直腸癌術(shù)后貝伐單抗相關(guān)遲發(fā)型吻合口漏一例

吳昊言 方超 周總光

作者單位：610041 成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院胃腸外科中心

吳昊言, 方超, 周總光. 直腸癌術(shù)后貝伐單抗相關(guān)遲發(fā)型吻合口漏一例[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志, 2019, 8(1):74-75.

貝伐單抗為抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子單克隆抗體，常用于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的臨床一線治療，臨床應(yīng)用期間其高血壓、蛋白尿、消化道和其他出血性問(wèn)題、動(dòng)靜脈血栓形成、消化道穿孔及傷口愈合不良等并發(fā)癥逐步被報(bào)道并認(rèn)識(shí)［1-3］。其中，貝伐單抗相關(guān)遲發(fā)型吻合口漏為傷口愈合不良并發(fā)癥的一種特殊類(lèi)型，因其發(fā)生率較低，且發(fā)病早期無(wú)明顯癥狀常不為人重視；但若不能及時(shí)識(shí)別處理，一旦感染彌散、感染性休克出現(xiàn)，處理相對(duì)棘手，甚至可能危及生命。四川大學(xué)華西醫(yī)院于2016年9月急診收治1例直腸癌術(shù)后貝伐單抗相關(guān)遲發(fā)型吻合口漏患者，整理報(bào)道如下。

一、臨床資料

患者，男性，50歲。因“直腸新生物”于2014年9月在四川大學(xué)華西醫(yī)院行直腸癌根治術(shù)（pT3N1cM0），術(shù)后行7周期XELOX化療并同步放療；術(shù)后9個(gè)月、14個(gè)月分別因直腸癌術(shù)后肺轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移分別行肺轉(zhuǎn)移灶切除及肝臟轉(zhuǎn)移灶介入栓塞治療，并于術(shù)后18個(gè)月開(kāi)始聯(lián)用貝伐單抗治療，2016年9月因高熱并意識(shí)障礙急診來(lái)院。查體：腹部膨隆，全腹肌緊張，左側(cè)腰背部、臀部及左下肢皮溫升高、廣泛紅腫伴皮下捻發(fā)感。直腸指檢：原結(jié)直腸吻合口后壁欠連續(xù)，可積大量膿液。腹部CT提示盆腔腸道吻合口欠連續(xù)，盆底積膿；左側(cè)腰背部、臀部及左下肢積氣積液表現(xiàn)（圖1、2）。結(jié)合病史查體及輔助檢查，考慮直腸癌術(shù)后吻合口漏并左側(cè)肢體積膿，感染性休克；急診行“橫結(jié)腸造瘺＋肛周膿腫切開(kāi)沖洗引流＋左臀部及左下肢積膿切開(kāi)沖洗引流術(shù)”，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU予以抗感染、補(bǔ)液、對(duì)癥支持治療。

二、討論

回顧病歷資料，該患者術(shù)后恢復(fù)尚可，并無(wú)吻合口相關(guān)并發(fā)癥表現(xiàn)；術(shù)后治療及隨訪期間亦無(wú)相關(guān)征象；但患者開(kāi)始貝伐單抗治療時(shí)腹部CT可見(jiàn)吻合口腫脹，治療2個(gè)周期后腹部CT出現(xiàn)可疑吻合口漏征象，但遺憾的是直至此時(shí)該急診發(fā)病患者未再于四川大學(xué)華西醫(yī)院專(zhuān)科門(mén)診隨訪治療。綜上，考慮該患者直腸癌術(shù)后使用貝伐單抗治療期間出現(xiàn)貝伐單抗相關(guān)遲發(fā)型吻合口漏。

文獻(xiàn)最早提及的關(guān)于貝伐單抗相關(guān)遲發(fā)型吻合口漏的報(bào)道見(jiàn)于部分報(bào)道［2-3］。后期 Ganapathi等［4］及 Bege等［5］回顧分析報(bào)道的貝伐單抗相關(guān)遲發(fā)型吻合口漏發(fā)生率分別為4.1%和2.8%，腫瘤原發(fā)病灶根治性手術(shù)與貝伐單抗治療平均時(shí)間間隔分別為23.6個(gè)月和35.3個(gè)月，貝伐單抗治療與遲發(fā)型吻合口漏出現(xiàn)的平均時(shí)間間隔分別為3.9個(gè)月和2.7個(gè)月，回歸分析其發(fā)生的高危因素包括低位及超低位結(jié)直腸或結(jié)肛吻合、圍手術(shù)期放療及術(shù)后早期吻合口并發(fā)癥的發(fā)生等［4-5］。貝伐單抗相關(guān)遲發(fā)型吻合口漏發(fā)病機(jī)制尚不明確，部分研究提出或與貝伐單抗治療所致的吻合口及周?chē)M織缺血性改變相關(guān)；而圍手術(shù)期放療，術(shù)后經(jīng)肛藥物使用導(dǎo)致的吻合口水腫和患者高血壓、糖尿病等機(jī)體合并癥導(dǎo)致的吻合口不良愈合則進(jìn)一步增加了該并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［6-9］。

圖1 腹部CT可見(jiàn)吻合口不連續(xù)及腰背部積氣表現(xiàn) 圖2 腹部CT左側(cè)大腿及會(huì)陰區(qū)積氣表現(xiàn)

貝伐單抗相關(guān)的遲發(fā)型吻合口漏通常隱匿起病，其診斷主要依賴(lài)于盆腹腔CT及MRI檢查；對(duì)于結(jié)直腸癌術(shù)后需聯(lián)用貝伐單抗的患者應(yīng)在開(kāi)始治療前建議進(jìn)行影像學(xué)評(píng)估吻合口及周?chē)闆r，對(duì)于存在吻合口腫脹及各類(lèi)高危因素的患者在治療期間需密切監(jiān)測(cè)病情，及時(shí)影像學(xué)評(píng)估；同時(shí)向患者及家屬予以必要的告知及警示，需強(qiáng)調(diào)出現(xiàn)相關(guān)病情變化時(shí)的專(zhuān)科隨訪，以視情況是否停藥及予以必要的外科干預(yù)。貝伐單抗的半衰期約為21天，因而結(jié)直腸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者行原發(fā)病灶切除術(shù)腸吻合后，建議術(shù)后至少間隔28天，并排除吻合口相關(guān)并發(fā)癥后再行貝伐單抗相關(guān)的方案治療［10］。

綜上，本中心報(bào)道了1例直腸癌術(shù)后貝伐單抗相關(guān)遲發(fā)型吻合口漏，貝伐單抗相關(guān)遲發(fā)型吻合口并發(fā)癥常發(fā)生于貝伐單抗治療的數(shù)周或數(shù)月，低位超低位的結(jié)直腸/結(jié)肛吻合、圍手術(shù)期放療以及術(shù)后早期吻合口并發(fā)癥等為其發(fā)生的高危因素。加強(qiáng)貝伐單抗治療前及治療期間的影像學(xué)評(píng)估以及治療期間必要的專(zhuān)科隨訪對(duì)于預(yù)防貝伐單抗相關(guān)的遲發(fā)型吻合口漏十分必要。