神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)在經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤手術(shù)中的應(yīng)用及護(hù)理體會

隨著微創(chuàng)神經(jīng)外科的發(fā)展，經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤手術(shù)以其手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)速度快及總體病死率低等優(yōu)勢，成為垂體瘤手術(shù)的首選方法。但是在復(fù)發(fā)垂體瘤或甲介型垂體瘤等病例的手術(shù)中，易出現(xiàn)“迷路”及造成頸內(nèi)動脈的損傷。神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下行經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤手術(shù)較常規(guī)經(jīng)鼻蝶手術(shù)具有術(shù)中定位準(zhǔn)確，損傷小，副損傷少，腫瘤全切率高，手術(shù)時間短，并發(fā)癥少等優(yōu)點［1-4］。我院從2014年6月至2016年4月行經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤手術(shù)共113例，其中神經(jīng)導(dǎo)航引導(dǎo)下經(jīng)鼻蝶垂體瘤手術(shù)43例，行常規(guī)經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤手術(shù)未使用神經(jīng)導(dǎo)航的患者70例，本研究比較了2組患者手術(shù)時長、術(shù)中出血量、手術(shù)入路與腫瘤位置的偏差和腫瘤的切除程度及相應(yīng)的護(hù)理配合，現(xiàn)報道如下：

1 材料與方法

1.1 研究對象

2014年6月至2016年4月我院行經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤手術(shù)共113例，其中，男53例，女60例，年齡20～73歲，平均49.6歲，所有病例均經(jīng)病理診斷證實。根據(jù)手術(shù)方式的不同，將113例患者分為對照組 （常規(guī)經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤手術(shù)，n= 70） 和導(dǎo)航組 （神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)定位下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤手術(shù)，n= 43） ，2組在性別、年齡及疾病種類上無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。

1.2 術(shù)前檢查

所有患者術(shù)前均行鞍區(qū)MRI+增強(qiáng)及鼻竇3D-CT掃描，評價腫瘤的大小及位置、蝶竇發(fā)育及氣化情況以及鞍底的位置。腫瘤位于蝶鞍內(nèi)或蝶鞍上81例，侵襲蝶竇或篩竇20例，侵襲海綿竇12例，瘤體直徑1.2～5.6 cm，平均3.4 cm，腫瘤卒中16例。

1.3 手術(shù)方法

所有患者的麻醉方式均為全身麻醉。對照組采用常規(guī)手術(shù)方式。導(dǎo)航組：常規(guī)消毒面部，無菌三角巾包頭，將面部露出，用無菌頭帶及導(dǎo)航配套膠貼固定ENT參考架。開啟神經(jīng)導(dǎo)航儀，進(jìn)入手術(shù)軟件，將移動紅外線探測器焦點置于患者面部。調(diào)整探測器的角度和距離，避免遮擋。用探針進(jìn)行面部注冊，選取內(nèi)外眥、鼻尖、鼻根等骨性標(biāo)記驗證注冊的精度。術(shù)中在探針的引導(dǎo)下，在保證安全的前提下盡量將腫瘤完全切除。

1.4 護(hù)理配合

1.4.1 術(shù)前準(zhǔn)備：

1.4.1.1 患者的準(zhǔn)備 術(shù)前1 d常規(guī)行鼻腔準(zhǔn)備，導(dǎo)航組術(shù)前1 d行頭部MRI平掃及磁共振血管造影 （mag-netic resonance angiography，MRA） 檢查，層厚1 mm，層間距0，F(xiàn)OV=250 mm。將原始檢查數(shù)據(jù)及鼻竇3D-CT以光盤的形式傳輸至神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)中，進(jìn)行圖像的處理及融合。標(biāo)記顱底骨質(zhì)、顱底血管及腫瘤，進(jìn)行三維融合，制定手術(shù)計劃。了解腫瘤與周圍重要解剖結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系，提前預(yù)知手術(shù)的風(fēng)險并制定處理策略。

1.4.1.2 手術(shù)物品及手術(shù)器械的準(zhǔn)備 包括止血棉片，腎上腺素棉片，注射器，吸引器，顱內(nèi)鏡手術(shù)器械，鼻竇手術(shù)常規(guī)器械，顱內(nèi)鏡鏡頭 （常用0°，30°，45°） ，導(dǎo)航儀、ENT參考架、探針、反射球、磨鉆主機(jī)及配套腳踏、電刀主機(jī)，雙套吸引器系統(tǒng)，顯微鏡，視頻接收錄制儀。

1.4.2 巡回護(hù)士的配合：（1） 于手術(shù)前1 d到病房詳細(xì)了解患者情況及心理需求，講解術(shù)前需要做好的準(zhǔn)備，對患者提出的問題細(xì)心解答，包括手術(shù)室環(huán)境，耐心講解手術(shù)的基本過程，手術(shù)前、后注意事項，有可能出現(xiàn)的情況等，減輕患者對陌生患者環(huán)境的緊張感。 （2） 患者進(jìn)入手術(shù)間后進(jìn)行四方核查，即患者本人、手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及手術(shù)室護(hù)士共同核對患者的個人信息，妥善安置患者于手術(shù)床上，并做好防墜床防護(hù)，安慰患者放松不要過度緊張，建立靜脈通路后將燈光等設(shè)備調(diào)節(jié)至備用狀態(tài)。 （3） 與醫(yī)生共同將導(dǎo)航儀擺放至功能位置，安裝參考架后進(jìn)行注冊，安裝導(dǎo)航感光球，核對導(dǎo)航系統(tǒng)的精度。 （4） 與洗手護(hù)士共同做好清點工作，并在麻醉后做好導(dǎo)尿，擺放好體位防止壓瘡，觀察靜脈通路是否通暢，有無病情變化及觀察生命體征。

1.4.3 洗手護(hù)士的配合：（1） 手術(shù)開始前15 min刷手，穿手術(shù)衣，清點手術(shù)物品。協(xié)助手術(shù)醫(yī)生常規(guī)消毒，鋪巾，安置手術(shù)所用導(dǎo)航儀器至備用狀態(tài)。 （2）與醫(yī)生共同做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，共同消毒，鋪單，在與醫(yī)生安裝ENT參考架時保證無菌，協(xié)助醫(yī)生用探針進(jìn)行面部注冊，避免參考架及探針的反射球被遮擋。 （3） 擺放好手術(shù)器械，吸引器按照型號大小擺放，準(zhǔn)備好干棉片，生理鹽水棉片，鹽酸腎上腺素鹽水 （0.1 mg/mL） 棉片備用，反射球要與器械分開擺放，以免影響神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)的正常使用。

1.5 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時間、出血量及手術(shù)入路、手術(shù)入路點與腫瘤位置的差異及切除腫瘤的狀態(tài)及情況 （全部切除，大部切除約90%以上，部分切除約50%以上） 。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量數(shù)據(jù)的比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組113 例手術(shù)均順利完成，術(shù)后患者頭痛均緩解或消失，視力情況有明顯改善，無術(shù)后死亡病例。在手術(shù)難易程度相對一致的條件下，導(dǎo)航組手術(shù)時間較對照組短，術(shù)中失血量少，手術(shù)入路點更接近腫瘤，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （P＜ 0.05） 。對照組中，30例出現(xiàn)并發(fā)癥，包括尿崩癥20例，腦脊液漏10例；導(dǎo)航組出現(xiàn)并發(fā)癥9例，其中尿崩癥6例，腦脊液漏3例，所有患者經(jīng)后續(xù)治療和護(hù)理后均痊愈并順利出院。見表1。

3 討論

神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)于1986年由美國人ROBERTS發(fā)明并應(yīng)用于臨床，推進(jìn)了神經(jīng)外科向精準(zhǔn)神經(jīng)外科發(fā)展。該系統(tǒng)將患者的術(shù)前影像學(xué)數(shù)據(jù)與頭部具體空間位置通過計算機(jī)處理聯(lián)系到一起，可以準(zhǔn)確實時地顯示手術(shù)區(qū)與顱內(nèi)病變的空間相對位置及其臨近重要解剖結(jié)構(gòu)。此項技術(shù)能客觀實時地反映腫瘤切除范圍，并縮短手術(shù)時間。經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤術(shù)中應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)可引導(dǎo)手術(shù)操作，更加安全、準(zhǔn)確地到達(dá)腫瘤位置，更加徹底地切除腫瘤，且對周圍組織破壞較少，從而減少并發(fā)癥，縮短住院時間，降低住院費用。

表1 導(dǎo)航組和對照組手術(shù)治療情況

神經(jīng)導(dǎo)航及顱內(nèi)鏡手術(shù)儀器較常規(guī)手術(shù)器械種類多，且更為貴重和精細(xì)，因此要求參與手術(shù)的護(hù)士經(jīng)驗豐富且細(xì)心。隨著醫(yī)療的發(fā)展，各種新的術(shù)式層出不窮，手術(shù)中需要的儀器設(shè)備與器械物品相對較多，需要護(hù)士有豐富的手術(shù)配合經(jīng)驗，新人需要有經(jīng)驗的護(hù)士帶領(lǐng)，熟練掌握手術(shù)所需的特殊器械及神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)的使用方法、性能、安全防護(hù)以及儀器的保養(yǎng)措施等，確保手術(shù)的順利進(jìn)行，提升手術(shù)質(zhì)量［5-8］。另外，因神經(jīng)導(dǎo)航輔助下行經(jīng)鼻蝶垂體瘤手術(shù)需要進(jìn)入顱腔內(nèi)操作，若發(fā)生感染，將帶來嚴(yán)重的后果，因此，術(shù)中的護(hù)理配合必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。手術(shù)室護(hù)士應(yīng)從配合手術(shù)到術(shù)前訪視、術(shù)后隨訪及圍手術(shù)期管理等方面，對患者進(jìn)行全面的圍手術(shù)期護(hù)理。因此，手術(shù)室護(hù)士更應(yīng)該具有良好的業(yè)務(wù)素質(zhì)、全面的知識，較好的語言溝通能力?？傊瑢ι窠?jīng)導(dǎo)航輔助下行經(jīng)鼻蝶垂體瘤手術(shù)采取有效的護(hù)理配合，可提升護(hù)理安全質(zhì)量，獲得良好的臨床療效。