從肝論治痛證體會(huì)

閻 勤

（江蘇省高郵市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 高郵 225600）

肝主疏泄，肝為剛臟，主升、主動(dòng)。情志活動(dòng)與肝的疏泄功能密切相關(guān)。肝喜條達(dá)而惡抑郁，凡精神情志之調(diào)節(jié)功能，與肝密切相關(guān)。正常的情志活動(dòng)主要依賴于氣血的正常運(yùn)行，情志異?？筛蓴_正常的氣血運(yùn)行?！端貑枴づe痛論》所說的“百病生于氣也”，就是針對(duì)情志所傷，影響氣機(jī)的調(diào)暢而言。肝的疏泄功能失常，則氣機(jī)阻滯，或滯在形體，或滯在臟腑。主要表現(xiàn)為情志抑郁不樂，肝的經(jīng)脈所過之處出現(xiàn)疼痛，如胸脅、兩乳、少腹等。婦女還會(huì)出現(xiàn)痛經(jīng)，月經(jīng)失調(diào)，肝氣橫逆則會(huì)犯胃克脾，謂木克土也。近年來，筆者對(duì)多種痛證從肝論治，取得較好療效。

1 治胃痛疏肝和胃

肝屬木，脾胃屬土，木有疏土之功，但肝病亦最易影響脾胃，郁怒傷肝，肝氣橫逆，乘脾犯胃，常令脘腹脅肋脹滿疼痛，噯氣呃逆，或嘔吐，或食少便溏?！端貑枴ちo(jì)大論》曰：“木郁之發(fā)，民病胃脘當(dāng)心而痛。”沈金鰲指出：“胃痛，邪干胃脘病也……惟肝氣相乘為尤甚，以木性暴，且正克也?！庇腥俗鬟^研究，情志因素（惱怒）是導(dǎo)致胃脘痛的首要因素，在胃脘痛的證型中，與肝有關(guān)的占90.88%。對(duì)于這類病證的治療，當(dāng)遵葉天士“凡醒胃必先制肝”之法，疏肝理氣以達(dá)到調(diào)和脾胃的目的。

王某，男，45歲。多年來時(shí)有胃脘疼痛，近2周疼痛加劇，以脹痛為主，呈陣發(fā)性發(fā)作，脘痛連脅，噯氣較多，口苦，納差，小便黃，大便干。用中、西藥物治療10天，疼痛未見緩解。胃鏡檢查診斷為淺表性胃炎急性發(fā)作。舌苔薄白，脈弦。證屬肝氣犯胃，治擬疏肝理氣和胃，方選柴胡疏肝散加味。柴胡10g，陳皮6g，川芎6g，香附10g，枳殼10g，白芍10g，炙甘草5g，當(dāng)歸10g，郁金10g，延胡索10g。服7劑后胃脘疼痛明顯減輕，噯氣減少，納食增進(jìn)，大、小便正常。又以原方再服5劑，諸恙悉除，病告痊愈。

按：柴胡疏肝解郁，又有當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，尤其當(dāng)歸之芳香可以行氣，味甘可以緩急。陳皮、川芎、香附、枳殼、郁金、延胡索諸藥相合，行氣活血之力倍增。炙甘草益氣補(bǔ)中，緩肝之急，雖為佐使之品，卻有襄贊之功。如此配伍，既補(bǔ)肝體，又助肝用，氣血兼顧，肝胃同治，立法全面，用藥周到，故療效迅捷。

2 療脅痛柔肝養(yǎng)陰

肝居脅下，其經(jīng)脈布于兩脅，膽附于肝，其脈亦循于脅，故脅痛之病，主要責(zé)之于肝膽。正如《景岳全書·脅痛》篇云：“脅痛之病本屬肝膽二經(jīng)，以二經(jīng)之脈皆循脅肋故也。”《金匱翼·脅痛統(tǒng)論·肝虛脅痛》也說：“肝虛者，肝陰虛也。陰虛則脈絀急，肝之脈貫膈布脅肋，陰血燥則經(jīng)脈失養(yǎng)而痛。”又因肝藏血，主疏泄，體陰而用陽，性喜條達(dá)，故情志失調(diào)，肝氣郁結(jié)，氣郁日久，易化火傷陰，肝陰不足，血虛不能養(yǎng)肝，致肝絡(luò)失養(yǎng)，“不榮則痛”而見脅肋疼痛。

張某，男，52歲。因患慢性乙型肝炎，經(jīng)服抗病毒藥后，檢驗(yàn)指標(biāo)均已正常，唯近5年來，右脅痛隱隱始終不除，除睡眠外，幾無休止。前醫(yī)分別從肝郁、濕熱、血瘀等論治，均未能獲顯效。視其精神一般，形體消瘦，面色稍晦滯，舌偏紅苔薄少，脈細(xì)數(shù)。詢其納食一般，小便稍黃，大便偏干。辨證為肝陰不足，夾有血瘀，絡(luò)脈失和。治擬滋補(bǔ)肝陰，兼以活血通絡(luò)。方選一貫煎加味。生地20g，北沙參10g，麥冬10g，當(dāng)歸10g，枸杞子10g，郁金10g，絲瓜絡(luò)15g，赤芍15g，炙甘草5g，川楝子6g。服6劑后，右脅隱痛若失，大、小便正常，苔、脈無異常。后又再服5劑，多年頑疾終得消除。

按：生地為君，滋陰養(yǎng)血以補(bǔ)肝陰之不足。以北沙參、麥冬、當(dāng)歸、枸杞子為臣，配合君藥滋陰養(yǎng)血生津以柔肝。加用郁金、絲瓜絡(luò)、赤芍活血通絡(luò)。炙甘草緩肝之急。妙在加用小量川楝子，性味苦寒，雖有“苦燥傷陰”之說，但將其配伍在滋陰養(yǎng)血為主的方藥中卻無傷陰之害，而這正是其有別于以理氣疏肝為主的諸方的不同之點(diǎn)。從肝體陰而用陽的生理特點(diǎn)立法，于滋養(yǎng)肝之陰血藥中，稍佐疏肝理氣之品，既可體用兼顧，又使滋陰而不滯氣，疏肝而不傷陰。如此配伍，緊扣病機(jī)，故病能早愈。

3 愈胸痹疏肝寬胸

情志過激最易傷臟腑之氣，致使氣機(jī)失調(diào)。肝喜條達(dá)而惡抑郁，《內(nèi)經(jīng)》云：“思則氣結(jié)。”肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，人體氣血、津液、營養(yǎng)精微的運(yùn)行，都與肝的疏泄、氣機(jī)調(diào)暢息息相關(guān)。如果情志過激傷肝，肝氣郁結(jié)不暢，必然會(huì)導(dǎo)致血液不能正常運(yùn)行，發(fā)生氣滯血瘀。正如《景岳全書·五臟內(nèi)傷》云：“過于怒者，傷肝而氣結(jié)?！薄豆沤駡D書集成·醫(yī)部全錄》引《圖書編》說“肝者凝血之本”。肝氣郁結(jié)極易導(dǎo)致心脈不暢，而引起胸痹。如此，欲治胸痹，必先解其郁。

方某，女，72歲。患冠心病多年，胸悶、胸痛反復(fù)發(fā)作，心前區(qū)有壓榨感，重時(shí)有頻死感。規(guī)律服用抗血小板、調(diào)脂、改善心肌供血等藥，亦曾多次服用活血化瘀、益氣養(yǎng)陰等中成藥，終未見明顯療效。視其形體偏胖，精神抑郁，善太息，氣短，舌質(zhì)淡苔白膩。詢其大便偏干，小便尚正常，睡眠較差。切其脈弦滑。有明顯肝郁、痰濁之象，而無明顯血瘀之象，加之形體較為偏胖，何不以疏肝解郁、寬胸散結(jié)法試之。用柴胡疏肝散合枳實(shí)薤白桂枝湯合方。柴胡6g，陳皮6g，川芎6g，白芍10g，枳殼10g，香附10g，枳實(shí)10g，薤白10g，桂枝10g，厚樸6g，全瓜蔞10g，炙甘草5g。服7劑后，胸悶、胸痛明顯減輕，精神明顯好轉(zhuǎn)，少聞太息之聲，二便調(diào)暢，舌轉(zhuǎn)淡紅苔薄白，脈細(xì)稍弦。后又以此方為基礎(chǔ)制成丸藥，以鞏固之。此后病未再明顯發(fā)作。

按：組方配伍遵“木郁達(dá)之”之旨，針對(duì)肝郁夾痰濁的病機(jī)及肝體陰而用陽的生理特點(diǎn)，以疏肝解郁合寬胸散結(jié)為治，方中柴胡疏肝解郁，香附疏肝解郁，理氣止痛，川芎開郁行氣，活血止痛，枳殼理氣寬中，瓜蔞滌痰散結(jié)、寬胸除痹，薤白宣通胸陽，行氣散結(jié)，桂枝通陽散寒，枳實(shí)化痰散結(jié)，厚樸燥濕化痰，下氣除滿，白芍養(yǎng)血柔肝合炙甘草以緩急止痛，炙甘草調(diào)和諸藥、兼作使藥。諸藥相配，肝郁得解，痰濁得除，胸陽得振，氣機(jī)宣暢，則胸痹當(dāng)?shù)靡越獬?/p>

4 緩膽脹清肝活絡(luò)

膽脹是指膽腑氣郁，膽失通降所引起的以右脅脹痛為主要臨床表現(xiàn)的疾病。膽脹多發(fā)生于40～60歲年齡組，女性多于男性，且以偏胖體型為多見?！鹅`樞·脹論》謂：“膽脹者，脅下脹痛，口中苦，善太息?！蹦懜瓋?nèi)藏精汁。若膽道通降功能失常，在肝膽疏泄作用下，膽液經(jīng)膽道排入腸中，助脾胃腐熟消化水谷。若情志不遂，肝氣郁結(jié)，肝臟疏泄失常，累及膽腑，氣機(jī)郁滯，或郁而化火，膽液通達(dá)降泄失常，郁滯于膽，則發(fā)為膽脹。

陳某，女，52歲。患慢性膽囊炎多年，每因受涼或進(jìn)油膩食物，右脅痛即發(fā)作，痛勢(shì)較劇，痛引肩背，口苦，惡心，每次發(fā)作需輸液、抗炎，甚則用止痛劑，方能緩解。右脅痛較甚，痛引肩背，口中穢氣較重，呃逆頻頻，胸脅苦滿，納呆，大便秘結(jié)，小便深黃。視其形體尚較為壯實(shí)，舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)。系濕熱蘊(yùn)結(jié)于肝膽。治以疏肝利膽，清熱利濕。方選大柴胡湯加減。柴胡10g，黃芩10g，白芍10g，姜半夏10g，枳實(shí)10g，大黃6g，郁金10g，金錢草15g，木香6g（后下），甘草5g，生姜10g，大棗10枚。服用5劑后，右脅痛明顯緩解，大便每日一行，小便色轉(zhuǎn)清，納食明顯增進(jìn)，黃膩苔消除。后又繼續(xù)服用4劑，諸恙均除。后隨訪5年未再發(fā)作。

按：膽為六腑之一，根據(jù)“六腑以通為用”、“通則不痛”的原則。本方中柴胡、木香、黃芩疏肝理氣、清熱利膽，姜半夏化痰止嘔，大黃瀉下通腑，枳實(shí)理氣止痛并助大黃通下，金錢草清熱利濕，郁金理氣活血并助柴胡疏肝利膽，白芍、甘草緩急止痛。生姜、大棗并用既能監(jiān)制大黃、黃芩苦寒太過又可緩和藥性。全方有疏肝理氣、清熱利濕之效，故膽脹病得以緩解。

5 止痛經(jīng)理氣活血

痛經(jīng)為婦女月經(jīng)期或月經(jīng)前后出現(xiàn)小腹或腰腹疼痛或痛及腰骶并每隨月經(jīng)周期而發(fā)者，亦稱行經(jīng)腹痛。嚴(yán)重的痛經(jīng)可伴惡心嘔吐、冷汗淋漓、手足厥冷，甚至出現(xiàn)休克。痛經(jīng)與肝經(jīng)密切相關(guān)，多發(fā)生于育齡婦女，女子以肝為先天，以血用事，經(jīng)以暢行為順，若情志所傷，肝氣郁結(jié)，氣滯不宣，血行不暢，則不通則痛。

李某，女，30歲。3年來經(jīng)前及經(jīng)期小腹脹痛，伴經(jīng)前胸悶，乳房脹痛，腰痛，大便不爽，月經(jīng)不調(diào)，來之不暢、色暗質(zhì)稠，舌紅苔薄白，脈細(xì)弦。證屬肝經(jīng)氣滯，血瘀胞宮。治以理氣活血。方選血府逐瘀加減。桃仁10g，紅花6g，生地10g，當(dāng)歸10g，赤芍15g，川芎6g，枳殼6g，柴胡6g，桔梗6g，川牛膝10g，香附10g，甘草5g。服5劑后，小腹脹痛明顯緩解，后又以原方加益母草15g，繼服5劑。隨訪多年宿恙未再發(fā)作。

按：以桃仁、紅花為君，赤芍、川芎為臣，活血化瘀，行氣止痛。桔梗開宣肺氣、載藥上行而入胸中，枳殼行氣寬胸，柴胡、香附疏肝理氣，川牛膝祛瘀通脈、引血下行，柴胡、桔梗上行主升，枳殼合川牛膝下行主降，生地涼血清熱以除瘀熱，當(dāng)歸養(yǎng)血，甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，活血與行氣配伍，既行血分瘀滯，又解氣分郁結(jié)，祛瘀與養(yǎng)血同施，活血而無耗血之慮，行氣又無傷陰之弊，升降并用，調(diào)暢氣機(jī)與血行。立法全面，用藥周到，故宿恙盡除。