慕春艷,晉獻(xiàn)春
(1.重慶市沙坪壩區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,重慶 400030;2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院,重慶 400030)
晉獻(xiàn)春為陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院(新橋醫(yī)院)主任醫(yī)師,擅治肺病、心肌病、腎病?,F(xiàn)將其治療咳嗽經(jīng)驗(yàn)簡述于下。
肺居胸腔,在諸臟腑中其位最高,如《靈樞·九針論》說:“肺者,五臟六腑之蓋也。”故稱“華蓋”。傷于風(fēng)者,上先受之,也佐證了肺臟容易受外邪侵犯而發(fā)病。肺葉嬌嫩,喜潤惡燥,不耐寒熱,不容他物[1],易被邪侵,故又稱“嬌藏”。肺與大腸相為表里,肺病及腸,腸病及肺,故有“五臟六腑皆令人咳,非獨(dú)肺也”之說。肺主氣司呼吸,肺主宣發(fā)和肅降;肺性清肅,不容纖芥,故又稱之為“清虛之臟”。肺病多表現(xiàn)為宣發(fā)肅降功能的失調(diào),《素問·陰陽應(yīng)象大論》說:“天氣通于肺”?!夺t(yī)貫·內(nèi)經(jīng)十二官·形景圖說》指出肺“乃清濁之交運(yùn),人身之橐龠”[2]。說明肺是體內(nèi)與外氣體交換的場(chǎng)所。肺主通調(diào)水道,肺合皮毛,肺開竅于鼻。宣降是肺臟疾病的樞機(jī)。因此,治療肺病多以宣降湯為基礎(chǔ)方。
治療咳嗽疾病初起有表必疏表,佐肅降藥枇杷葉、旋覆花、枳殼、厚樸、蘇子等。宜宣降同用,咳喘初期以疏為主,降則次之。降氣必化痰,化寒痰常用麻黃、半夏、干姜、厚樸、桔梗、白芥子等?;療崽党S秘惸浮⒅?、天花粉、膽南星、竹茹、竹瀝、黛蛤散、海浮石、瓜蔞仁等。一升一降,使肺之宣發(fā)肅降功能得以恢復(fù)。清肺熱以甘寒微辛為好,常用銀花、連翹、生石膏、魚腥草、敗醬草、蒲公英、紫花地丁、野菊花、鴨跖草等??嗪非宸螣嵊弥松?,其理論依據(jù)為“肺不耐寒熱”,如黃芩、知母、梔子等清熱藥劑量3~5g為宜,以免苦寒傷陰。治療與主癥相關(guān)最密切的兼癥,如喘病肺部哮鳴音多宜加用解痙定喘藥,如麻黃、葶藶子、白果、地龍,止咳藥如前胡、白前、紫菀、款冬花、百部。治肺熱咳嗽清化熱痰,不排斥宣肺化痰中加微溫之藥如麻黃、細(xì)辛1~3g以反佐。治療肺病時(shí)注重保護(hù)肺陰,肺為嬌臟,最易傷陰。常用沙參、麥冬、五味子顧護(hù)肺陰。肺臟之外感風(fēng)寒咳嗽、風(fēng)熱咳嗽、肺熱咳嗽、喘逆咳痰,不疏散表邪,不宣散肺郁皆不能取得好的療效。疏表藥常用如荊芥、薄荷、桑葉、蟬蛻、麻黃、蘇葉、細(xì)辛,宣肺藥常用前胡、杏仁、桔梗、炒牛蒡子、生石膏、瓜蔞皮之類。
例1:鄒某,女,45歲,2018年9月初診??人?、咽癢反復(fù)發(fā)作2周,加重3天。癥見咳嗽、咽喉干癢、咳嗽夜甚時(shí)連及兩脅,口渴好飲,納可,小便黃赤、大便干結(jié),舌苔薄白,脈弦數(shù)。曾在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院攝X胸片提示雙肺紋理增粗、紊亂,考慮急性支氣管炎,予以靜脈用抗生素治療未見效。辨證為咳嗽(涼燥傷肺),用宣降湯為基礎(chǔ)方。藥用荊芥10g,防風(fēng)12g,前胡12g,桔梗12g,杏仁5g,枳殼10g,厚樸10g,麥冬15g,紫蘇10g,旋覆花10g(另包),地龍5g,甘草6g。日1劑,水煎300mL,均分3次溫服。服用3劑后咳嗽明顯緩解,夜間咳嗽次數(shù)明顯減少,咽喉干癢消除,續(xù)服3劑后癥狀消失,隨訪2個(gè)月未復(fù)發(fā)。
按:患者在發(fā)生急性上呼吸道感染后常遺留有咳嗽癥狀。其原因主要是呼吸道在被細(xì)菌、病毒等病原體感染后使其氣道上皮黏膜發(fā)生損傷,黏膜下的感覺神經(jīng)末梢暴露,從而促使氣道上皮黏膜釋放大量的炎性介質(zhì),進(jìn)而引起咳嗽。目前,西醫(yī)多采用止咳化痰藥和支氣管擴(kuò)張劑等治療外感頑固性咳嗽[3]。雖經(jīng)抗生素治療但未見效果,為外感風(fēng)邪未解,邪留于肺,肺失宣降,肺氣上逆而見咳嗽咽癢不止,故治以宣降肺氣為主,疏風(fēng)解表,宣肺止咳。全方用藥輕靈量小且收得良好效果,其原理是肺為嬌臟,主一身之氣,氣應(yīng)有升有降,若有升無降或有降無升均會(huì)影響肺氣之條達(dá)而出現(xiàn)咳嗽、喘息等,用藥輕舉即得,不宜重劑,以防藥過量伐傷肺氣陰,延長病程。
例2:吳某,男,35歲,2018年1月診。感冒后刺激性干咳反復(fù)發(fā)作2個(gè)月。癥見咳嗽無痰、咽癢如羽掃喉,夜難眠,納呆,二便自調(diào),舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)。曾自購西藥抗生素治療,口含潤喉片等均未見效,后到當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診診斷為感冒后咳嗽。辨證為咳嗽(肺陰虛),用宣降湯合玄麥甘桔湯為基礎(chǔ)方加減。藥用荊芥10g,防風(fēng)12g,前胡12g,桔梗12g,石斛12g,玄參15g,玉竹15g,枳殼10g,厚樸10g,麥冬15g,蟬蛻10g,雞內(nèi)金20g,白術(shù)15g,甘草8g。日1劑,水煎300mL,均分3次溫服。服用5劑后刺激性咳嗽癥狀得減,咽癢基本消除,續(xù)服5劑后癥狀完全消失,隨訪3個(gè)月未復(fù)發(fā)。
按:感冒后咳嗽的病理基礎(chǔ)是氣道炎癥,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采用抗組織胺藥物或糖皮質(zhì)激素治療,但有不良反應(yīng)[4]。中醫(yī)認(rèn)為,外邪襲肺、肺衛(wèi)余邪未解而影響肺的宣發(fā)肅降功能,久則肺氣日虛,傷及肺陰,致使肺氣陰兩虛,纏綿難愈。咽喉為肺之門戶,咳嗽日久,漸傷肺陰,故治療時(shí)應(yīng)顧護(hù)肺陰,防止清熱解毒力猛之藥再次劫傷肺陰。在宣降湯基礎(chǔ)上聯(lián)合用玄麥甘桔湯,加石斛、玉竹滋陰潤肺、生津潤肺。蟬蛻具有息風(fēng)止痙作用,咽喉發(fā)癢實(shí)為風(fēng)之變動(dòng)[5],喉管攣急,氣道黏膜纖毛擺動(dòng),反應(yīng)性增強(qiáng)所致,蟬衣具有很好的抗過敏作用,可對(duì)抗氣道黏膜纖毛過度活動(dòng)頻率,進(jìn)而達(dá)到控制咽喉發(fā)癢刺激性干咳的目的[6]。