中藥處方中反藥配伍宜忌

王紅英

（江西省南城縣中醫(yī)院藥劑科，江西 南城 344700）

中醫(yī)藥在我國具有悠久發(fā)展歷史，隨著我國醫(yī)療事業(yè)以及藥物技術(shù)的不斷發(fā)展，中藥處方已經(jīng)成為當代研究的重要學(xué)科。當前文獻資料、實驗研究、臨床觀察對于中藥處方中反藥配伍方法均未獲得一致結(jié)論，而只有從深層次解釋當前中藥反藥配伍禁忌才能完善中藥處方治療方案，也符合現(xiàn)代化醫(yī)學(xué)規(guī)范標準以及表征方式。同時從臨床安全用藥治療方面考慮，了解并熟練掌握中藥配伍禁忌對于改善患者病情、促進康復(fù)進程具有重要意義。本文主要對中藥配伍禁忌是指結(jié)合患者病情以及中藥特性進行探討，現(xiàn)將研究結(jié)果匯報如下：

1 中藥配伍現(xiàn)狀

對我院 2015年6月—2017年 6月共52份配伍處方進行研究，見表1。

表1 反藥配伍疾病處方分布

結(jié)果顯示，我院臨床醫(yī)生在中藥配伍使用中，使用烏頭組反藥配伍最多。處方反藥配伍應(yīng)用最多前三分別為：附子-半夏 （50.00%）、附子-天花粉 （瓜蔞）（30.77%）、附子-浙貝母（21.15%），處方應(yīng)用中常見疾病前三位分別為胸痹心痛病（50.00%）、便秘?。?9.23%）、胃脘痛?。?5.38%），臨床心病科常采用附子-半夏、附子-天花粉（瓜蔞）治療胸痹心痛病，采用附子-半夏治療便秘，采用附子-半夏或者附子-半夏-瓜蔞（天花粉）治療胃脘痛病，臨床效果相近。

2 反藥配伍的歷史溯源

我國很早就已經(jīng)對中藥配伍進行研究，《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載有“勿用相惡、相反者”，意思就是在治療疾病時，合用一些藥劑產(chǎn)生或者增強毒副作用，對患者造成損傷，進而降低破壞藥效，這也就是臨床常說的配伍禁忌。五代《蜀本草》最早提出“十八反”配伍原則，之后逐漸發(fā)展，在金·張子和的《儒門事親》中形成歌訣。十八反配伍禁忌——包括（1）半蔞貝蘞芨攻烏：烏頭類藥物包括川烏、草烏、附子，均不宜與半夏、瓜蔞、貝母、白蔞、白及配伍使用，因為烏頭中所含烏頭堿具有一定毒性，當與半夏配伍時，毒性加強，同時半夏本身也具有毒性，使中樞神經(jīng)、末梢神經(jīng)產(chǎn)生麻痹作用。除此之外，烏頭與貝母、白及、白蘞配伍使用時，也會出現(xiàn)不同程度毒副作用，促進烏頭堿活性，增強藥物毒性；（2）藻戟遂芫俱戰(zhàn)草：甘草與海藻、大戟、甘遂、芫花配伍使用藥性相反。甘草中甘草次酸成分能夠有效促進鉀離子、鈉離子的排除降低血鈣，具有重要的抗利尿作用，而海藻、大戟、芫花、甘遂均能夠發(fā)揮利水消腫作用。單純從水鹽代謝角度來看，兩者藥效相反，不能共同使用。“畏”字在不同文獻記載中具有不同含義，經(jīng)過《神農(nóng)本草經(jīng)》提煉，逐漸發(fā)展成為“十九畏”，在《醫(yī)經(jīng)小學(xué)》中首次形成歌訣。其中有“夫服相反畏惡之藥，雖不即斃，然久遠潛害，亦可如此”，講的就是中藥配伍禁忌的顧慮之處。配伍禁忌對“潛在風(fēng)險”理論進行了詳細講解，在患者使用反藥配伍方法進行治療時，雖并不會立即出現(xiàn)惡性毒發(fā)事件，該藥毒性可能具有潛伏期，表現(xiàn)為長期慢性毒性。反藥配伍治療疾病理論與方法在我國已經(jīng)發(fā)展已久，張仲景的《傷寒雜病論》中就對中藥配伍禁忌提出了使用思路，采用小青龍湯、附子粳米湯方、赤丸方、甘遂半夏湯方等反藥性中藥進行治療。在患者服藥過程中，對患者實施密切關(guān)注與觀察，避免出現(xiàn)任何不良反應(yīng)。同時，也可以利用反治法的思維模式結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》中的“五臟苦欲瀉”“毒藥”解釋“十八反”“十九畏”所存在含義。

3 反藥配伍的現(xiàn)代研究

通過對“十八反”“十九畏”概念深入探究以及臨床實踐總結(jié)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為中藥反藥配伍禁忌實質(zhì)性是藥物作用產(chǎn)生的相反、相制作用，具有臟腑歸屬特征。但在實際應(yīng)用時，中藥配伍禁忌是一項有條件、動態(tài)變化的工作。在具體情境、特定病理條件下，特定用藥配伍關(guān)系是可以相互轉(zhuǎn)化的，靈活性較強。這也就形成了一種研究思路，中藥配伍禁忌屬于藥性相反或者相制的代表性組織，反藥組合具有特定毒性，應(yīng)辨證對待妨害治療、宜忌轉(zhuǎn)化過程，這也為某些疾病提供了新的治療思路。在之后醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中，明清醫(yī)學(xué)家也繼續(xù)沿用了十八反中藥配伍禁忌理論，但在方法上有所創(chuàng)新，使得中藥配伍方法逐漸呈現(xiàn)多樣性。王道坤使用了用藥相反的霸道理論；魏之琇利用甘草、甘遂藥性相反特性的相反相激理論。這些學(xué)者的中藥配伍使用方法都證明了部分反藥組合并不是完全禁忌。在現(xiàn)代反藥配伍研究中，各位學(xué)者也都提出了各種處方，其中張騰等學(xué)者以小鼠死亡率為觀察指標，對“半蔞貝蘞芨攻烏”反藥組合不同配比的乙醇提取物毒性變化規(guī)律進行研究［2］。趙華［3］學(xué)者研究表明烏頭與法半夏配伍用藥水煎對小鼠腎臟產(chǎn)生毒害作用，而單獨使用烏頭時，小鼠肝腎產(chǎn)生輕微損害。隨著我國醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)藥物應(yīng)用觀念也是不斷深入。目前臨床中醫(yī)學(xué)對于中藥反藥配伍的研究與應(yīng)用越來越多，逐漸對其加大重視。中藥配伍由于各種因素的影響，例如制劑方法、藥物種類、配伍比例等，可能產(chǎn)生拮抗或者協(xié)同作用。綜合來看，其中反藥配伍劑量以及用藥比例是影響中藥配伍的主要因素。

4 反藥配伍臨床應(yīng)用

中醫(yī)學(xué)已經(jīng)廣泛使用反藥配處方。使用半夏與烏頭配伍處方，有效治療由陰邪、寒邪引起的心下痞、腹痛、寒厥等病癥，病情急緩程度與藥劑用量有關(guān)。同時也可以向其患者適量添加蜂蜜、干姜、甘草等，輔助解毒。使用二藥配伍用于治療脾腎陽虛、眩暈、風(fēng)濕性心臟病等。在臨床用藥處方中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)常治療的疾病有脾胃氣虛、寒痰內(nèi)蘊等消化系統(tǒng)疾??；風(fēng)寒外傷、寒痰蘊肺等呼吸系統(tǒng)疾??；脾腎陽虛、氣虛、痰瘀互阻等心血管疾?。?］。許多經(jīng)驗豐富的中醫(yī)師熟練掌握了配藥用藥方法，如王道坤醫(yī)師在談?wù)撝委燂L(fēng)痰上擾、痰濕中阻之眩暈等病癥時，推薦使用法半夏化痰降逆，同時加入附片溫陽散寒，在臨床取得良好效果。醫(yī)師仝小林使用法半夏、附片，對有關(guān)寒、痰等病癥進行治療，患者均未出現(xiàn)不良反應(yīng)［5］。

5 討論

醫(yī)學(xué)界對于反藥配伍的使用向來存在諸多爭議，配伍用藥或許療效顯著，或許產(chǎn)生損害作用。因此，在具體使用中藥反藥配伍時，應(yīng)該結(jié)合患者病癥謹慎下藥，適時調(diào)整藥劑藥量以及藥物種類。受傳統(tǒng)思想影響，人們往往對反藥配伍存在一定顧慮，從歷史文獻記載以及臨床治療用藥情況可以發(fā)現(xiàn)這種意識普遍存在。醫(yī)生在為患者開具反藥配伍處方時，應(yīng)該端正治療態(tài)度，運用醫(yī)學(xué)專業(yè)知識對整個過程進行監(jiān)督考察，不能依靠自身直覺判斷，應(yīng)結(jié)合毒理、藥學(xué)、藥效等各方面予以綜合考慮，對配伍藥物禁忌進行進一步探究、考證，盡最大努力防范藥物不良反應(yīng)發(fā)生。當開具電子處方藥時，若出現(xiàn)藥物相反情況時，屏幕上會提示對話框，醫(yī)師可以根據(jù)對話意見對藥物處方進行更改。各科室醫(yī)師應(yīng)該積極溝通，用藥療程中建議定期復(fù)診檢查，避免配伍用藥的潛在風(fēng)險，及時進行安全合理調(diào)劑，保障中藥處方配伍用藥的安全性［6］。臨床治療上應(yīng)該改變以往傳統(tǒng)禁錮思想，不能簡單拒絕配制，應(yīng)根據(jù)病情辨證論治，仔細觀察病機特點，根據(jù)患者用藥反應(yīng)變換治療方法，必要時，臨床醫(yī)師可以突破配伍禁忌經(jīng)驗大膽使用新藥。同時，與處方醫(yī)師形成良好配合狀態(tài)，減少配藥失誤，確診藥劑藥量配合正確，進行反復(fù)確認之后投入使用。也可以使用藥物預(yù)警系統(tǒng)配合人工藥劑檢查師，盡最大可能降低藥物不合理使用現(xiàn)象。本文中對中藥配伍不合理現(xiàn)象進行分析，結(jié)果表明，合理使用中藥配伍能夠顯著減少不良反應(yīng)，促進協(xié)同作用，同時縮短治療時間，有助于患者早日康復(fù)。