“分期”還是“同期”手術(shù)，這是個(gè)問(wèn)題

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本期的MDT病例報(bào)告專(zhuān)欄收到了來(lái)自上海5家大型綜合性教學(xué)醫(yī)院麻醉科的精彩文章，經(jīng)過(guò)比較斟酌，筆者選擇了上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院麻醉科醫(yī)師撰寫(xiě)的病例報(bào)告“主動(dòng)脈瓣狹窄患者行胃癌根治術(shù)一例”進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。選擇該病例的原因基于以下兩點(diǎn)：①該病例體現(xiàn)了麻醉科醫(yī)師能夠通過(guò)MDT這種形式，依據(jù)術(shù)前精準(zhǔn)客觀的評(píng)估和診斷措施協(xié)助術(shù)者選擇手術(shù)方案，同時(shí)在手術(shù)過(guò)程中采用精確的麻醉管理方案，沉著應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)，確保了合并嚴(yán)重心臟疾病的老年患者大型手術(shù)的安全開(kāi)展和術(shù)后順利康復(fù)，凸顯了麻醉學(xué)科的核心價(jià)值和麻醉科醫(yī)師的重要作用；②針對(duì)此病例手術(shù)方式的優(yōu)化選擇和麻醉科醫(yī)師對(duì)于由臨床風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)化形成的工作壓力的不同認(rèn)知，闡述筆者的觀點(diǎn)，以期能夠得到讀者和同道們的思考和爭(zhēng)鳴。

隨著我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人口老齡化和慢性疾病的演變，合并心血管等慢性疾病且需要行手術(shù)治療的腫瘤患者逐漸增多。由于當(dāng)代醫(yī)學(xué)存在過(guò)度專(zhuān)科化和分工精細(xì)化，給此類(lèi)患者的診斷和治療帶來(lái)了困惑與挑戰(zhàn)。為此，綜合性醫(yī)院利用其自身優(yōu)勢(shì)建立了MDT模式，將與疾病治療的相關(guān)學(xué)科聯(lián)合起來(lái)，以利于制定更加科學(xué)優(yōu)化的治療方案。

對(duì)于需要行手術(shù)治療的腫瘤患者，麻醉和手術(shù)均為患者和醫(yī)師必須面對(duì)的最大挑戰(zhàn)，也是決定患者手術(shù)安全、治療成敗和醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵內(nèi)容。因此，肩負(fù)圍術(shù)期醫(yī)學(xué)重任的麻醉學(xué)科和麻醉科醫(yī)師必須在MDT中承擔(dān)重要的角色。

在MDT過(guò)程中，麻醉科醫(yī)師不僅要制定科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)穆樽矸桨福残枰闷渌邆涞恼w觀念和全局思維的優(yōu)勢(shì)，對(duì)手術(shù)方式和臨床治療方案提出獨(dú)立有效的建議。

本期MDT病例報(bào)告中的患者為擬行胃癌根治手術(shù)的老年男性，其合并無(wú)癥狀的主動(dòng)脈瓣膜狹窄伴關(guān)閉不全，心臟超聲檢查提示為主動(dòng)脈瓣中度狹窄。在MDT過(guò)程中，心臟外科醫(yī)師建議同期行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)+胃癌根治術(shù)。麻醉科醫(yī)師根據(jù)患者的心臟超聲檢查結(jié)果，結(jié)合其臨床癥狀、耐力評(píng)估結(jié)果和手術(shù)方式，在比較行同期手術(shù)與分期手術(shù)的創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)后，建議先行胃癌根治術(shù)，但是在術(shù)前必須將相關(guān)的心臟并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)充分地告知患者及其家屬，在其理解并接受的前提下，實(shí)施分期手術(shù)。

之所以能夠提出與心臟外科不同的手術(shù)治療方案，并且能確保該手術(shù)的安全實(shí)施和術(shù)后患者順利康復(fù)，依賴(lài)于瑞金醫(yī)院麻醉科在精確麻醉管理方面所具備的科學(xué)方案和成熟經(jīng)驗(yàn)。在麻醉誘導(dǎo)期給予患者高容量液體填充，快速實(shí)現(xiàn)理想麻醉狀態(tài)，在全身組織臟器均得到有效充分灌注的基礎(chǔ)上，恢復(fù)機(jī)體的生理指標(biāo)，維持合適的麻醉深度；采用精確麻醉管理措施，避免由手術(shù)傷害性刺激和嚴(yán)重心血管疾病給患者帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)，從而保證手術(shù)安全開(kāi)展。此外，采用超聲引導(dǎo)的腹部神經(jīng)阻滯實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛的方案，可以減少由疼痛產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，從而促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)。

在臨床麻醉管理方面，與傳統(tǒng)觀念不同的區(qū)別是：瑞金醫(yī)院麻醉科更重視全身麻醉的深度，更關(guān)注全身組織的灌注，更強(qiáng)調(diào)微循環(huán)的狀態(tài)，更兼顧各個(gè)臟器的功能，更強(qiáng)調(diào)容量治療的價(jià)值。也就是通過(guò)筆者所提倡的理想麻醉狀態(tài)和精確麻醉管理措施，有效地消除手術(shù)和疾病的應(yīng)激刺激，在術(shù)中確保為患者提供較術(shù)前更加有效的心臟輸出量，更加完善的臟器功能儲(chǔ)備，更加強(qiáng)大的耐受能力，從而保障手術(shù)的安全開(kāi)展和術(shù)后順利恢復(fù)；讓過(guò)去因?yàn)楹喜⒋祟?lèi)嚴(yán)重心臟疾病而被麻醉科醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師以“禁忌”為由拒之門(mén)外的重癥患者能夠得到手術(shù)治療的機(jī)會(huì)，給予他們生存的希望，改善生活質(zhì)量，并能保障術(shù)者施展仁術(shù)和提高手術(shù)質(zhì)量，這是臨床麻醉的價(jià)值所在，也是麻醉科醫(yī)師的初心所系。

基于主動(dòng)脈瓣狹窄的病理生理改變，使麻醉科醫(yī)師在麻醉和手術(shù)過(guò)程中承受了巨大的壓力，一旦出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣狹窄加重、心臟搏出受限的情況，麻醉科醫(yī)師可能處于嚴(yán)重的危機(jī)之中，甚至?xí)槭中g(shù)的失敗承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。此外，精確的麻醉管理雖能夠保障患者術(shù)中安全，降低心臟并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，但若術(shù)中突發(fā)大出血、重要臟器損傷、過(guò)敏反應(yīng)等，以及術(shù)后發(fā)生相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥（如肺部并發(fā)癥，需要再次手術(shù)的腸梗阻等），都會(huì)因?yàn)橹鲃?dòng)脈瓣狹窄和心臟搏出功能受限而使患者面臨巨大的風(fēng)險(xiǎn)，甚至威脅其生命，這也是筆者對(duì)于該患者手術(shù)方案持不同觀點(diǎn)的原因。

隨著人口老齡化，老年人群中主動(dòng)脈瓣狹窄的發(fā)病率逐步增高。75歲以上人群的主動(dòng)脈瓣狹窄發(fā)病率為2.5%，85歲以上人群達(dá)到8.0%。主動(dòng)脈瓣狹窄是僅次于高血壓和冠狀動(dòng)脈性心臟病的第3位心血管疾病，其為進(jìn)展性疾病，預(yù)后差，嚴(yán)重影響老年人群的壽命。主動(dòng)脈瓣狹窄多為無(wú)癥狀型，一旦出現(xiàn)癥狀又得不到及時(shí)的手術(shù)治療，患者的平均生存期僅為2～3年。由主動(dòng)脈瓣狹窄導(dǎo)致的突發(fā)性心源性休克、頻發(fā)暈厥、心跳驟停、猝死等并發(fā)癥均嚴(yán)重威脅患者的生命，影響家庭安寧和社會(huì)的發(fā)展。在我國(guó)，占據(jù)第1、3位死亡原因的心血管疾病與腫瘤常合并存在，在老年人群中更為多見(jiàn)，導(dǎo)致疾病更加嚴(yán)重和復(fù)雜，這也給臨床治療提出了新的研究課題。

隨著我國(guó)心臟外科學(xué)的發(fā)展，近年來(lái)開(kāi)胸的主動(dòng)脈瓣置換術(shù)和新型經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)逐步成為常規(guī)手術(shù)，在各大醫(yī)院均得到快速發(fā)展。這也是在MDT過(guò)程中，心臟外科醫(yī)師提出同期實(shí)施主動(dòng)脈瓣置換+胃癌根治術(shù)的依據(jù)。手術(shù)先行主動(dòng)脈瓣置換，解決了心臟泵血功能，徹底消除了心臟存在的隱患，大大降低了圍術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)。麻醉科醫(yī)師所承擔(dān)的額外風(fēng)險(xiǎn)和壓力相應(yīng)減少。因此，在圍術(shù)期考慮手術(shù)的不確定性因素時(shí)，筆者認(rèn)為應(yīng)該選擇同期手術(shù)，在心臟外科完成主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后行胃癌根治術(shù)；同期手術(shù)可減少分期手術(shù)增加的二次麻醉和手術(shù)的相關(guān)費(fèi)用，滿足患者及其家屬的就醫(yī)需求，更符合醫(yī)院和社會(huì)發(fā)展對(duì)于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療質(zhì)量和合理醫(yī)療費(fèi)用的要求。

與分期手術(shù)比較，同期手術(shù)需要更高效的多學(xué)科間協(xié)同合作能力，更強(qiáng)大的組織管理功能，這不僅關(guān)乎多學(xué)科的合作程度，更需要醫(yī)院具備整體協(xié)同運(yùn)作和系統(tǒng)指揮調(diào)配的能力，從而體現(xiàn)醫(yī)院的臨床綜合實(shí)力，這正是麻醉科醫(yī)師的職責(zé)所在。

“兩害相權(quán)取其輕，兩利相權(quán)取其重”，如果能夠同時(shí)手術(shù)干預(yù)心臟疾患和根治腫瘤，筆者認(rèn)為同期手術(shù)可謂之“重”。