肺類癌并發(fā)肺結(jié)核一例

秦桂香 韓利軍 趙雪瑤

類癌是一種惡性度較低的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，肺類癌較少見，有報道肺類癌患者約占所有原發(fā)性肺癌的2%[1]。其起源于支氣管黏膜及黏膜下腺體嗜銀細(xì)胞，本病多發(fā)于成年人，發(fā)病率女性多于男性。肺類癌臨床表現(xiàn)常與其他類型肺癌相似，但其發(fā)病年齡早于肺癌[2]，其預(yù)后要好于其他類型的肺部惡性腫瘤。類癌腫瘤細(xì)胞屬于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞，這些細(xì)胞質(zhì)內(nèi)有神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，具有內(nèi)分泌功能，會分泌5-羥色胺等多種血管活性物質(zhì)和多肽類激素，出現(xiàn)陣發(fā)性皮膚潮紅、腹瀉、喘憋、心跳加速等表現(xiàn)，臨床上將此類癥狀統(tǒng)稱為類癌綜合征。在同一側(cè)肺內(nèi)肺類癌并發(fā)肺結(jié)核的文獻(xiàn)報道較少[3]，目前尚未有同一肺葉肺類癌并發(fā)肺結(jié)核的報道。筆者報道1例肺類癌并發(fā)肺結(jié)核患者，以幫助臨床醫(yī)師提高對兩種疾病同時并存的認(rèn)識，減少誤診誤治。

臨床資料

圖1，2 本例患者住院期間胸部CT掃描圖像。圖1(2018年1月14日)顯示左肺上葉尖后段索條狀、結(jié)節(jié)狀高密度陰影。圖2(2018年1月14日)顯示左肺下葉基底段大片狀高密度陰影

患者，女，37歲。于2017年9月8日開始出現(xiàn)咳嗽，無明顯咳痰，曾發(fā)熱1次，體溫38.2 ℃。2 d后就診于吉林省前衛(wèi)醫(yī)院，行胸部CT檢查，顯示左肺上葉結(jié)節(jié)狀、索條狀高密度陰影，左肺下葉基底段大片狀高密度陰影，考慮“肺部感染”，給予抗感染治療(哌拉西林鈉-他唑巴坦鈉注射液，3.375 g/次，2次/d，靜脈滴注)，10 d后咳嗽減輕，未再出現(xiàn)發(fā)熱。因肺內(nèi)存在病灶，9月24日及11月5日分別行胸部CT復(fù)查，均顯示左肺下葉病灶較前好轉(zhuǎn)，遂未再做進(jìn)一步診治?；颊哂?017年11月23日再次出現(xiàn)咳嗽，少痰，無發(fā)熱，11月26日考慮“肺結(jié)核”而收入長春市傳染病醫(yī)院?；颊呋疾∑陂g體質(zhì)量無明顯變化，既往身體健康，父母身體健康，否認(rèn)家族有結(jié)核病病史，否認(rèn)有與結(jié)核病患者的接觸史?；颊咭鸦椋陆?jīng)正常，育有一子一女，產(chǎn)后5個月。

圖3,4 圖3為本例患者行支氣管鏡檢查(2018年1月16日)，可見左下葉后基底段支氣管被一新生物阻塞(黑箭頭所示)。圖4為本例患者左肺下葉肺組織病理切片(HE ×100)(2018年1月31日)，顯示上皮樣細(xì)胞構(gòu)成的肉芽腫，周邊見多核細(xì)胞浸潤

入院檢查：體溫36.8 ℃，脈搏68次/min，呼吸頻率18次/min，體質(zhì)量62 kg。神志清楚，全身皮膚未見皮疹及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；左下肺聽診可聞及濕性啰音，未聞及干啰音，右肺聽診未聞及干濕性啰音。血常規(guī)(2017年11月27日)檢查提示：白細(xì)胞計數(shù)4.5×109/L，中性粒細(xì)胞比率0.77，血紅蛋白90 g/L，紅細(xì)胞壓積0.296，血小板213×109/L。C反應(yīng)蛋白0.86 mg/L，降鈣素原0.08 μg/L。胸部CT(2017年11月26日)檢查顯示左肺上葉呈現(xiàn)結(jié)節(jié)狀、索條狀高密度陰影，左肺下葉呈斑片狀及結(jié)節(jié)狀高密度陰影。結(jié)核菌素皮膚試驗(PPD)結(jié)果為強(qiáng)陽性，結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(T-SPOT.TB)結(jié)果陽性，痰分枝桿菌涂片及培養(yǎng)均陰性。入院診斷為肺結(jié)核、肺部感染，于11月 27日開始給予四聯(lián)抗結(jié)核藥物治療(H-R-Z-E；其中H： 0.3 g/次；R： 0.45 g/次；Z： 1.5 g/次；E： 0.75 g/次；均為1次/d； R為靜脈滴注，H、Z、E為口服)，同時給予抗感染治療(左氧氟沙星0.3 g/次，2次/d，靜脈滴注)?；颊呓?jīng)抗感染、抗結(jié)核藥物治療20余天后仍有咳嗽，血常規(guī)復(fù)查(2017年12月19日)提示：白細(xì)胞計數(shù)4.8×109/L，中性粒細(xì)胞比率0.67，血紅蛋白84 g/L，紅細(xì)胞壓積0.28，血小板234×109/L。胸部CT(2017年12月19日)復(fù)查顯示左肺上葉病灶無明顯變化，但左肺下葉基底段病灶加重，說明抗結(jié)核、抗感染治療效果不佳，建議行支氣管鏡檢查以進(jìn)一步明確左肺下葉病灶性質(zhì)，但患者及家屬拒絕支氣管鏡檢查。治療上將左氧氟沙星更換為莫西沙星繼續(xù)進(jìn)行抗感染治療(0.4 g/次，1次/d，靜脈滴注)。更換治療方案后患者自覺咳嗽減輕，于2018年1月14日再次行胸部CT復(fù)查，顯示左肺上葉少許索條狀及結(jié)節(jié)狀高密度陰影(圖1)，左肺下葉基底段見大片狀高密度陰影(圖2)，與前次相比癥狀加重。筆者再次建議行支氣管鏡檢查以明確診斷，1月 16日患者同意行支氣管鏡檢查。鏡下發(fā)現(xiàn)左肺下葉后基底段支氣管有一新生物并阻塞支氣管(圖3)，活檢標(biāo)本送病理科檢查，結(jié)果考慮為透明細(xì)胞瘤可能性大，建議會診。支氣管鏡檢查同時留取灌洗液行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)、分枝桿菌菌種鑒定基因檢測、結(jié)核分枝桿菌耐藥基因芯片檢測、細(xì)菌培養(yǎng)、脫落細(xì)胞檢查，結(jié)果均為陰性。患者因支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)異常，病理未明確診斷，故轉(zhuǎn)入吉林大學(xué)第一醫(yī)院做進(jìn)一步診治，于2018年1月26日行左肺下葉切除術(shù)，術(shù)后依據(jù)肺組織病理切片(圖4)、免疫組織化學(xué)技術(shù)及特殊染色診斷為左肺下葉類癌并發(fā)肺結(jié)核。免疫組化顯示：細(xì)胞角蛋白(AE1/AE3)(+)，神經(jīng)細(xì)胞粘附分子(CD56)(+)，細(xì)胞角蛋白7(CK7)(-)，增值指數(shù)(Ki-67)(+2%)，波紋蛋白(Vimentin)(-)，嗜鉻素A(CgA)(+)，突觸素(Syn)(+)，甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1(TTF-1)(-)，細(xì)胞角蛋白5/6(CK5/6)(-)。特殊染色結(jié)果顯示：抗酸染色可見分枝桿菌。因肺類癌病灶已全部切除，且周圍淋巴結(jié)未發(fā)現(xiàn)異常，無需進(jìn)一步治療；肺結(jié)核繼續(xù)原抗結(jié)核藥物治療方案(H-R-Z-E；均為口服)，2個月后改為H-R，隨訪6個月，患者無不適，胸部CT復(fù)查顯示左肺上葉病灶穩(wěn)定，余肺內(nèi)未見異常，停用全部抗結(jié)核藥物。

討 論

肺類癌為神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，約占肺部原發(fā)腫瘤的2%[1]，并且有報道稱在美國和歐洲等西方國家，肺類癌發(fā)病率為(0.2～2.0)/10萬人年[4-5]。肺類癌臨床表現(xiàn)常與其他類型肺癌相似。WHO 最新分類標(biāo)準(zhǔn)，從組織學(xué)角度將肺類癌分為典型類癌(typical carcinoid, TC)和非典型類癌(atypi-cal carcinoid, AC)[6]。

Dixit等[3]報道了1例左肺內(nèi)類癌并發(fā)肺結(jié)核患者，但是肺類癌與肺結(jié)核分布在不同肺葉上。由于肺類癌發(fā)病率低，而肺類癌并發(fā)肺結(jié)核患者的報道更是罕見；筆者報道的本例患者不僅是肺類癌并發(fā)肺結(jié)核，而且兩種病灶同時存在于同一肺葉上，既往文獻(xiàn)未見相關(guān)報道。

本例患者病初臨床癥狀僅表現(xiàn)為咳嗽，發(fā)熱1次，無乏力、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀及類癌綜合征等相關(guān)臨床表現(xiàn)，抗感染治療后2個月內(nèi)胸部CT復(fù)查顯示左肺下葉病灶好轉(zhuǎn)，故未做進(jìn)一步檢查，導(dǎo)致臨床漏診。后因癥狀加重，行結(jié)核病相關(guān)檢查及胸部CT掃描顯示為肺結(jié)核，但在抗結(jié)核藥物治療過程中左下肺病灶卻逐漸加重，經(jīng)家屬同意后方行支氣管鏡檢查，歷時4個月才明確診斷。對于此患者的診治過程，筆者體會到對于癥狀不典型、無細(xì)菌學(xué)診斷依據(jù)且抗結(jié)核藥物治療效果不佳的患者應(yīng)盡早行支氣管鏡檢查。

國外文獻(xiàn)報道，肺類癌行支氣管鏡活檢的診斷準(zhǔn)確率達(dá)84%[7]，可疑肺類癌患者應(yīng)常規(guī)行支氣管鏡檢查。本例患者初期拒絕進(jìn)行支氣管鏡檢查，后期經(jīng)2個月抗感染、抗結(jié)核藥物治療效果不佳后方同意行支氣管鏡檢查；鏡下發(fā)現(xiàn)左下葉后基底段支氣管有一新生物，并阻塞支氣管，新生物活檢組織經(jīng)病理檢查，考慮為透明細(xì)胞瘤可能性大，建議做進(jìn)一步會診?；颊咿D(zhuǎn)至吉林大學(xué)第一醫(yī)院后行左肺下葉切除術(shù)，經(jīng)肺組織病理切片、免疫組織化學(xué)技術(shù)及抗酸染色明確診斷為肺類癌并發(fā)肺結(jié)核。我院支氣管鏡活檢組織行病理檢查未明確診斷，考慮與我院為結(jié)核病?？漆t(yī)院，類癌組織病理接觸少，且無免疫組織化學(xué)技術(shù)及特殊染色等技術(shù)支持有關(guān)。

患者左肺下葉基底段病灶初期因抗感染治療有效，臨床診斷為肺部感染，2個月后左肺下葉基底段病灶發(fā)展加重，再次行抗感染治療無效，后經(jīng)手術(shù)切除左肺下葉，結(jié)合病理、免疫組織化學(xué)技術(shù)、特殊染色病理檢查所見，臨床診斷為肺類癌并發(fā)肺結(jié)核，其延誤診治原因考慮如下：(1)患者初期經(jīng)抗感染治療后咳嗽減輕，胸部CT復(fù)查顯示左肺下葉基底段病灶有所吸收，抗感染治療有效而造成了患者病情好轉(zhuǎn)的假象；其抗感染治療有效的原因可能為：初期類癌病灶體積小，所導(dǎo)致的阻塞性炎癥輕，經(jīng)抗感染治療后患者癥狀及肺內(nèi)病灶CT掃描復(fù)查均有好轉(zhuǎn)；而后期類癌病灶體積逐漸增大，支氣管阻塞嚴(yán)重使得抗感染治療無效。(2)患者缺乏典型的結(jié)核感染中毒癥狀及神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的臨床表現(xiàn)，2種疾病臨床癥狀均不典型增加了診斷的難度。(3)患者前期拒絕進(jìn)行支氣管鏡檢查，導(dǎo)致無法早期診斷。(4)肺類癌發(fā)病率低，多誤診為慢性疾病或肺結(jié)核，進(jìn)而延誤診治[8-9]。

綜上所述，筆者體會到需加強(qiáng)對于肺類癌的認(rèn)識，尤其對于缺乏類癌綜合征臨床表現(xiàn)的患者，應(yīng)盡早行支氣管鏡檢查。如未行支氣管鏡檢查而臨床診斷為肺結(jié)核的患者，當(dāng)抗結(jié)核藥物治療效果不佳時，應(yīng)考慮是否存在其他疾病共存。支氣管鏡檢查是必不可少的手段，必要時需行手術(shù)治療并將組織標(biāo)本送病理檢查方能明確診斷。

本例患者術(shù)后病理診斷為肺類癌并發(fā)肺結(jié)核，2種病灶同時存在于左肺下葉，但未明確肺類癌與肺結(jié)核的具體部位、大小及兩者的相關(guān)性，因患者于吉林大學(xué)第一醫(yī)院手術(shù)，左肺下葉切除標(biāo)本未做進(jìn)一步檢查，因此無法確定兩者在同一肺葉內(nèi)的關(guān)系，為本病例報告的不足之處。