改良負壓封閉引流術治療肛周壞死性筋膜炎的臨床療效觀察

付焱 王自兵 張冰 陳秋菊 李慧 李恒

作者單位：442000 十堰市太和醫(yī)院（湖北醫(yī)藥學院附屬醫(yī)院）普外科1；442000 十堰市經濟開發(fā)區(qū)人民醫(yī)院普外科2

付焱, 王自兵, 張冰, 等. 改良負壓封閉引流術治療肛周壞死性筋膜炎的臨床療效觀察[J/CD]. 中華結直腸疾病電子雜志,2019, 8(1): 54-57.

肛周壞死性筋膜炎是一種嚴重、少見的急性混合性細菌感染性疾病，常繼發(fā)于糖尿病，腦血栓，及抵抗力低下的患者，具有發(fā)病迅猛，病情兇險，癥狀嚴重，預后差，病死率高等特點［1-3］。對于此類疾病治療的關鍵在于早期正確的診斷，大劑量抗生素，積極手術清創(chuàng)引流，術后恰當的傷口護理［4］。傳統(tǒng)方法治療此類復雜疾病常需多次清創(chuàng)換藥，導致創(chuàng)面較大、皮膚缺損嚴重，每次換藥時間長且換藥時患者疼痛劇烈，換藥次數頻繁且費用較高，并且傳統(tǒng)負壓封閉引流術（vacuum-sealing drainage，VSD）材料對于感染壞死性創(chuàng)面容易發(fā)生堵塞，需要更換次數多更加重了患者的經濟負擔［5］。為此本研究回顧性分析十堰市太和醫(yī)院于2010年7月至2017年1月應用改良VSD治療30例肛周壞死性筋膜炎患者，并與同期采用傳統(tǒng)清創(chuàng)換藥術的30例此類患者臨床治療進行比較，現報告如下。

資料與方法

一、一般資料

2010年7月至2017年1月十堰市太和醫(yī)院共收治60例肛周壞死性筋膜炎的患者，其診斷根據其病史、臨床表現、影像學檢查及術后病理檢查判斷［4］。男性46例，女性14例，年齡27～69歲，平均（42.7±2.5）歲。合并疾?。禾悄虿?9例，冠心病11例，肝腎功能損害13例，肝炎肝硬化7例，白血病4例。感染部位：感染壞死波及直腸周圍、盆腔、會陰部19例，下腹部及腹股溝區(qū)11例，臀部4例，陰囊26例。確診患者起病較為隱匿，與其他肛周疾病較為相似，多為肛周及會陰部紅腫疼痛不適，伴乏力，部分患者出現寒戰(zhàn)高熱甚至出現全身中毒癥狀；局部皮膚紅腫有波動感染，部分有水泡，捻發(fā)音等氣性壞疽表現。部分患者出現感染中心皮膚發(fā)黑、壞疽潰爛流膿，膿液呈洗肉水樣，惡臭伴大量滲出液。肛周彩超檢查可見肛周大面積液化壞死膿腫，有不均與低回聲團，內可見強氣體回聲。發(fā)病至就診時間一般為2～7 d。所有患者經?？漆t(yī)師詳細詢問病史、仔細查體，同時完善各項相關檢查確診并確定病變波及范圍之后急診手術治療。分泌物培養(yǎng)多為大腸埃希菌、溶血鏈球菌、葡萄球菌及變形桿菌等合并感染。

根據研究對象及治療方式分為觀察組及對照組。除了常規(guī)抗感染、支持治療及外科清創(chuàng)引流等綜合措施外，觀察組30例患者在徹底清創(chuàng)后應用改良VSD，對照組30例徹底清創(chuàng)后則應用常規(guī)清創(chuàng)換藥治療。觀察組與對照組在年齡、性別、病程、術前 VAS 疼痛評分［6］及 Fournier′s壞疽嚴重程度指數（fournier′s gangrene severity index，FGSI）［7］評分方面，兩組患者差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

二、治療方法

所有患者入院后完善相關檢查及術前準備后急診行清創(chuàng)術，Ⅰ期清創(chuàng)徹底清除壞死組織后分別用稀雙氧水、稀碘伏水、生理鹽水反復沖洗創(chuàng)面。術后送清創(chuàng)壞死組織或膿液培養(yǎng)，根據細菌培養(yǎng)＋藥敏結果調整抗生素?；颊咝g后病理結果多為皮下軟組織及筋膜大量炎性中性粒細胞浸潤，部分呈壞死性改變，伴血管擴張淤血及栓塞。

觀察組：使用材料由醫(yī)用海綿、引流管、醫(yī)用薄膜、負壓源四部分組成；根據切口大小、膿腔深度及引流范圍選用臨床上常用的醫(yī)用海綿和引流管道（如輸血管、一次性胃管等）；醫(yī)用薄膜選用外科手術薄膜；負壓源采用中心負壓接封閉式負壓引流瓶。實施改良VSD操作步驟：（1）根據創(chuàng)面大小深淺剪裁醫(yī)用海綿，填充覆蓋手術創(chuàng)面；同時預估剪好引流管所需側孔長度，側孔間距1 cm左右，同時側孔排列均勻分布于引流管管壁；（2）將2根剪好的引流管末端雙向平行置于剪裁好的醫(yī)用海綿內，將其填充至會陰部創(chuàng)面，表面覆蓋鹽水紗布至創(chuàng)面邊緣為宜，確保每塊敷料中都有引流管存在；（3）醫(yī)用手術薄膜封閉創(chuàng)面及引流管，形成密閉負壓空間；（4）一根外接沖洗液持續(xù)沖洗，沖洗液早期為3 000 mL生理鹽水＋抗生素，后期為另一根3 000 mL 10%葡萄糖注射液＋50 mg山莨菪堿注射液與負壓吸引裝置連接，負壓根據滲液及壞死組織多少來調節(jié)壓力值，清創(chuàng)術后早期滲液較多時可適當增大負壓壓力值［5］。

對照組：采用紗條或引流管引流的傳統(tǒng)清創(chuàng)換藥術。傷口內置入凡士林及碘伏紗布引流條，膿腔較深時置入多側孔硅膠導管，以3%雙氧水、稀碘伏水及生理鹽水沖洗創(chuàng)面，每天換藥1～2次。

三、觀察指標與隨訪

觀察指標如下：清創(chuàng)換藥次數，愈合及住院時間，住院費用，術后隨訪肛周膿腫復發(fā)率及肛瘺形成率，術前及術后第3、7、14天患者根據VAS疼痛評分進行疼痛評分以及通過體溫、呼吸頻率、心率、血常規(guī)、肝腎功能電解質等相關參數評估FGSI指數。所有患者采用門診、電話、問卷方式進行隨訪，持續(xù)隨訪至少3個月，隨訪截止時間為2017年7月。

四、統(tǒng)計學分析

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析。對計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料的比較采用卡方檢驗，均以α=0.05為檢驗水準，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

兩組患者手術過程均順利，術后均未發(fā)現肛門失禁、肛門狹窄等嚴重并發(fā)癥。觀察組換藥次數、創(chuàng)面愈合時間、住院時間、住院費用均低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后復查隨訪，觀察組在膿腫復發(fā)及肛瘺形成例數要少于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組患者術前VAS疼痛評分及FGSI評分差異無統(tǒng)計學意義，但在術后第3、7、14天觀察組要明顯低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床治療結果資料對比（x±s）

討 論

肛周壞死性筋膜炎是臨床上一種較少見的嚴重的軟組織感染共生性壞疽，最早由1883年法國皮膚病學家Fournier報道，亦稱為Fournier壞疽，是普外科急癥之一［8-9］?，F有研究表明該病是需氧細菌與厭氧細菌的混合感染，皮下組織受到細菌侵襲后使得淺筋膜層受累，擴散范圍一般會波及陰囊、陰莖、腹股溝、腹部皮下組織以及肛周，隨著病變進展可快速波及深筋膜、皮膚以及肌肉組織，死亡率高達15%～40%［10-13］。研究表明任何削弱免疫系統(tǒng)的疾病均助于本病的進展，一些全身性疾病如糖尿病、慢性酒精中毒、腎衰竭、艾滋病、慢性肝病、長期類固醇治療、腫瘤、化療和放療、免疫抑制、營養(yǎng)不良、藥物濫用等均為本病的易患因素，其中，糖尿病為首要全身易感因素［14］，這些特點在本研究患病人群分布特點得到了充分的體現。該病常規(guī)治療的關鍵主要包括：早期應用大劑量抗生素，感染部位徹底清創(chuàng)、充分引流［2，15］。傳統(tǒng)方法治療肛周壞死性筋膜炎等復雜病例常需多次清創(chuàng)，導致創(chuàng)面較大，皮膚缺損嚴重，患者在清創(chuàng)換藥時疼痛劇烈，即使使用鎮(zhèn)痛藥物亦難以忍受，換藥次數多且時間長［16］。為此，本研究對此類疾病的術后傷口護理進行改良，利用負壓封閉引流技術加速傷口愈合。VSD自二十世紀九十年代應用于臨床以來，已被廣泛應用于普外、骨外、燒傷及創(chuàng)傷外科等領域，是一種促進創(chuàng)面愈合的新型療法［17-18］。VSD提供創(chuàng)面組織一個密閉、濕潤的創(chuàng)面愈合環(huán)境，負壓引流可使引流區(qū)內的滲出壞死組織被及時清除，使引流區(qū)內創(chuàng)面保持新鮮，刺激肉芽組織生長，促進細胞的增殖［19］。但實際臨床應用過程中，因肛周創(chuàng)面深且不平整，分泌物多，易污染，覆蓋的敷料容易凝結成塊，導致引流管堵塞，且肛周及會陰部、腹股溝區(qū)需要使用多塊負壓吸引材料，分支引流管內壓力更低，更容易導致分泌物堵塞引流管，需要多次更換敷料，影響負壓吸引效果，也增加了患者的住院時間及費用。

針對這些問題，本研究在傳統(tǒng)負壓引流技術基礎上進行改良，利用臨床常見材料制作雙平行管，在敷料另一側加入沖洗管，抗生素鹽水持續(xù)低流量沖洗，充分稀釋創(chuàng)面分泌物，可以明顯減少引流管堵塞的幾率。同時本研究在感染創(chuàng)面早期用抗生素鹽水持續(xù)低流量沖洗，待創(chuàng)面分泌物明顯減少新生肉芽組織生長之后換成10%葡萄糖注射液加山莨菪堿注射液。早期使用抗生素鹽水低流量沖洗可明顯控制局部感染，減少靜脈使用抗生素強度；在中后期創(chuàng)面分泌物減少后換成高滲葡萄糖注射液及山莨菪堿注射液是因為高滲葡萄糖形成高滲環(huán)境抑菌，另一方面減輕創(chuàng)面及肉芽組織水腫，形成保護膜保護創(chuàng)面防止細菌入侵，此外葡萄糖還具有生肌作用，可減輕創(chuàng)面疼痛；而山莨菪堿注射液則能有效改善局部微循環(huán)及組織營養(yǎng)代謝，促進傷口愈合。本研究結果顯示：在換藥次數、創(chuàng)面愈合時間、住院時間、住院費用、術后VAS疼痛評分及FGSI指數等方面試驗組均明顯低于對照組，并且在有效解決此類臨床問題的同時并不增加肛周膿腫復發(fā)率及肛瘺形成率。此外，本研究中改良術式材料來源廣泛，操作簡單，運用靈活，費用低廉，適合在廣大基層醫(yī)院推廣應用。

肛周壞死性筋膜炎清創(chuàng)后應用改良VSD應注意以下幾點：（1）根據組織壞死范圍設計切口，保證清創(chuàng)徹底，引流充分；（2）醫(yī)用海綿材料要根據創(chuàng)面大小深淺修剪，保證負壓均勻傳遞，整個側孔引流管都需要位于泡沫內，必要時在管道出入海綿材料時覆蓋鹽水紗布，保護周圍正常組織及皮膚；（3）密切觀察負壓封閉效果，避免引流管打折，沖洗管和負壓吸引管應平行放置，避免直接接觸造成局部短路，造成無效沖洗及無效負壓引流；（4）切口周圍皮膚應保持清潔干燥，薄膜覆蓋范圍應大于創(chuàng)緣周圍正常皮膚5 cm以上，使醫(yī)用薄膜封閉緊密，局部破損應及時更換貼膜，保證負壓密閉環(huán)境。

總之，在徹底清創(chuàng)后應用改良負壓封閉引流術輔助治療肛周壞死性筋膜炎是一種簡單有效的治療方法，此方法使用臨床上簡單易得的材料制作成簡易負壓封閉引流裝置，使創(chuàng)口的引流更加徹底，能明顯促進傷口的愈合及新生肉芽組織的生長，具有簡單易行、療效可靠、痛苦小、換藥次數少、費用低廉等優(yōu)點，值得進一步在臨床上推廣應用。