中美結(jié)直腸癌流行病學(xué)特征對(duì)比及防控策略分析

王錫山

作者單位：100021 北京，國(guó)家癌癥中心/國(guó)家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院結(jié)直腸外科

王錫山.中美結(jié)直腸癌流行病學(xué)特征對(duì)比及防控策略分析[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志, 2019, 8(1): 1-5.

作為我國(guó)腫瘤登記數(shù)據(jù)和統(tǒng)計(jì)結(jié)果的匯總，《中國(guó)腫瘤登記年報(bào)》（后簡(jiǎn)稱(chēng)“年報(bào)”）被廣泛應(yīng)用于腫瘤的研究及防控工作中［1］。年報(bào)中全面系統(tǒng)地分析了不同地區(qū)腫瘤的發(fā)病和死亡情況，為我國(guó)癌癥的防治和研究提供了基礎(chǔ)參考數(shù)據(jù)。結(jié)直腸癌作為我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，越來(lái)越受到外界的關(guān)注，尤其是近20年，結(jié)直腸癌在以美國(guó)為代表的發(fā)達(dá)國(guó)家的發(fā)病率呈現(xiàn)出明顯的下降，但在我國(guó)卻表現(xiàn)為升高趨勢(shì)，這一增長(zhǎng)變化值得關(guān)注并進(jìn)行深入地分析。因此筆者結(jié)合年報(bào)的數(shù)據(jù)，分析我國(guó)結(jié)直腸癌流行病學(xué)特征，并針對(duì)在疾病管控中制定的策略及采取的措施，探尋具有中國(guó)特色的結(jié)直腸癌防診治的新方向。

一、腫瘤登記地區(qū)癌癥發(fā)病及死亡整體情況概述

本次年報(bào)來(lái)源于2014年登記地區(qū)的惡性腫瘤檢測(cè)數(shù)據(jù)，囊括全國(guó)449個(gè)腫瘤登記地區(qū)，覆蓋人口34 571萬(wàn)人，其中納入年報(bào)分析的覆蓋人口為28 824萬(wàn)人，占全國(guó)2014年年末人口數(shù)的21.07%，與2013年相比登記處覆蓋人口增加了21.42%。2014年全國(guó)腫瘤登記地區(qū)癌癥新發(fā)病例數(shù)82.52萬(wàn)例，折算成發(fā)病率即為286.27/10萬(wàn)，其中男性313.54/10萬(wàn)，女性258.20/10萬(wàn)。城市與農(nóng)村相比，其粗發(fā)病率無(wú)論男女均高于后者。從地區(qū)分布上看，東部地區(qū)的癌癥發(fā)病率最高，其次是中部，而西部地區(qū)最低［1］。關(guān)于我國(guó)癌癥死亡率，2014年全國(guó)腫瘤登記地區(qū)癌癥死亡病例50.02萬(wàn)例，死亡率173.52/10萬(wàn)，其中男性313.54/10萬(wàn)，女性258.20/10萬(wàn)。城市地區(qū)的死亡率高于農(nóng)村地區(qū)，而東部、中部和西部地區(qū)死亡率依次下降。

根據(jù)2014年全國(guó)腫瘤登記地區(qū)的數(shù)據(jù)結(jié)果，男性發(fā)病率排名前五的依次是肺癌、胃癌、肝癌、結(jié)直腸癌和食管癌；而女性則分別是乳腺癌、肺癌、結(jié)直腸癌、胃癌及甲狀腺癌。而在死亡率方面，男性死亡率排在前五位的均分別為肺癌、肝癌、胃癌、食管癌和結(jié)直腸癌，女性則為肺癌、肝癌、胃癌、結(jié)直腸癌和乳腺癌（圖1）。

二、全國(guó)結(jié)直腸癌流行病學(xué)特征分析

結(jié)果顯示，2014年全國(guó)腫瘤登記地區(qū)結(jié)直腸癌新發(fā)病例為79 180例，發(fā)病率為27.47/10萬(wàn)，中標(biāo)率為17.40/10萬(wàn)，為占全部惡性腫瘤新發(fā)病例的9.60%［1］。其中中標(biāo)發(fā)病率男性為女性的1.42倍，城市為農(nóng)村的1.44倍。死亡率方面，全國(guó)腫瘤登記地區(qū)因結(jié)直腸癌死亡的病例數(shù)為38 264例，死亡率為13.27/10萬(wàn)，中標(biāo)率為7.87/10萬(wàn)，占全部惡性腫瘤死亡病例的7.65%。其中中標(biāo)死亡率男性為女性的1.50倍，城市為農(nóng)村的1.38倍。

在發(fā)病部位方面，全國(guó)腫瘤登記地區(qū)的結(jié)直腸癌新發(fā)病例中結(jié)腸癌發(fā)病率13.48/10萬(wàn)，占49.09%，直腸癌發(fā)病率13.64/10萬(wàn)，占49.66%，剩余為二者間交搭跨越，占1.25%。在結(jié)腸癌中乙狀結(jié)腸癌占55%，升結(jié)腸占23.3%，橫結(jié)腸占8.5%，降結(jié)腸占8.1%，盲腸占8.0%，交搭跨越部位占2.1%（圖2）。

圖1 2014年我國(guó)腫瘤登記地區(qū)主要腫瘤發(fā)病率與死亡率

在年齡方面，結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率在45歲之前處于較低水平，45歲以后明顯升高，在80歲以上年齡組達(dá)到高峰。城鄉(xiāng)及不同地區(qū)在年齡發(fā)病率和死亡率方面雖有差異，但總體趨勢(shì)一致。

我國(guó)結(jié)直腸癌在地域分布上無(wú)論是發(fā)病率還是死亡率都是東部地區(qū)最高、其次是中部，而西部地區(qū)發(fā)病率最低（圖3）。在城鄉(xiāng)分布上無(wú)論是發(fā)病率還是死亡率，城市均遠(yuǎn)高于農(nóng)村（圖4）。這一定程度上可能與不同地區(qū)癌癥篩查人群的參與意識(shí)和積極性存在一定關(guān)聯(lián)。

根據(jù)2012年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的全球腫瘤流行病統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（Globocan 2012）結(jié)果顯示，當(dāng)年全球范圍內(nèi)新增癌癥病例數(shù)約為1 410萬(wàn)，癌癥死亡人數(shù)達(dá)820萬(wàn)，世界范圍內(nèi)診斷的最常見(jiàn)癌癥依次為肺癌（13%）、乳腺癌（11.9%）和結(jié)直腸癌（9.7%）。在結(jié)直腸癌新發(fā)的136萬(wàn)例患者中，男性74.6萬(wàn)例，女性61.4萬(wàn)例，性別比例基本持平。而2012年全球結(jié)直腸癌死亡69.4萬(wàn)例，占所有惡性腫瘤死亡病例的8.5%，在所有惡性腫瘤死亡順位中排第5位（男性第4順位，女性第3順位）。根據(jù)Globocan 2012估算，我國(guó)結(jié)直腸癌世標(biāo)發(fā)病率為14.2/10萬(wàn)，位居世界第75位，世標(biāo)死亡率7.4/10萬(wàn)，居世界第78位，略低于本次年報(bào)中結(jié)直腸癌發(fā)病和死亡情況的估計(jì)。另外，2011年，中國(guó)結(jié)直腸癌世標(biāo)發(fā)病率和死亡率分別為16.52/10萬(wàn)和7.66/10萬(wàn)，而2013年中國(guó)結(jié)直腸癌世標(biāo)發(fā)病率和死亡率分別為17.20/10萬(wàn)和7.76/10萬(wàn)，表明結(jié)直腸癌的整體發(fā)病率趨于平穩(wěn)而死亡率仍在繼續(xù)增長(zhǎng)。

三、美國(guó)結(jié)直腸癌流行病學(xué)趨勢(shì)及防控策略分析

圖2 中美兩國(guó)結(jié)直腸癌不同原發(fā)灶發(fā)病部位比例特征

圖3 2014年中國(guó)腫瘤登記地區(qū)結(jié)直腸癌發(fā)病人數(shù)與死亡人數(shù)地域分布情況

圖4 2014年中國(guó)腫瘤登記地區(qū)結(jié)直腸癌發(fā)病人數(shù)與死亡人數(shù)城鄉(xiāng)分布情況

根據(jù)美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)2016年公布的結(jié)果顯示，2017年美國(guó)癌癥新發(fā)病例預(yù)計(jì)約170萬(wàn)人。其中前列腺癌、肺癌以及結(jié)直腸癌分列男性腫瘤發(fā)病率的前三位；而女性最常見(jiàn)的三種腫瘤則分別是乳腺癌、肺癌和結(jié)直腸癌［2］。而在死亡率方面，2017年美國(guó)預(yù)計(jì)有60萬(wàn)的患者將死于腫瘤。其中位列男性死亡率前三的腫瘤分別為肺癌、結(jié)直腸癌以及前列腺癌，女性則為肺癌、乳腺癌及結(jié)直腸癌。

從美國(guó)腫瘤的整體發(fā)病率的變化趨勢(shì)上來(lái)看，男性患者的整體發(fā)病率在過(guò)去的數(shù)十年以每年2%的速度下降，下降趨勢(shì)在近些年表現(xiàn)更為明顯，而且肺癌和結(jié)直腸癌的發(fā)生率表現(xiàn)為持續(xù)性下降［3］。在女性中腫瘤的發(fā)病率相對(duì)趨于穩(wěn)定，其中肺癌和結(jié)直腸癌的發(fā)病率仍然表現(xiàn)為下降。在腫瘤患者生存趨勢(shì)上，過(guò)去的30年里美國(guó)腫瘤患者的5年生存率明顯提高；而在死亡率的變化趨勢(shì)上，自1991年起男性患者與女性患者相比下降更為明顯，死亡率分別下降31%和21%，其中下降最明顯的四種腫瘤分別是肺癌、乳腺癌、前列腺癌和結(jié)直腸癌。

美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)在2017年發(fā)表的《結(jié)直腸癌數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)2017》中發(fā)布了美國(guó)結(jié)直腸癌的流行病學(xué)進(jìn)一步的數(shù)據(jù)分析結(jié)果［4］。2017年美國(guó)結(jié)直腸癌預(yù)計(jì)新發(fā)病例數(shù)13.5萬(wàn)人，預(yù)計(jì)死亡數(shù)5.0萬(wàn)人，其中58%的新發(fā)病患者年齡超過(guò)65歲。結(jié)直腸癌年齡標(biāo)化發(fā)病率為40.7/10萬(wàn)（2009年～2013年），年齡標(biāo)化死亡率為14.8/10萬(wàn)（2010年～2014年）。從性別上來(lái)看，男性比女性的發(fā)病率和死亡率分別高30%和40%。

在部位上，美國(guó)最常見(jiàn)的結(jié)直腸癌的好發(fā)部位為近端結(jié)腸（42%），其他依次為直腸（28%）、遠(yuǎn)端結(jié)腸（22%）以及其他（8%）（圖2）。其中近端結(jié)腸癌患者中女性和老年患者偏多，而直腸癌患者則以男性和年輕患者居多。這與我國(guó)結(jié)直腸癌部位上存在明顯差別。既往研究證實(shí)其差別的存在可能與基因水平和飲食因素相關(guān)。

事實(shí)上，美國(guó)結(jié)直腸癌患者的整體流行病學(xué)特征也在不斷發(fā)生變化，1975年～1985年表現(xiàn)為升高趨勢(shì)，隨后出現(xiàn)了不明原因的短期增長(zhǎng)，在1996年～1998年期間開(kāi)始下降。而對(duì)于不同年齡組，其發(fā)病率也存在一些差異。2004年到2013年期間，結(jié)直腸癌整體發(fā)病率平均每年下降3%，其中在50～64歲的患者下降1.4%，而65歲及以上患者則每年下降4%，但是對(duì)于小于50歲的患者每年以1.6%的速率持續(xù)增長(zhǎng)。相比于結(jié)直腸癌發(fā)病率的變化，美國(guó)結(jié)直腸癌死亡率在20世紀(jì)80年代中期就開(kāi)始發(fā)生下降。從1976年到2014年，美國(guó)結(jié)直腸癌死亡率從28.6/10萬(wàn)下降到14.1/10萬(wàn)，2004年到2013年，結(jié)直腸癌整體死亡率平均每年下降2.7%。按照年齡進(jìn)行分層后發(fā)現(xiàn)，2000年到2014年期間美國(guó)50歲及以上結(jié)直腸癌患者死亡率下降34%，而50歲以下的患者卻以13%的速率增長(zhǎng)。

四、中美結(jié)直腸癌流行病特征對(duì)比分析

與美國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率逐年下降趨勢(shì)不同，我國(guó)無(wú)論是結(jié)直腸癌的發(fā)病率還是死亡率都還在持續(xù)上升。因此有必要一定程度地借鑒美國(guó)結(jié)直腸癌防治的經(jīng)驗(yàn)，從我國(guó)基本國(guó)情出發(fā)，確定一條具有中國(guó)特色的結(jié)直腸癌防診治發(fā)展的新方向［7］。從宏觀上來(lái)講，流行病學(xué)特征差異主要源于兩國(guó)“防癌意識(shí)”之間的差距。在國(guó)家層面上，在整體的防控策略和宣傳力度上，兩國(guó)之間存在差別，例如結(jié)直腸癌腸鏡篩查在美國(guó)已經(jīng)非常普遍，而在我國(guó)是非常規(guī)體檢項(xiàng)目，連公務(wù)員體檢項(xiàng)目中也未列入該項(xiàng)檢查。這也是美國(guó)結(jié)直腸癌患者五年生存率遠(yuǎn)高于我國(guó)的最主要原因。而在個(gè)人層面上，我國(guó)居民對(duì)于癌癥早期篩查認(rèn)知不足以及怕麻煩的心里也使得普通民眾疏于檢查，最終錯(cuò)過(guò)了腫瘤治療的最佳時(shí)機(jī)。

具體來(lái)講，美國(guó)相關(guān)研究對(duì)其結(jié)直腸癌死亡率下降的原因進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，Ⅰ級(jí)預(yù)防發(fā)揮了35%的作用，通過(guò)開(kāi)展結(jié)直腸癌的早期篩查的Ⅱ級(jí)預(yù)防發(fā)揮了53%的作用，而對(duì)確診結(jié)直腸癌患者的規(guī)范性治療僅發(fā)揮了12%的作用［2，5-6］。早期篩查無(wú)疑是結(jié)直腸腫瘤防治過(guò)程中最重要的手段。2015年，美國(guó)50歲及以上人群的結(jié)腸鏡篩查覆蓋率已經(jīng)達(dá)到60%［8］。這也可以解釋為什么這一部分人群結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率逐年下降，而50歲以下的結(jié)直腸癌發(fā)病率及死亡率卻在升高。同時(shí)，這也提示我們結(jié)直腸癌篩查的閾值年齡究竟應(yīng)該如何確定，這同樣值得進(jìn)一步的研究。

診療手段的規(guī)范性也是美國(guó)結(jié)直腸癌患者死亡率下降的另一重要原因。這在中晚期患者中表現(xiàn)更為顯著，Ⅲ期結(jié)腸癌和直腸癌5年生存率從1975～1977年的55%和45%提高到2006～2012年的74%和70%，這主要與Ⅲ期結(jié)直腸癌的輔助治療，局部進(jìn)展期直腸癌的新輔助放化療以及外科治療理念的改變有關(guān)［9-12］。同樣地，對(duì)于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移，影像診斷水平的進(jìn)步提高了病灶的檢出率，而相關(guān)靶向治療藥物的應(yīng)用也一定程度地提高了晚期結(jié)直腸癌患者的生存率［13-14］。轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌和直腸癌患者的2年生存率從1989～1992年的21%和22%提高到2009～2012年的35%和39%［15］。

五、我國(guó)癌癥早診早治工作策略在結(jié)直腸癌防控中的重要作用

在結(jié)直腸癌的Ⅰ級(jí)預(yù)防方面主要包括生活方式的改變和預(yù)防性藥物的應(yīng)用。在目前中國(guó)的治療現(xiàn)狀下，Ⅲ級(jí)預(yù)防取得效果主要依賴(lài)于治療前準(zhǔn)確的診斷、規(guī)范的治療策略下多學(xué)科個(gè)體化治療，以及治療后長(zhǎng)期有效的隨訪。開(kāi)展早期篩查是結(jié)直腸癌Ⅱ級(jí)預(yù)防的核心，美國(guó)近20年來(lái)的結(jié)直腸癌發(fā)病率的下降主要得益于此。事實(shí)上，近些年來(lái)我國(guó)也在朝著這一方向在努力。2012年，在國(guó)家衛(wèi)計(jì)委和財(cái)政部的大力支持下，城市癌癥早診早治項(xiàng)目正式納入國(guó)家重大公共衛(wèi)生專(zhuān)項(xiàng)，在全國(guó)開(kāi)展針對(duì)城市高發(fā)的五大類(lèi)癌癥（肺癌、結(jié)直腸癌、上消化道癌、乳腺癌和肝癌）開(kāi)展危險(xiǎn)因素調(diào)查和高危人群評(píng)估、癌癥篩查和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估工作。

2014～2015年度結(jié)直腸癌篩查工作項(xiàng)目在16個(gè)省市的城市社區(qū)中選取40～69歲的高危居民進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，并對(duì)發(fā)現(xiàn)的異常組織標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)診斷。最終14 494人接受了結(jié)腸鏡檢查，3 172例完成病理檢查，占結(jié)腸鏡檢查總數(shù)的21.88%。在性別上，男性和女性接受結(jié)腸鏡的例數(shù)為6 371例和8 090例。在年齡上，50～64歲的參與者占絕大多數(shù)，占總?cè)藬?shù)的59.34%。在所有參與結(jié)腸鏡檢查的參與者中，3 813例有異常病變檢出，占26.13%。在經(jīng)過(guò)病理檢查后發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌31例（0.21%），進(jìn)展期腺瘤564例（3.89%），非進(jìn)展期腺瘤和（或）息肉1 873例（12.92%），炎癥性腸病702例（4.84%），克羅恩病2例（0.01%）。在結(jié)直腸癌患者的性別上，男性（22例，70.97%）的比例高于女性（9例，29.03%）。在年齡分布上，80.64%的患者年齡大于50歲，其中40～49歲（6例，19.35%），50～59歲（6例，19.35%）以及60～69歲（19例，61.29%）。而在2 437例癌前病變患者中（進(jìn)展期腺瘤、非進(jìn)展期腺瘤和非腺瘤性息肉），其檢出率也隨著年齡的增長(zhǎng)而增加。盡管如此，中國(guó)50歲以上人群接受腸鏡檢查的比例僅僅15%，還有很大的提升空間。

總而言之，我國(guó)結(jié)直腸癌的疾病負(fù)擔(dān)仍然很重，整體表現(xiàn)出城市高于農(nóng)村，男性高于女性，并且隨著年齡的增加有升高的趨勢(shì)。而當(dāng)前對(duì)于結(jié)直腸癌的早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防應(yīng)當(dāng)引起格外重視。對(duì)于特定人群采取針對(duì)性的篩查方法，從疾病初期阻斷結(jié)直腸癌的發(fā)生發(fā)展，提高結(jié)直腸癌患者的整體生存結(jié)局。我們有信心通過(guò)國(guó)家、社會(huì)以及個(gè)人的努力，充分借鑒美國(guó)結(jié)直腸癌防控經(jīng)驗(yàn)，建立一個(gè)立體化的結(jié)直腸癌防控體系，最終提高我國(guó)結(jié)直腸癌的整體防診治水平，與世界接軌的同時(shí)，讓更多患者受益。