經(jīng)方組方特色與臨證應(yīng)用思路*

張 悅，張 毅，李 娟，李金田△，趙琨鵬，張朝寧，古常軍，馬天星

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué) (蘭州 730000)；2.敦煌醫(yī)學(xué)與轉(zhuǎn)化省部共建教育重點實驗室(蘭州 730000)

經(jīng)方在《漢書藝文志·方技略》有目錄學(xué)記載，但未見具體方藥，現(xiàn)在只能看到張仲景《傷寒論》、《金匱要略》所載之經(jīng)方，根據(jù)李金田等[1]對敦煌醫(yī)學(xué)的研究，發(fā)現(xiàn)了一些被仲景遺佚的“經(jīng)方”，可彌補經(jīng)方之缺佚?！督?jīng)方觀止》[2]將仲景方整理為261首，按功效作用歸為19類。汪昂《醫(yī)方集解·序》：“方之祖始于仲景，后人觸類擴而充之，不可計殫，然皆不能越仲景之范圍”；朱丹溪說：“仲景諸方，實萬世醫(yī)門之規(guī)律準(zhǔn)繩也，后之欲為方圓平直者，必于是而取焉?！北疚挠椭倬敖?jīng)方組方特色與臨證應(yīng)用思路方法作以探討。

1 經(jīng)方與制劑

仲景261首經(jīng)方，其劑型多達(dá)十余種，內(nèi)服藥有：湯、丸、散、酒、煎膏劑；外用藥有：熏、洗、坐藥、摩散、膏摩、粉之、點藥烙劑等。經(jīng)方劑型是針對不同病情設(shè)制，各有治病特長與優(yōu)勢，這些劑型也為后世方藥制劑奠定了基礎(chǔ)。臨床應(yīng)用經(jīng)方必須依據(jù)病證特點、病程長短、病情輕重和藥物自身特性的不同選擇不同的劑型，以達(dá)到最佳的治療目的[3]。經(jīng)方劑型雖固定，但同一種制劑又有大小與峻緩之不同?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗罚骸皻庥卸嗌?，病有盛衰，治有緩急，方有大小。”經(jīng)方煎煮與服法也有嚴(yán)格要求與區(qū)別。

1.1 大方與小方 經(jīng)方藥味組成，多數(shù)方為7味藥左右，最大的湯劑麻黃升麻湯有14味藥，溫經(jīng)湯12味藥，最小的方僅1味藥，如苦參湯、雄黃熏方。后世將藥味組成多者稱大方，藥味少者稱小方。但經(jīng)方并非藥味多者治大病，藥味少者治小病，一般是藥味多者治較復(fù)雜疾病，如麻黃升麻湯治傷寒誤治后的寒熱虛實夾雜證，溫經(jīng)湯治婦人半產(chǎn)后沖任虛寒兼夾瘀血虛熱；藥味少者治較單純疾病，如麻黃湯治傷寒表實證，大烏頭煎治寒疝陰寒痼結(jié)證。又如丸劑最大的方鱉甲煎丸有23味藥，治瘧母痰瘀互結(jié)，屬久病頑疾；丸劑最小的方皂莢丸藥僅1味，主治痰濁壅肺的急重癥。

1.2 緩劑與峻劑 經(jīng)方治同一疾病，處方則有輕緩劑與峻猛劑之別，皆能達(dá)到治病目的。病有輕重緩急，陰陽虛實，故制方亦有所不同。如胸痹病用瓜萎薤白白酒湯、瓜萎薤白半夏湯通陽散結(jié)，豁痰寬胸，治胸痹急重證；用茯苓杏仁甘草湯、橘枳姜湯化飲行滯，治胸痹輕緩證。假若胸痹重證用輕劑，輕證用重藥，其療效并不理想。虛勞病用小建中湯調(diào)理脾胃陰陽，建立中氣，是輕緩調(diào)和劑；用大黃蟲丸攻逐瘀血，祛瘀生新，是峻猛逐邪劑。假若虛勞無瘀者用大黃蟲丸必?fù)p其正，若虛勞夾瘀者用小建中湯反礙其瘀。治痰飲病的苓桂術(shù)甘湯為甘溫和緩劑，藥物平淡無奇，不用剛燥，不用柔補，健脾溫陽化飲以治痰飲之本；十棗湯集猛藥于一方，攻逐水飲以治標(biāo)，其效迅捷，以治水飲積聚急重證。

1.3 煎煮與服法

1.3.1 煎煮法：經(jīng)方藥物采用不同煎煮方法，便能達(dá)到不同治療效果。經(jīng)方煎煮法有：水煎、酒煎、蜜煎、烊化、兌沖、去沫、先煎、后煎、久煎、微煎、麻沸湯、去滓再煎、米熟湯成、發(fā)消藥成等。如方中凡用麻黃者，必須先煮去上沫，以避免其副作用；大承氣湯煎煮時后入大黃，取其通腑瀉下，若同煎則瀉下作用減弱；半夏瀉心湯經(jīng)過久煮或去滓再煎，能使藥物有效成分盡入湯中，或促使多種藥物性味融合醇厚；大黃黃連瀉心湯采用麻沸湯浸漬須臾，絞汁即飲，取輕清寒涼之氣上行，以利于清瀉心下無形之邪熱，成無己《注解傷寒論》：“但以麻沸湯漬服者，取其氣薄而泄虛熱?！?劉渡舟[4]曾治一婦人無形邪熱痞于心下，方用大黃3 g、黃連10 g，沸水浸泡片刻，去滓而飲，服3次后，則心下痞滿諸癥爽然而愈。陳廷焯等認(rèn)解表藥浸泡后用武火煎至水開5 min即可；一般以花草為主者浸泡30 min即可人藥；根、子、果實、貝殼礦物類為主者，可浸泡60 min煎之，礦物類質(zhì)者應(yīng)先煎或久煎；人參等貴重藥物要另煎兌服，皆能提高藥效[5]。

1.3.2 服藥法：經(jīng)方據(jù)病情與方藥性能，采用不同進服法，可提高藥物療效及防止副作用。經(jīng)方內(nèi)服劑，一日服藥次數(shù)有頓服、再服、日三服、晝?nèi)挂环?、分五服、分六服、得下止服等。一日?～3次是常用法，如黃土湯、炙甘草湯等；頓服則藥力集中，取效快捷，如半夏干姜散；一日服藥4～6次，可保留藥物作用的持續(xù)性，如麥門冬湯、豬膚湯等；得下止服，是用攻逐峻藥，顯效即停藥，如大承氣湯、大陷胸湯等。具體服藥方法有溫服、冷服、酒服、食前服、平旦服、臨發(fā)服、少量試服、含咽等。有些方藥服后要作適當(dāng)護理，如桂枝湯服后，啜熱稀粥助藥力；大青龍湯服后汗出多者，用溫粉粉之，防止汗出過多；十棗湯服后進食糜粥以養(yǎng)胃，防止攻藥傷及胃氣。

2 經(jīng)方與用藥

《素問·至真要大論》：“主病之謂君，佐君之謂臣，應(yīng)臣之謂使?！苯?jīng)方君臣佐使配伍規(guī)范嚴(yán)格，用藥合理得當(dāng)，示人以規(guī)矩，但又不拘泥成規(guī)，隨證加減變化極為靈活，發(fā)人深思。

2.1 經(jīng)方配伍 君臣佐使是經(jīng)方配伍組方的核心理論及方法，也是臨證處方用藥的指導(dǎo)思想。多數(shù)經(jīng)方運用了君臣佐使配伍理論，如桂枝湯、白虎湯等。但對有些錯綜復(fù)雜疾病及其證候變化，仲景又創(chuàng)制了多頭并進、多面兼顧的方藥，已突破了君臣佐使配伍方法。如麥門冬湯治肺胃陰虛，火逆咳喘證，重用麥門冬七升為君清養(yǎng)肺胃，輕用半夏一升降氣化痰，反映君藥與佐使藥的量效關(guān)系，而臣以人參、甘草、大棗、粳米養(yǎng)胃益氣，使胃氣旺而津氣生，津生則虛火自滅。此火逆益氣的用藥方法，已超出臣藥的輔助作用。半夏瀉心湯治寒熱虛實錯雜之心下痞，方中半夏味辛性溫消痞散結(jié)為君，干姜辛溫助陽化濕為臣；黃連、黃芩苦寒清化濕熱；人參、炙甘草、大棗甘溫健脾益氣。此方將不同性能藥物融于一方，顧此及彼，各組藥物皆能獨當(dāng)一面，難分伯仲，發(fā)揮著不同治療作用，最終則殊途同歸，共消痞滿，這后兩組藥已超越了君臣佐使之理論。麻黃升麻湯集發(fā)散、清瀉、溫補、滋陰于一方，用治寒熱錯綜之疾，方中麻黃與升麻皆為君藥，前者辛溫發(fā)汗，后者辛寒清熱，其作用大相徑庭，而干姜、茯苓、麥冬、石膏等12味藥功效也不盡相同，全方尚難確定君臣佐使關(guān)系。烏梅丸治蛔厥病腸寒胃熱證，重用味酸之烏梅為君藥，并加以醋漬，取其酸以安蛔止痛；由于腸寒胃熱，蛔性惡寒喜熱，因寒而上竄，故用黃連、黃柏清胃熱，用蜀椒、干姜、細(xì)辛、附子、桂枝溫腸寒，這兩組藥用量大、藥味多，調(diào)理胃腸寒熱，對烏梅并無直接增效作用，也非臣藥之職，但合用于一方，卻無疑增強了全方安蛔止痛效果。于智敏等根據(jù)[6]《祖齊小敘》：“方者，仿也；醫(yī)者，意也。”認(rèn)為“方者仿也”的含義，在于強調(diào)臨床處方遣藥必有所本所依，可先行模仿借鑒，以求形似。如何做到形似？或師古人之意，或遵經(jīng)典名方，或體察物性以意為之，或深究窮理自出己意。

經(jīng)方配伍還要結(jié)合具體病變臟腑性能用藥或調(diào)整藥量。如肝體陰用陽，酸味藥可補肝體，辛味藥可補肝用，酸棗仁湯治心肝陰血虧虛失眠，即取酸棗仁之酸斂以養(yǎng)肝陰為君藥，佐用少量川芎，取其味辛善走以疏肝用。假若一味用酸斂茲陰藥，則肝之功用受阻，失其調(diào)達(dá)之性；若一味用辛散疏通藥，必耗劫肝之陰血。又如腎內(nèi)寄真陰真陽，為水火之臟，治腎陽虛必須養(yǎng)護腎陰，治腎陰虛必須照顧腎陽。如腎氣丸主治證是腎陽虛，立方意在溫補腎陽，方中以附子、桂枝溫補腎陽為君藥，其用量合計二兩；干地黃、山茱萸、山藥滋補腎陰，俱為臣藥，其用量合計十六兩。其配伍為何突出滋補腎陰藥及其量，即根據(jù)腎臟性能，采用陰中求陽，陽中求陰，以及“少火生氣”之理的治療方法[7]。以上例舉的這些經(jīng)方配伍變化，已難以用君臣佐使理論加以簡單詮釋。經(jīng)方這種跨越式的配伍變化方法，是指導(dǎo)臨證治復(fù)雜疾病及疑難雜病的重要思想。

2.2 經(jīng)方加減 經(jīng)方拓寬應(yīng)用在加減化裁。經(jīng)方藥物組成比較固定，但可以隨證加減，靈活用藥[8]。經(jīng)方加減包含在原方藥基礎(chǔ)上加量與減量，加藥或減藥，或多方組合。凡經(jīng)加減變化的經(jīng)方，其所治病證均有所變化，反映了藥變證變，隨證組方配伍的方法。凡在原方基礎(chǔ)上調(diào)整個別藥味者，即其基本病證尚未大變，僅個癥稍有變化，如桂枝去芍藥湯、桂枝加黃芪湯等。但有些經(jīng)方，藥物稍作變化，則適應(yīng)病證完全不同，如將桂枝湯方中芍藥由三兩加至六兩，再加入一味飴糖，則由解肌發(fā)汗調(diào)營衛(wèi)方，變?yōu)榻ㄖ醒a虛調(diào)陰陽方，治療虛損疾病。麻黃杏仁甘草石膏湯是麻黃湯去桂枝，并略增麻黃、甘草量，減少杏仁量，再另加大劑量石膏組成，柯韻伯《傷寒來蘇集》：“一加一減，溫解之方，轉(zhuǎn)為涼散之劑矣?！狈猜辄S與石膏配伍的經(jīng)方，其藥量孰多孰少決定著該方的寒溫性能與適應(yīng)證。有些經(jīng)方基本藥物不變，其配伍稍加變動，則功效變化幅度較大。如麻黃細(xì)辛附子湯與大黃附子湯，共有附子與細(xì)辛溫里陽，前方治少陰虛寒兼太陽傷寒，加麻黃便能溫經(jīng)發(fā)汗，引邪從表從外發(fā)散；后方治寒實內(nèi)結(jié)腸胃，加大黃便能溫通攻下，引邪從里從下排泄。實際這兩首方在藥物用藥量上亦有微妙變化，《古方作法舉隅》：“麻黃細(xì)辛附子湯中附子只用一枚，此方(大黃附子湯)附子用三枚，所以然者，麻附細(xì)辛是三味溫藥，只相助而不相制，故附子一枚足也。此方大黃苦寒且系三兩，若只用附子一枚，豈不為大黃牽制，阻礙其已寒興陽之功?！狈从沉私?jīng)方治病，藥量多少對療效也有直接影響。

3 經(jīng)方與治法

經(jīng)方與治法處于統(tǒng)一體，即方從法立，法從方出，法方一體。經(jīng)方不是單純的藥物配伍關(guān)系，其方藥中還包含著治法。

3.1 一法制多方 汗、吐、下、和、溫、清、消、補的八法論治，《內(nèi)經(jīng)》已有完備論述，仲景結(jié)合臨床，分別給八法創(chuàng)制了代表性方藥，如發(fā)汗用桂枝湯，攻下用大承氣湯，補益用腎氣丸等。另外，仲景用一種治法創(chuàng)立了多種治病方藥，如發(fā)汗法，除桂枝湯系列方外，又有麻黃湯系列方；攻下法除寒下方承氣湯系列方外，又有溫下方大黃附子湯，潤下方麻仁丸，逐水方十棗湯，逐瘀方抵當(dāng)湯等；在“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”的治療大法指導(dǎo)下，仲景創(chuàng)制的溫化痰飲方就有10余首之多。一法制多方能使臨床辨證施治用方更加精準(zhǔn)細(xì)化。

3.2 一方含多法 經(jīng)方立法及方藥配伍常將多種治法柔于一方，以治錯綜復(fù)雜之疾。一方含多法，實際是指一方含有多項功能藥物。如小青龍湯既有發(fā)汗藥，又有溫里藥，即汗溫并用法；大黃蟲丸既有攻逐瘀血藥，又有補氣血藥，即補消兼施法；木防己去石膏加茯苓芒硝湯則將通陽、利水、補虛、瀉實之藥合用于一方等。薯蕷丸立法組方用藥思路更為寬廣，治虛勞兼有外邪，從脾論治重用薯蕷為主藥，并輔以人參、白術(shù)、茯苓、甘草補脾益氣；用干地黃、芍藥、當(dāng)歸、川芎、麥門冬、阿膠滋養(yǎng)陰血；用柴胡、桂枝、防風(fēng)、白蘞祛風(fēng)散邪；佐以干姜、神曲、豆卷溫行消導(dǎo)之品，以防補而呆滯；使以杏仁、桔梗宣暢氣機，通里達(dá)外。此方是扶正祛邪的祖方，包含補養(yǎng)、散邪、消導(dǎo)、宣行之法。薯蕷丸即涵蓋了后世的四君子湯、四物湯、八珍湯在內(nèi)，并融入了桂枝湯、小柴湯等祛外邪的方藥。由此可知，八法并非孤立之法，八法聯(lián)用，則百法俱出，用其指導(dǎo)立法組方，便能創(chuàng)制出更多的治病方藥，以應(yīng)對復(fù)雜多變之疾病。梅國強即提出[9]：以方證寓法切中病機，復(fù)用經(jīng)方的多維方證論治思辨體系。復(fù)用經(jīng)方，便是新法；但師其法，揆理其方。從而建立了一套較完善的 經(jīng)方臨證多維思辨的運用途徑。

4 經(jīng)方與病證

經(jīng)方最大特點是方證對應(yīng)，方證統(tǒng)一，一方治多病，一病用多方。病與病相對獨立，但不同疾病可見相同證候，所以用一方便能治多病[10]，如桂枝湯既能治外感病，又能治內(nèi)傷病、妊娠病、產(chǎn)后病，因其營衛(wèi)不和的證候相同；小柴胡湯是《傷寒論》少陽病主方，《金匱》又用于治黃疸、熱入血室、產(chǎn)后郁冒，因此類病均有邪入少陽與樞機不利的病理機制；腎氣丸治腳氣沖心、虛勞腰痛、痰飲、消渴、女子轉(zhuǎn)胞五種不同疾病，其原因即腎陽虧虛的證候相同。方靜等[11]根據(jù)“異病同治”精神，結(jié)合薏苡附子敗醬散方藥特色，用其治療消化科、婦科、男科、皮膚科、癌癥等疾病，療效獨特而確切。一方治多病，即病異而證同，以此推之，用任何方，無論何病，只要證候相同，即可“隨證治之”。一方多用可擴大經(jīng)方應(yīng)用范圍，治療更多的疾病。一病用多方，即據(jù)疾病證候的不同，采用不同的治療方藥，如《金匱·嘔吐噦下利病》篇治療嘔吐方藥多達(dá)13方，充分反映了病同而證候不同。一方治多病，一病用多方，亦即異病同治，同病異治，其取效之關(guān)鍵決定于證候的相同與不同。

5 經(jīng)方與臨床

從臨床醫(yī)家用經(jīng)方案例看，大體可歸納三種用法。一是用經(jīng)方原方藥或稍作調(diào)整，辨證用方，如曹穎甫[12]治一少女，年約十八九，經(jīng)事三月未行。面色萎黃，少腹微脹，證似干血勞初起。初診用大黃蟲丸，病未愈。越三月復(fù)診，病情加重，辨為瘀積內(nèi)結(jié)，改用抵當(dāng)湯攻其瘀，服后下黑瘀甚多，脹減痛平，病愈。魏生診治一婦女[4]，噫氣頻作，處以旋覆代赭湯原方，方中用生姜3片、代赭石30 g，服3劑，效果不顯。請劉渡舟會診后，僅將生姜量增至15 g，代赭石則減至6 g，服3劑，而病大減。劉渡舟說：仲景此方的劑量原來如此，飲與氣搏于心下，非重用生姜不能開散，代赭石能鎮(zhèn)肝逆，使氣下降，但用至30 g則直驅(qū)下焦，反掣生姜、半夏之肘，而于中焦之痞則無功，故減其劑量則獲效。二是以經(jīng)方為基本方，隨機加減化裁，或經(jīng)方合用，或用經(jīng)方加時方，如郭子光[13]治一先天性心臟病，辨證為陽衰陰盛，寒凝血脈，氣虛欲脫，病險。治以溫陽益氣為主，兼利水活血。方用真武湯、生脈散加味：制附片10 g，茯苓、白術(shù)、生姜、麥冬、丹參各20 g，紅參6 g，桂枝、白芍各15 g，五味子12 g，黃芪20～60 g。此案即經(jīng)方加時方，并隨證加減，取得滿意療效。三是“但師其法，而不泥其方”，依從經(jīng)方所包含的治法而自立新方。臨證時可根據(jù)仲景辨證思維思想[14]，隨機擇方，或據(jù)仲景對疾病所提示的治法，或某類方，靈活選方，如“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”；黃疸病“于寒濕中求之”；太陰病“當(dāng)溫之，宜服四逆輩”等等。臨證用什么方，便可發(fā)揮醫(yī)生的創(chuàng)造思維。經(jīng)方并非不可加減，仲景結(jié)合臨床病情變化，創(chuàng)制了許多加減變化方，今人完全可效仿，繼承創(chuàng)新。東漢末年《神農(nóng)本草經(jīng)》僅載有365味藥，而明清后發(fā)現(xiàn)了大量中草藥，時方也快速增長，其中不乏療效較好的藥材與方藥。如李時珍《本草綱目》[15]載藥1892種，附方11000多個，其中不乏療效較好的藥材與方藥。因此，臨證用經(jīng)方也可加用同類藥以增效，或用同類藥替代經(jīng)方中短缺藥，以及結(jié)合有些時方的組方特色與優(yōu)勢，以補充經(jīng)方之不足?！督?jīng)方觀止》[2]：“古人云：用藥如用兵，用兵作戰(zhàn)，首在知兵之組合變化，其次才能運籌帷幄，謀局布陣，臨陣作戰(zhàn)；用方治病，首在知方藥之性能與配伍變化，其次才能臨證活用。胸中自有百萬兵、百萬方，若不知其性能變化，不知擇長而用，不知隨機應(yīng)變，猶如無兵、無方，用之反為害?！?/p>