張 廣,吳國慶
(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)2018級碩士研究生,江西 南昌 330004;2.江西省中醫(yī)院腎病科,江西 南昌 330006)
腎病綜合征(Nephrotic Syndrome,NS)是因多種腎臟病理損害引起的一組臨床表現(xiàn),表現(xiàn)為低蛋白血癥(≤30g/L)、大量蛋白尿(≥3.5g/d)、高脂血癥及高度水腫[1]。原發(fā)性腎病綜征(Primary Nephrotic Syndrome,PNS)是NS中的一種,其中低蛋白血癥和大量蛋白尿是診斷的必要條件,無論是微小病變型腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化、膜性腎病還是系膜增生性腎小球腎炎、系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎,臨床上都可采用腎穿刺明確其病理類型,從而排除繼發(fā)性腎病綜征,如糖尿病腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎、過敏性紫癜性腎炎、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎、腎淀粉樣變性、腫瘤性腎病等[2]。西醫(yī)治療主要采用糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒類、免疫抑制劑、利尿劑、人血白蛋白及臥床休息、低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食等治療。而新制鯉魚湯不僅用于提升血漿白蛋白、改善水腫,還可提高患者免疫力,并且廉價安全無明顯毒副作用。
鯉魚湯用治水腫最早出現(xiàn)在唐代孫思邈所著《備急千金方》謂:“治久水腹肚如大鼓者方,鯉魚長一尺五寸,以尿漬令沒一宿,平旦以木從口中貫至尾,微火至令微熟,去皮,宿勿食,空腹頓服之,不能者分再服,勿與鹽?!保?]后在《醫(yī)方類聚》、《外臺秘要》、《太平圣惠方》、《醫(yī)心方》、《圣濟(jì)總錄》中也有論述,方雖略有不同,不過都主要用于胸水、腹水及全身皮下水腫。而新制鯉魚湯則是集各家所長,根據(jù)臨床經(jīng)驗所制定用于治療原發(fā)性腎病綜合征低蛋白血癥、水腫有顯著療效。
楚某,男,65歲。因反復(fù)雙下肢水腫6年余,再發(fā)伴神疲乏力半月余,至江西省中醫(yī)院住院治療,入院癥見雙下肢水腫,按之凹陷,腰酸、神疲乏力,偶有頭暈、無頭痛,口干,無咳嗽、咳痰、無胸悶,食納可,夜寐安,大便平,小便尿量少,24h尿量約800mL,尿中可見泡沫,舌質(zhì)淡紅,苔黃膩,脈弦細(xì)。查體示血壓156/94mmHg,雙側(cè)輸尿管行程無壓痛,雙側(cè)肋脊點(diǎn)無壓痛,雙側(cè)腎區(qū)無叩擊痛,移動性濁音陰性,雙下肢水腫。輔助檢查示白蛋白19.8g/L,總膽固醇8.8mmol/L。尿蛋白定量10.6g/d。尿常規(guī)示尿蛋白(+++),隱血(+)。胸部攝片示肺紋理粗亂。上腹部彩超、泌尿系彩超示肝囊腫、右腎囊腫,前列腺增生并局部鈣化,膽、脾、胰、左腎、雙輸尿管、膀胱未見明顯異常。心臟彩超示左室射血分?jǐn)?shù)61%,左房稍大,二尖瓣微量反流,左室舒張功能減低,主動脈彈性減低。未行腎穿刺,未使用激素、細(xì)胞毒類及免疫抑制劑等治療。入院后臥床休息,防感染,低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食,監(jiān)測血壓,予以補(bǔ)充血漿蛋白(人血白蛋白)、抗凝(低分子肝素鈣)、降尿蛋白(纈沙坦)、控制血壓(硝苯地平控釋片、酒石酸美托洛爾片)、調(diào)脂(阿托伐他汀鈣片)、利尿(托拉塞米)等對癥基礎(chǔ)治療。中醫(yī)予以清熱解毒、利水消腫(黃葵膠囊)、補(bǔ)肺腎、益精氣(百令膠囊)及健脾利水。方以新制鯉魚湯加減。藥用黃芪60g,赤小豆120g,貓須草60g,玉米須60g,鯉魚肉250g。15劑,諸藥包入紗布中與魚肉一起放入鍋中,放少許蔥、姜、鹽,大火煮開,改小火熬煮至魚肉爛,多吃肉,少喝湯,每2日1劑,每晚服用。治療前3天,予以人血白蛋白提升血漿白蛋白,后復(fù)查白蛋白24.8g/L,水腫癥狀暫無明顯改善,停用白蛋白,繼續(xù)予以西醫(yī)基礎(chǔ)治療及中藥治療。1周后雙下肢皮膚開始起皺褶,水腫癥狀改善,查白蛋白30.2g/L。24小時尿量1400mL,尿蛋白4.3g/d。停托拉塞米,余繼續(xù)西醫(yī)治療。2周后,患者精神明顯好轉(zhuǎn),偶有乏力,雙下肢輕度水腫,按之輕微凹陷,查白蛋白29.8g/L。24h尿量1500mL,尿蛋白5.6g/d。尿常規(guī)示尿蛋白(++),隱血弱陽性。出院囑繼續(xù)服新制鯉魚湯1個月,雙下肢無明顯浮腫,門診復(fù)查示白蛋白32.6g/L。
目前治療原發(fā)性腎病綜合征首選仍為糖皮質(zhì)激素,糖皮質(zhì)激素有強(qiáng)效的抗炎作用,可使炎癥因子迅速滲出,從而改善腎臟炎癥,也可穩(wěn)定控制溶酶體膜,防止纖維蛋白沉著,達(dá)到控制蛋白尿的作用。但是糖皮質(zhì)激素副作用大,例如加重水腫、股骨頭壞死、骨質(zhì)疏松、滿月臉、水牛背、肌肉萎縮、胃出血、免疫力低下等[4]。新制鯉魚湯可以穩(wěn)定提高血漿白蛋白水平,改善水腫癥狀,優(yōu)點(diǎn)主要有以下幾點(diǎn):第一,價格較人血白蛋白便宜;第二,無明顯毒副作用;第三,其服用過程較西藥更易接受,患者依從性較高。
研究發(fā)現(xiàn),治療PNS低蛋白血癥中使用不同的鯉魚湯都可取得一定的療效。鯉魚湯中君藥為鯉魚,并可針對不同的證型加減藥味形成新型鯉魚湯,進(jìn)一步提高治療PNS低蛋白血癥的臨床效果。