從筋治骨理論指導(dǎo)治療早中期膝痹病的臨床研究※

涂 宏涂雪兒涂瑞芳劉 敏鄧運明

（1 江西省中醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科，江西 南昌 330006；2 南昌大學(xué)江西醫(yī)學(xué)院卓越班2017級，江西 南昌 330006）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 (Kneeosteoarthritis，KOA)又稱退行性膝骨關(guān)節(jié)病、增生性膝骨關(guān)節(jié)炎等，是一種多發(fā)于中老年人的慢性骨關(guān)節(jié)疾患。其病理特點為關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞、軟骨下硬化、關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨反應(yīng)性增生骨贅形成［1］。KOA的發(fā)病機制目前尚未明確，因此對KOA的治療尚屬棘手問題。目前的治療手段中，有藥物治療、局部治療以及手術(shù)治療等，如西藥內(nèi)服治療。由于疼痛是KOA的主要癥狀，嚴(yán)重影響患者的功能活動和生存質(zhì)量，所以止痛為最基礎(chǔ)的治療方法。我院自2014年1月—2017年10月主張以從筋治骨、循筋治骨為治療早中期膝痹病的根本治法。根據(jù)中醫(yī)“肝主筋”理論，治以益氣養(yǎng)血、柔肝潤筋、通絡(luò)開痹以改善全身筋的整體狀況，對于局部筋病的特點，通過準(zhǔn)確定位施用膝關(guān)節(jié)周圍均衡理筋手法，及中藥溫通止痛貼外敷的方法進行針對性治療。治療后指導(dǎo)患者開展膝關(guān)節(jié)周圍筋脈功能的鍛煉，以達(dá)到鞏固療效、防治結(jié)合的目的，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的我院2014年1月—2017年10月門診患者 40例，隨機分為治療組和對照組。2組患者在性別、年齡、病程及癥狀積分均無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》(美國風(fēng)濕學(xué)會 2007年制定)的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定［2］。（1）近 1個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；（2）X線片 (站立或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和 (或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；（3）關(guān)節(jié)液（至少 2次）清亮、茹稠，WBC＜2000個/mL； （4） 中老年患者＞40歲； （5） 晨僵時間小于30分鐘；（6）活動時有骨摩擦音（感）。上述中符合 1+2條或 1+3+5+6條或1+4+5+6條，即可診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行版）》2002年出版的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定［3］。肝腎不足：筋脈瘀滯證：（1）主癥：膝關(guān)節(jié)疼痛；（2）次癥：膝關(guān)節(jié)活動不利，運作牽強，舌質(zhì)偏暗、苔薄，脈滑或弦。

1.2.3 KOA臨床分期標(biāo)準(zhǔn) 采用膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床分期方法［4］，結(jié)合臨床實踐，將患者分為早中晚三期。早期：關(guān)節(jié)炎改變的早期，活動多后有明顯的疼痛，休息后減輕。X線觀察，改變較少；或只有CT可見軟骨輕度損害，或同位素檢查，被損關(guān)節(jié)可見凝聚現(xiàn)象。中期：骨性關(guān)節(jié)炎的進展期，骨軟骨進一步損害，造成關(guān)節(jié)畸形，功能部分喪失。X線可見關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)周圍骨囊性變，有時有游離體出現(xiàn)。晚期：骨關(guān)節(jié)炎的晚期，骨的增生、軟骨的剝脫以及導(dǎo)致功能完全喪失，關(guān)節(jié)畸形明顯。X線示關(guān)節(jié)間隙變窄，增生嚴(yán)重，關(guān)節(jié)粗大，甚至造成骨的塌陷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合KOA西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）符合早中期KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）符合本病辨證分型肝腎不足、筋脈瘀滯證；（4）對研究有正確認(rèn)識，具有良好的依從性。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）膝關(guān)節(jié)間隙消失或關(guān)節(jié)間形成骨橋連接而呈骨性強直者；（2）膝關(guān)節(jié)腫瘤、類風(fēng)濕、結(jié)核、化膿及并發(fā)病影響到關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)者，或伴有牛皮癬、梅毒性神經(jīng)病、褐黃病、代謝性骨病、急性創(chuàng)傷等患者；（3）合并有心血管、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病患者；（4）不配合、依從性差者；（5）不同意配合臨床調(diào)查者。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組 （1）鄧氏舒筋蠲痹湯組方：黃芪30 g，當(dāng)歸10 g，白芍20 g，牛膝10 g，五加皮15 g，徐長卿15 g，清風(fēng)藤 15 g，防己 10 g，絡(luò)石藤 15 g，蒼術(shù) 10 g，雞血藤 20 g，甘草 6 g。水煎服，150 mL，每日 2次；（2）院內(nèi)制劑溫通止痛貼。操作方法：將膝關(guān)節(jié)用清水洗凈，制作完成的中藥藥貼外敷于膝關(guān)節(jié)疼痛最劇烈部位，每次1貼，24小時換藥1次；（3）膝關(guān)節(jié)周圍均衡理筋手法（拿、揉、推、點、彈、撥）。作用于膝關(guān)節(jié)周圍軟組織疼痛及筋結(jié)部位，每日1次；（4）連續(xù)治療 4周為一療程。

1.5.2 對照組 （1）給予雙氯芬酸鈉緩釋片口服（扶他林北京諾華制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H10980297治療。75 mg×10）。每日 1次，75 mg/次；（2） 患者于治療前將膝關(guān)節(jié)用清水洗凈，將雙氯芬酸二乙胺乳膠劑（扶他林，北京諾華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990291，20 g）涂敷于膝關(guān)節(jié)疼痛最劇烈部位，每次3 cm，24 h涂藥3次；（3） TDP（神燈）治療器理療，每次 30 min，每日 1次；（4）連續(xù)治療4周為1療程。

1.6 觀察指標(biāo) 比較 2組治療前后 WOMAC［5］各癥狀、體征評分改變，并進行評價療效。

1.7 療效評定標(biāo)準(zhǔn) （參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》2002年出版） 的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定［5］。 （1） 臨床控制：疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動正常，積分減少大于或等于95%；（2）顯效：疼痛等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動不受限，積分減少大于或等于70%，小于95%；（3）有效：疼痛等癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動輕度受限，積分減少大于或等于 30%，小于 70%；（4）無效：疼痛等癥狀與關(guān)節(jié)活動無明顯改善，積分減少小于30%。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SSPS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以（±s）表示，采用 х2檢驗，Ridit分析。P＜0.05 為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效比較 見表1。

表1 2組總體療效比較 [例(%)]

2.2 2組癥狀、體征評分比較 見表2。

表2 2組癥狀、體征評分評分變化 （±s，分）

表2 2組癥狀、體征評分評分變化 （±s，分）

注：△P＜0.05，有顯著差異

組別 例數(shù) 僵直程度治療組 20 2.48±0.83時間 疼痛治療前 6.11±1.98功能障礙22.13±2.14治療后 2.59±1.72△4周后 2.59±1.72 0.88±0.79△ 9.95±2.34△0.88±0.79△ 9.95±2.34△對照組 20 治療前 6.17±2.18 2.53±0.93 23.36±2.74治療后 4.47±1.65△ 1.98±0.86△ 13.96±2.87△4 周后 2.56±1.75 1.98±0.86 13.96±2.87組別 例數(shù) 時間 WOMAC總分 體征總分治療組 20 治療前 28.86±4.32 5.13±1.48治療后 12.85±2.87△ 2.35±1.14△4周后 12.85±2.87△ 2.35±1.14△對照組 20 治療前 29.31±4.98 5.19±1.87治療后 18.55±2.79△ 3.06±1.43△4 周后 18.55±2.79 3.06±1.43

治療前后，治療組除疼痛評分外各項癥狀、體征改善優(yōu)于對照組。

2.3 藥物的不良反應(yīng)情況 2組在治療上均未出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)，治療組對中藥的依從性好，無不良反應(yīng)。2組患者均予以定期檢查肝腎功能、尿常規(guī)、大便常規(guī)、心電圖顯示均未見明顯異常。

3 討論

目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對KOA并無理想的治療措施，西藥治療均存在不同程度的毒副作用與不良反應(yīng)。同時，KOA又有反復(fù)發(fā)作的特點，患者多難以接受長期西藥治療。臨床通過攝片發(fā)現(xiàn)膝骨關(guān)節(jié)退變引起骨贅的產(chǎn)生部位都是在關(guān)節(jié)應(yīng)力分布比較集中的區(qū)域，如髕骨周圍、脛骨平臺內(nèi)外側(cè)、髁間棘處等。同時，這些位置往往也是膝部韌帶、半月板、肌腱的附著點，疼痛主要分布區(qū)，屬于中醫(yī)“筋”的范疇，而關(guān)節(jié)的僵硬、屈伸不利正是由于筋的粘連、攣縮引起。針對臨床KOA發(fā)病率逐漸升高同時又有反復(fù)發(fā)作的特點，不少學(xué)者采用中醫(yī)的辨證論治方法進行治療，取得較為公認(rèn)的療效。《素問·宣明五氣》曰：“肝藏血主筋，脾主肉，腎藏精主骨”，肌肉骨骼的病變與肝脾腎三臟有著密切的聯(lián)系。正常的步態(tài)有賴筋骨得到氣血充分濡養(yǎng)，肝藏血主筋，肝血不足，血不養(yǎng)筋則筋脈拘急、關(guān)節(jié)屈伸不利；腎藏精主骨，腎精虧虛，骨失所養(yǎng)，可致腰膝酸痛；脾主四肢肌肉，脾虛則筋肉失養(yǎng)，脾主運化水濕，脾虛痰濕停滯關(guān)節(jié)。氣虛不足血行不暢而致疲滯；衛(wèi)陽不固、風(fēng)寒濕之邪易乘虛而入凝著經(jīng)筋脈而成“骨痹”“筋痹”早中期膝痹病屬筋痹范疇，嚴(yán)重變形骨關(guān)節(jié)炎屬骨痹、筋痹是骨痹發(fā)生發(fā)展過程中的必經(jīng)階段，骨痹是筋痹發(fā)展過程的延伸。李佳［6］認(rèn)為膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機理是正氣不足、肝腎兩虛、復(fù)感風(fēng)寒濕邪氣，阻滯經(jīng)脈，虛實夾雜，以虛為本，以痹為表，治療當(dāng)以補益肝腎，活血通絡(luò)為法。伍艷陽［7］認(rèn)為膝痹發(fā)病的病因病機是以肝腎虧虛為本，血脈不利為標(biāo)，肝腎虧損，元氣不足，氣為血之母，氣虛則無以推動血液運行，血不行則血脈瘀滯，瘀血內(nèi)生，治以補腎活血法為要。張嘉倩等［8］應(yīng)用補腎活血方對膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療，不僅能補腎活血、祛瘀止痛，有效改善患者臨床癥候，緩解關(guān)節(jié)腫脹程度、恢復(fù)關(guān)節(jié)正?；顒印Ｒ虼?，我們主張以從筋治骨、循筋治骨為治療早中期膝痹病的根本治法。根據(jù)中醫(yī)“肝主筋”理論，治以益氣養(yǎng)血，柔肝潤筋，通絡(luò)開痹以改善全身筋的整體狀況，對于局部筋病的特點，通過準(zhǔn)確定位施用膝關(guān)節(jié)周圍均衡理筋手法，及中藥溫通止痛貼外敷的方法進行針對性治療。治療后指導(dǎo)患者開展膝關(guān)節(jié)周圍筋功能的鍛煉，以期達(dá)到鞏固療效、防治結(jié)合的目的。通過從筋治骨、循筋治骨治療思路，以中醫(yī)綜合治療早中期膝痹病的臨床觀察研究，發(fā)現(xiàn)從筋治骨、循筋治骨治療思路制定中醫(yī)綜合方案治療早中期膝痹病的治療具有明顯的療效，是安全、有效的診治措施。