論“肝與大腸相通”*

毛 靖，陸兔林,2△

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)(南京 210023)；2.江蘇省中藥炮制重點實驗室(南京 210023)

一般認(rèn)為臟與腑，二者之間的關(guān)系，顯示為表里、陰陽、相合的關(guān)系，即“肺合大腸，心合小腸，肝合膽，脾合胃，腎合膀胱”。但不僅僅只有這種關(guān)系，還有其他的一些關(guān)系。臟腑別通—— 一種區(qū)別于表里、陰陽關(guān)系的關(guān)聯(lián)方式，最早記載于明代李梴的古籍《醫(yī)學(xué)入門》。但該書未分析其理論的機(jī)理?！夺t(yī)學(xué)入門》之后亦未出現(xiàn)其他同類專著。直到近代，“臟腑別通”被董氏奇穴作為重要內(nèi)容，基于“六經(jīng)開闔”理論探究其機(jī)理。針對其中的“肝與大腸相通”，筆者嘗試通過理論淵源、生理聯(lián)系、病理影響及臨床疾病治療等四個方面來分析“肝與大腸相通”的機(jī)理所在。

1理論淵源“肝與大腸相通”理論首載于《醫(yī)學(xué)入門·臟腑相通篇》，對基礎(chǔ)研究與臨床實踐均具有重要的指導(dǎo)意義?！夺t(yī)學(xué)入門·臟腑相通篇》云:“心與膽相通，肝與大腸相通，脾與小腸相通，肺與膀胱相通，腎與三焦相通，腎與命門相通。此合一之妙也。” 率先提出肝與大腸二者的關(guān)系是陰陽、手足、臟腑、經(jīng)絡(luò)相通的關(guān)系[1]。同時針對“肝與大腸相通”這一句，明朝醫(yī)家李梴從治法的角度注解為:“肝病宜疏通大腸，大腸病宜平肝經(jīng)為主?！钡錂C(jī)理未見詳細(xì)闡述。

《董氏奇穴》作為一個獨(dú)特的針灸體系，有別于十四正經(jīng)，書中有記載：“肝與大腸相通，由六經(jīng)開闔樞理論推衍而來，實乃臟腑氣化相通”，也就是說從機(jī)理的角度，以氣機(jī)之開闔、升降切入，來闡釋肝與大腸相通[2]。 “太陽為開，陽明為闔，少陽為樞……太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞?！背鲎浴鹅`樞·根結(jié)》所言，這可能是“臟腑別通”的最早的理論雛形。肝屬厥陰為闔，大腸屬陽明為闔，陰經(jīng)的開闔樞與陽經(jīng)的開闔樞正好對應(yīng)起來。運(yùn)氣學(xué)說之開闔樞理論認(rèn)為：太陽與太陰、陽明與厥陰、少陽與少陰互傳。手陽明大腸經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)二經(jīng)互傳。陽明主氣之內(nèi)蘊(yùn)，為精氣化源之地；厥陰主陰氣的涵藏，為陰血涵蓄之所。人體氣血精微物質(zhì)的吸收、貯藏和利用過程需要二者共同完成[3]。從氣化闔的角度揭示肝與大腸具有密切關(guān)系，肝與大腸兩者之間存在相通的理論基礎(chǔ)。肝與大腸相通，肝氣的疏泄有助于大腸的正常傳導(dǎo)；大、小便的正常傳導(dǎo)，亦需要依賴肝之協(xié)調(diào)功能。

楊維杰先生，作為董氏奇穴的傳人，認(rèn)為六經(jīng)“開闔樞”理論可推論衍繹成一個新理論—“臟腑別通”，且五臟六腑之間的氣化相通為“臟腑別通”的實質(zhì)[4]。厥陰、陽明二者互通，即：大腸與肝通，心包與胃通。手陽明大腸經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)二者相互通的聯(lián)系，是根據(jù)三陽、三陰，手經(jīng)、足經(jīng)，同氣相通相配的原則構(gòu)成的，余此類推。

清末醫(yī)家唐宗海在西學(xué)東漸的時代背景下，結(jié)合西醫(yī)學(xué)對其機(jī)理進(jìn)行探討。在其所著《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義·臟腑通治》篇章中論及臟腑別通理論，以三焦作為臟腑別通的基礎(chǔ)，言：“蓋所謂通者，必有相通之道路。唐宋后憑空說理，不按實跡，西醫(yī)雖詳形略氣，然如此等道路，非借西說，不能發(fā)明。西醫(yī)云：人之臟腑，全有連網(wǎng)相連聯(lián)，其連網(wǎng)中全有微絲管行血行氣，認(rèn)為氣血流通存在于相連的膜網(wǎng)的微絲管中，是導(dǎo)致“臟腑別通”的原因[5]。第一次將臟腑別通理論從理論落實到具體解剖形象上，使理論具體形象化，更容易為人所接受。吳鞠通在《溫病條辨》中多次提到肝對二便具有協(xié)調(diào)作用，治療二便不暢時應(yīng)注意從肝論治，亦即足厥陰肝經(jīng)與手陽明大腸經(jīng)相通之意。周樹冬在《金針梅花詩鈔》中，沿用了唐(宗海)氏說法，詩曰：“心膽相通肝大腸，脾通小腸肺膀胱，腎與三焦相連屬，五臟五腑互推詳”，但未做進(jìn)一步的闡釋。今人黃杰熙先生發(fā)展了唐(宗海)氏的觀點，認(rèn)為臟腑別通有實質(zhì)器官相連。在其所著的《醫(yī)經(jīng)秘要》中提出三焦包含腹膜、胸膜等，其中行血、行氣的是微絲血管相連通，故“臟腑別通”“乃實有其道路相通，非憑空想象的氣化相通耳”。

目前臟腑別通學(xué)說還未被廣泛認(rèn)可和應(yīng)用，專門論述“肝與大腸相通”仍未出現(xiàn)。但是生理、病理上的聯(lián)系體現(xiàn)了二者的相關(guān)性，并且有待于進(jìn)一步研究。

2生理與病理聯(lián)系

2.1 生理聯(lián)系

2.1.1 臟腑相關(guān):《素問·五臟別論》曰：“五臟者，藏精氣而不瀉，故滿而不能實。六腑者，傳化物而不能藏，故實而不能滿?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為肝為厥陰風(fēng)木之臟，為將軍之官，體陰用陽，性喜調(diào)達(dá)，主藏血，主疏泄，在體合筋，其華在爪，在竅為目，在志為怒。肝主疏泄是指肝具有疏通、調(diào)暢全身氣機(jī)，使之通而不滯、散而不郁的作用，包括了調(diào)暢氣機(jī)、調(diào)節(jié)情志、促進(jìn)脾胃運(yùn)化功能、宣泄清濁、促進(jìn)血液運(yùn)行和水液輸布、調(diào)節(jié)生殖功能等五個方面。全身臟腑組織氣機(jī)升降功能的平衡與調(diào)節(jié)依賴于肝的疏泄。其主要協(xié)調(diào)脾胃氣機(jī)升降而完成，通過調(diào)節(jié)脾之運(yùn)化，上升清陽之氣；通過胃之受納、腐熟下降濁陰之氣；通過大腸之傳導(dǎo)，清升濁降，魄門啟閉有常。反之，大、小便的正常排出，又有助于氣機(jī)的順暢。

中醫(yī)認(rèn)為大腸位置特殊，為腑之最下，上接小腸，下連肛門，主傳化糟粕。正如《素問·靈蘭秘典論》所說：“大腸者，傳道之官，變化出焉?！贝竽c，為傳化之腑，其特點是瀉而不藏，以降為順，以通為用，以利于臟腑氣機(jī)的升降出入。主要功能是傳導(dǎo)糟粕，將水谷糟粕化為糞便排出體外，“大腸主津”，參與調(diào)節(jié)體內(nèi)水液代謝?！端貑枴の迮K別論》云:“夫胃、大腸、小腸、三焦、膀胱，此五者，天氣之所生也，其氣象天，故瀉而不藏，此受五藏濁氣，名曰傳化之腑。此受五臟濁氣，不能久留，輸瀉者也。魄門亦為五臟使，水谷不得久留?！睂嶋H上，胃的降濁，其功能的延申，就體現(xiàn)在大腸對糟粕、糞便的傳導(dǎo)、變化中[6]?！鹅`樞·本輸》篇就有“大腸、小腸皆屬于胃”的說法。

膽，為與肝相表里的腑，藏而不瀉，不符合“傳化之腑”的特點，即膽無法承擔(dān)為肝輸泄?jié)釟獾娜蝿?wù)。正如明·李梃在《醫(yī)學(xué)入門·臟腑條分》中有云：“異哉膽也！無出入竅，而附于肝之葉間；水色金精，名清凈腑，而避乎胃之私污”[7]。再者，大腸作為傳導(dǎo)糟粕的重要環(huán)節(jié)，毗鄰魄門，自然就成為為肝泄?jié)岬摹皞骰薄９矢谓璧来竽c以之代替膽而行使降泄?jié)釟獾墓δ堋，F(xiàn)代研究認(rèn)為門靜脈系統(tǒng)極可能就是肝與大腸之間的通路[8]。陳英杰等[9]綜合傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，提出“肝寄腑于大腸”之說，認(rèn)為肝與大腸二者相通，肝寄腑于大腸，肝主升，大腸主降。在功能上是相互影響，相互協(xié)調(diào)的。大腸的生理功能與肝的疏泄條達(dá)密切相關(guān)。其傳導(dǎo)順暢依賴于肝之疏泄。大腸為關(guān)，其開闔排濁正常同樣有助于肝的生理功能正常。

2.1.2 經(jīng)絡(luò)相關(guān):《靈樞·海論》篇有云“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于腑臟，外絡(luò)于肢節(jié)。”人體以五臟為中心，以經(jīng)絡(luò)聯(lián)絡(luò)五臟六腑、四肢百骸、五官九竅、皮肉筋脈，溝通上下內(nèi)外，形成一個有機(jī)整體，機(jī)體各器官需要通過經(jīng)脈運(yùn)行氣血的濡養(yǎng)才能發(fā)揮機(jī)能功用。《靈樞·經(jīng)脈》記載：“肝足厥陰之脈，起于大趾叢毛之際，上循足跗上廉，去內(nèi)踝一寸，上踝八寸，交出太陰之后，上腘內(nèi)廉，循股陰，入毛中，過陰器，抵少腹，挾胃，屬肝，絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會于巔。其支者，從目系下頰里，環(huán)唇內(nèi)。其支者，復(fù)從肝別貫膈，上注肺。”“大腸手陽明之脈，起于大指次指之端，循指上廉，出合谷兩骨之間，上入兩筋之中，循臂上廉，入肘外廉，上臑外前廉，上肩，出髃骨之前廉，上出于柱骨之會上，下入缺盆，絡(luò)肺，下膈，屬大腸。其支者，從缺盆上頸，貫頰，入下齒中，還出挾口，交人中，左之右，右之左，上挾鼻孔?！?/p>

由以上經(jīng)文可知，肝與大腸兩經(jīng)在經(jīng)絡(luò)上不構(gòu)成經(jīng)脈互相絡(luò)屬表里關(guān)系且無直接相連流注，二者是通過肺經(jīng)為紐帶而發(fā)生聯(lián)系[10]。但在《董氏奇穴》中記載“肝與大腸相通，由六經(jīng)開闔樞理論推衍而來，實乃臟腑氣化相通”。即肝腸相通要從氣機(jī)開闔升降的機(jī)理來闡述。其論獨(dú)辟蹊徑地闡述了肝與大腸相通的機(jī)理。肝與大腸緊密關(guān)聯(lián)，相互通應(yīng)、傳變，當(dāng)其中一臟腑有病變時，可以對另一臟腑產(chǎn)生影響[11]。

2.1.3 五行相關(guān):五行學(xué)說及臟腑學(xué)說認(rèn)為肝屬木，“木曰曲直”，木性升散條達(dá)；大腸屬金，“金曰從革”，金性沉斂肅殺。二者金木相克，互制互用，相反相成?！端貑枴ち?jié)臟象論》說：“脾胃大腸小腸三焦膀胱者……此至陰之類，通于土氣?！薄秱摗返?80條：“陽明之為病，胃家實是也?！本f明大腸在五行屬性上具有金和土兩重屬性。既具金體又兼土性，根據(jù)五行生克制化理論，木升而金降，木克土，金克木。土受到木氣克制的同時亦能克制木氣[12]。大腸土性順應(yīng)肝氣疏泄而運(yùn)行，其金性降而魄門開啟，使肝之濁氣，腸中糟粕隨之排出體外；反之，大腸金性收斂，又可抑制肝木之氣，魄門收閉，以防疏泄過度而傷肝氣。

唐宗?！堆C論·臟腑病機(jī)論》曰：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化；設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之證，在所難免?！闭撌隽烁螝獾氖栊箤τ诖竽c作用的重要性[13]。肝氣疏泄有度，使其樞機(jī)和調(diào)，血?dú)鈺惩?，大腸傳導(dǎo)順暢，糟粕糞便才能順利的排出。肝的氣機(jī)調(diào)暢也與大腸腑氣是否通順有關(guān)。以完成肝與大腸的相通互制。

2.2 病理聯(lián)系

2.2.1 大腸功能異常對肝的影響:早在《內(nèi)經(jīng)》中就有肝與大腸在病理表現(xiàn)方面具有相互關(guān)聯(lián)的相關(guān)論述?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗酚涊d:“陽明司天，燥淫所勝，則木乃晚榮，草乃晚生，筋骨內(nèi)變。民病左胠脅痛，寒清于中，感而瘧，大涼革候，咳，腹中鳴，注瀉鶩溏，名木斂，生菀于下，草焦上首，心脅暴痛，不可反側(cè)，嗌干面塵腰痛，丈夫疝，婦人少腹痛，目昧眥，瘍瘡痤癰蟄蟲來見，病本于肝。太沖絕，死不治?！边@與《靈樞·經(jīng)脈》記載手陽明大腸經(jīng)經(jīng)氣異常而致的病證，“大腸手陽明之脈，是動則病齒痛，頸腫。是主津液所生病者，目黃，口干” 的說法相一致。表明陽明大腸病變影響肝的許多生理功能，大腸傳導(dǎo)失司、通降失常對于肝臟疏泄功能的影響，導(dǎo)致肝病太息、目黃、左側(cè)脅肋疼痛、頹疝、筋攣等一系列表現(xiàn)。

除此之外，張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄第五期第三卷·論肝病治法》中提到:“舉凡驚癇、癲狂、眩暈、腦充血諸證西人所謂腦氣筋病者，皆與肝經(jīng)有涉?！庇纱丝梢?，大腸為肝降泄?jié)釟獠患?，大腸不利，濁陰不降因肝與大腸相通而化火生風(fēng)挾濁循肝經(jīng)上行入腦則導(dǎo)致中風(fēng)等疾病的發(fā)生，多反映于精神、神經(jīng)癥狀上。如中風(fēng)的病因病機(jī)可反映“肝與大腸相通”理論[14]?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗酚衷疲骸爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。中風(fēng)病的基本病機(jī)為：氣血逆亂，上犯于腦。其與肝腎陰虛、肝火、肝風(fēng)、風(fēng)痰、氣逆等密切相關(guān)[15]。華氏[16]經(jīng)過對大量中風(fēng)病例所記錄的中風(fēng)先兆證進(jìn)行的統(tǒng)計歸納整理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)大便平素秘結(jié)者占34.6%，大便不暢者者占16.9%。揭示了中風(fēng)的發(fā)生與大腸有密切關(guān)系。腑氣不通在中風(fēng)病中既作為誘發(fā)因素，又可作為一種病理狀態(tài)持續(xù)存在于病變過程中。

2.2.2 肝功能異常對大腸的影響:古典醫(yī)籍中對于肝之功能異常造成大腸開闔失常表現(xiàn)的論述始見于《內(nèi)經(jīng)》。如《素問·至真要大論》謂：“厥陰司天，風(fēng)淫所勝，則太虛?；?，云物以擾，寒生春氣，流水不冰，民病胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅，鬲咽不通，飲食不下，舌本強(qiáng)，食則嘔，冷泄腹脹，溏泄，瘕水閉，蟄蟲不去，病本于脾。沖陽絕，死不治。”《靈樞·經(jīng)脈》有言：“肝足厥陰之脈，……過陰器，抵小腹……飧泄狐疝，遺尿閉癃”。即指出肝發(fā)生病變會直接導(dǎo)致大腸病“飱泄”的表現(xiàn)，表明肝臟疏泄失調(diào)，氣機(jī)不通以致大腸傳導(dǎo)失司，從而出現(xiàn)泄瀉。肝在二便的形成和排泄過程中占有重要的地位，如在《靈樞徽蘊(yùn)·噎膈解》中，黃元御明確指出“飲食消腐，其權(quán)在脾，糞溺疏泄，其職在肝，以肝性發(fā)揚(yáng)，而渣滓盈滿，礙其布疏之氣，則沖決二陰，行其疏泄?！?此外，林佩琴在《類證治裁》中提出：“肝木性升散，郁則氣逆，為噯，為痰……為飧泄，皆肝氣橫決也?！?病理情況下，肝之為病，常累及于大腸[17]。另外，《素問·舉痛論》有情志不舒致大腸不運(yùn)的記載:“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄，故氣上矣?！必渴咸岢鯷18]，泄瀉與便秘的發(fā)病有多種原因，但其重要的病因病機(jī)為肝臟的疏泄功能發(fā)生異常。便秘日久，肝氣郁結(jié)于大腸筋脈亦常導(dǎo)致痔瘡；若肝郁下泄過久，肝本臟之氣衰，肝氣不升，無以維系魄門，還可導(dǎo)致脫肛。黃元御在《素問懸解·卷一》中對此作出了精妙闡析。

由上可見，肝與大腸在病理表現(xiàn)及病理機(jī)制方面有特殊聯(lián)系。肝之疏泄失常，不僅影響大腸的開闔功能(泄瀉與便秘)，還可影響大腸的結(jié)構(gòu)和位置(痔瘡、脫肛)。反之，大腸的功能異常亦可影響肝的正常生理功能。

3臨床應(yīng)用

3.1 從腸治療肝系疾病

近代醫(yī)家張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中說：“大便不通，是以胃氣不下降，而肝火之上升沖氣之上沖，又多因胃氣不降而增劇。是治此證者，當(dāng)以通其大便為要務(wù)，迫服藥至大便自然通順時，則病愈過半矣?！边M(jìn)一步確定肝、大腸病因病機(jī)方面的相互關(guān)系及治療方法，提示臨床中治療肝病宜注重疏通大腸。

從腸論治肝病，可追溯到《素問·病能論》。其中記載的生鐵落飲，主治郁怒傷肝而癲狂者[19]。該方以金箔為衣裹丸，通腑降濁而治肝，是對生鐵落飲以金制木法的發(fā)展，體現(xiàn)了“肝與大腸相通”的理論。另外，《傷寒論》第106條文中，采用桃核承氣湯治療下焦蓄血證，癥見神志如狂，甚則煩躁譫語。該方以大黃為君藥，配以芒硝、桃仁，通過通腑泄熱而治療狂證。服后微利，使蓄血除，瘀熱清，而邪有出路，諸癥自平。不僅用藥，而且給藥方法上均體現(xiàn)了“肝與大腸相通”理論?，F(xiàn)代研究指出[20]：減少腸源性毒物生成及吸收是治療肝性腦病中重要的治療策略之一。采用瀉下通便法保留灌腸治療肝性腦病，往往取得良好療效[21]。出自《備急千金要方》的犀角散，方中用生大黃疏通大腸，降瀉濁氣，使?jié)駸嵋叨尽吧喜坏迷?，下不得泄”，病理機(jī)制得以改善，現(xiàn)已作為治療肝衰竭前期的主方[22]。

“肝與大腸相通”的原理在針刺灸法方面也有著廣泛的應(yīng)用，在臨床治療中取得良好療效。如：選取手陽明大腸經(jīng)上的合谷穴針刺對于互通的足厥陰肝經(jīng)的的主治或循行部位的疾病治療—頭痛、中風(fēng)等有特效[23]。錢文中[24]通過分析總結(jié)“肝與大腸相通”理論，在該理論指導(dǎo)下取經(jīng)選穴，運(yùn)用針灸在治療痹證、腰痛、眩暈方面獲得較好療效。

3.2 從肝治療大腸系疾病

中醫(yī)從肝論治大腸病體現(xiàn)在許多經(jīng)典記載中。清·周學(xué)?！蹲x醫(yī)隨筆》言：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病?！薄搬t(yī)者善于調(diào)肝，乃善治百病?！?亦有“肝病繁多，為萬病之賊”之說?？梢姼卧谌梭w臟腑中具有重要作用。唐宗海指出：“大腸傳導(dǎo)全賴肝疏泄之力，以理論則為金木交合，以形論，則血能潤腸，腸能導(dǎo)滯之故。所以肝病宜疏通大腸，以行其郁結(jié)，大腸病如痢癥、腸風(fēng)、秘結(jié)、便毒等癥，皆宜平肝和血潤腸以助其疏泄也?！闭f明二者治療上息息相關(guān)，即肝病可從大腸而論，大腸病亦可從肝治，為臨床治療提供了一種新的思路。

現(xiàn)代研究[25]發(fā)現(xiàn)，從肝論治慢性泄瀉，取得滿意療效。乜氏[18]臨證應(yīng)用柴胡疏肝散加減，異病同治便秘、泄瀉，收效良好。謝寶慈[26]根據(jù)其30余年的臨床經(jīng)驗的積累，總結(jié)出三個治療痔病的經(jīng)驗方，分別為活血化瘀方、乙字湯、槐花散。三方中均含疏肝和涼肝兩法，用藥上體現(xiàn)了從肝治痔之法，療效獨(dú)特。從肝治痔之法亦是對肝與大腸相通的佐證。張之文教授[27]從肝與大腸相通論治炎癥性腸病，療效顯著。胡珂等[28]辨證施用疏肝理氣法治療便秘型腸易激綜合征，獲得良好臨床療效。

現(xiàn)代醫(yī)家基于“肝與大腸相通”理論，在針灸臨床治療時，從肝入手治療大腸病。例如：針刺肝經(jīng)原穴太沖治療氣秘有較好療效[29]。

4結(jié) 語綜上所述，肝與大腸生理上相互聯(lián)系，病理上相互影響。兩者相互傳變，在其發(fā)生、發(fā)展過程中，當(dāng)其中一臟腑有病，可以影響到另一臟腑。臨床治療上也反映極大的相關(guān)性。可見肝與大腸相通，并非穿鑿附會之論，而是確有其理[30]。但目前肝與大腸相通的現(xiàn)代機(jī)理研究仍存在局限，尚缺乏循證醫(yī)學(xué)的支持。因此，我們應(yīng)進(jìn)一步論證和探討中醫(yī)臟腑相關(guān)理論，發(fā)掘更多隱含機(jī)理，為臨床應(yīng)用、治療提供新思路。