨折可以獲得顯著效果。此外，對(duì)于鋼板四周縫合孔，即使骨折較為復(fù)雜，可以穿過縫合線以及環(huán)扎鋼絲，有效吸收旋轉(zhuǎn)肩袖張力，確保初始高穩(wěn)定性進(jìn)行，促進(jìn)患者早期活動(dòng)［15-18］。LPHP固定治療，對(duì)肱骨外科頸的抗剪切穩(wěn)定性較高，優(yōu)于葉型鋼板以及普通鋼板。缺點(diǎn)需要過多剝離軟組織，易致肱骨頭缺血性壞死。

閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定術(shù)治療。此種方法治療可以防止過多對(duì)軟組織造成剝離，促進(jìn)骨折的愈合，降低肱骨頭缺血壞死概率，配合早期肩關(guān)節(jié)功能鍛煉可以獲得顯著效果［19-20］。選擇中空加壓螺紋釘治療可以獲得理想效果，不但可以將骨折斷面進(jìn)行有效固定，加強(qiáng)骨折穩(wěn)定性，并且骨折斷面有一定的壓應(yīng)力，對(duì)骨折斷緊密接觸有促進(jìn)作用，可縮短骨折愈合時(shí)間，降低并發(fā)癥概率。同時(shí)選擇骨片釘治療，在骨端加壓以及固定強(qiáng)度均可以獲得顯著效果。與鋼板內(nèi)固定的方法進(jìn)行比較，無需將組織切開，造成的創(chuàng)傷較小，為微創(chuàng)手術(shù)方法［21-22］。但是，手術(shù)中對(duì)皮膚狀況及骨質(zhì)要求較高，對(duì)于年齡過高、皮膚松弛、伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者應(yīng)慎用。張偉等［23］用經(jīng)皮螺紋克氏針內(nèi)固定術(shù)治療老年肱骨外科頸骨折56例，術(shù)后平均隨訪13個(gè)月后發(fā)現(xiàn)，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率96.4%，且術(shù)后并發(fā)癥較少。

人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)主要適用合并骨質(zhì)疏松癥的粉碎性骨折、關(guān)節(jié)面累計(jì)損傷超過2/5的壓縮性骨折及不可重建的肱骨劈裂患者。關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差、骨質(zhì)損傷嚴(yán)重者如用其他復(fù)位治療難以達(dá)到良好的復(fù)位及愈合效果，可使關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形、壞死等發(fā)生，導(dǎo)致肩功能障礙［24-25］。人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)主要包括兩種，分別為半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)及全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。HSNF主要選擇全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)以及選擇半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)治療［26］。為了避免出現(xiàn)結(jié)節(jié)移位以及出現(xiàn)骨折愈合不佳的情況，在實(shí)施人工假體置換手術(shù)時(shí)結(jié)節(jié)部需要進(jìn)行修復(fù)。當(dāng)骨折未愈合或未成功應(yīng)實(shí)施切開復(fù)位，內(nèi)固定失敗后選擇肱骨頭置換術(shù)的方法補(bǔ)救，可以獲得顯著效果。人工肱骨頭置換術(shù)治療可緩解疼痛癥狀，但是完成后手術(shù)后對(duì)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)有限制［27］。

4 中西醫(yī)結(jié)合治療

吳向前等［28］用手術(shù)切開鎖定鋼板內(nèi)固定并加中藥內(nèi)服外用治療老年肱骨近端三、四部分骨折，優(yōu)良率86.1%。認(rèn)為術(shù)后內(nèi)服外敷中藥可以加速血腫消退，增進(jìn)骨折端愈合，促進(jìn)骨痂形成。梁毅等［29］用鎖定接骨鋼板加中藥內(nèi)服及早期功能鍛煉治療老年HSNF，優(yōu)良率81.25%。中西醫(yī)結(jié)合治療HSNF能避免早期傳統(tǒng)夾板固定不牢，利于早期功能鍛練。同時(shí)手術(shù)后用中藥口服及外用，能促進(jìn)骨折愈合、功能恢復(fù)。

5 小 結(jié)

HSNF治療方案應(yīng)根據(jù)患者年齡、體質(zhì)、全身狀況、骨折程度等選擇。中醫(yī)手法復(fù)位及夾板外固定配合中藥內(nèi)服外用及早期針對(duì)性功能鍛煉，療效確切，經(jīng)濟(jì)適用。鎖定鋼板內(nèi)固定、髓內(nèi)釘內(nèi)固定較其它內(nèi)固定鋼板治療創(chuàng)傷小，對(duì)不穩(wěn)定骨折固定可靠。肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)后功能活動(dòng)常不理想，因此應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)征。傳統(tǒng)中醫(yī)骨傷治療方法與現(xiàn)代骨科技術(shù)相結(jié)合應(yīng)是臨床的最佳治療方案，及早規(guī)范的康復(fù)鍛煉是肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)恢復(fù)的保障，可提高近期和遠(yuǎn)期治療效果。中醫(yī)手法復(fù)位的精準(zhǔn)性、外固定夾板的舒適性、手術(shù)對(duì)血供的破壞性還需進(jìn)一步研究。