轉(zhuǎn)換障礙伴類似癲癇發(fā)作誤診1例

呂 麗，劉傳新

（濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院精神衛(wèi)生學(xué)院，山東 濟(jì)寧272000*通信作者：劉傳新，E-mail：Liuchuanxin2003b@163.com）

心因性假性癲癇發(fā)作（psychogenic non-epileptic seizures，PNES）是指由心理因素引起的發(fā)作性運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、自主神經(jīng)、行為、認(rèn)知等癥狀，其臨床表現(xiàn)與癲癇發(fā)作類似，但大腦沒(méi)有異常的癲癇樣放電［1］。有研究報(bào)道，長(zhǎng)時(shí)程、多發(fā)作于腦電圖監(jiān)測(cè)為覺(jué)醒狀態(tài)的睡眠中，過(guò)程波動(dòng)、伴有非同步運(yùn)動(dòng)、骨盆推擠、頭部或身體向一側(cè)運(yùn)動(dòng)、發(fā)作時(shí)閉眼、雙眼噙淚、有記憶回憶、無(wú)發(fā)作后精神錯(cuò)亂是PNES的常見表現(xiàn)。有過(guò)性虐待史的患者更易有抽搐性PNES和尿失禁等表現(xiàn)，患者的主觀體驗(yàn)在診斷中具有重要意義［2］。即便如此，臨床診斷中仍不能完全鑒別PNES與癲癇，還需要大量的臨床證據(jù)為二者的鑒別提供依據(jù)。本案例患者類似癲癇發(fā)作的表現(xiàn)在臨床中極易被誤診，本文旨在通過(guò)臨床案例的解析為臨床醫(yī)生提供一定的診療參考，避免誤診、延誤患者病情。

1 病 例

患者女性，42歲，漢族，離異，因“發(fā)作性軀體不適、心慌2月，加重1月”入院。于2月前無(wú)明顯原因急性起病，表現(xiàn)為陣發(fā)性焦慮、心慌、乏力，感覺(jué)血流沖擊頭部、臉紅，身體向一側(cè)扭轉(zhuǎn)，繼而出現(xiàn)尿失禁，持續(xù)約2 min后自行緩解。一月前，患者病情加重，夜間睡眠中發(fā)作頻繁，有時(shí)達(dá)五六次之多，發(fā)作時(shí)感覺(jué)心慌，尖叫一聲，眼睛向一側(cè)凝視，流口水，尿失禁，咬傷舌頭，有時(shí)感覺(jué)舌頭疼痛時(shí)才清醒。為此感到緊張、害怕，夜間不敢睡著，擔(dān)心尿失禁?；颊卟∏靶愿裢庀?，家族史陰性。既往有糖尿病、剖宮產(chǎn)手術(shù)史。體格檢查：舌尖部腫脹淤血、顏色發(fā)紫，下腹部有陳舊性手術(shù)瘢痕，余無(wú)異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。精神檢查：意識(shí)清，接觸可，無(wú)定向障礙及自我意識(shí)障礙。否認(rèn)幻覺(jué)，有軀體不適感，感覺(jué)全身陣發(fā)性不適、乏力、心慌、坐臥不寧。思維聯(lián)想可，注意力集中，記憶、智能正常。情緒焦慮，有時(shí)煩躁不安，情感反應(yīng)與周圍環(huán)境及自身精神活動(dòng)協(xié)調(diào)一致。意志活動(dòng)稍減退，有自知力。輔助檢查：尿常規(guī)加沉渣，白細(xì)胞+3 350/uL（參考值0～15），鱗狀上皮細(xì)胞28/uL（參考值0～15）；血紅蛋白109 g/L（參考值115～150）；葡萄糖7.14 mmol/L（參考值3.9～6.1），糖化血紅蛋白9.8%（參考值3.8～5.8）；甘油三酯3.4 mmol/L（參考值0.565～1.400）；血鉀3.44 mmol/L（參考值3.5～5.3）；其余化驗(yàn)結(jié)果未見明顯異常。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)顯示，患者睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，表現(xiàn)為入睡困難、淺睡眠多、深睡眠少、覺(jué)醒次數(shù)多，睡眠中無(wú)影響睡眠的周期性肢體運(yùn)動(dòng)事件及其他異常行為發(fā)生；腦電圖示輕度異常，但無(wú)異常波形；顱腦MRI未見異常；視頻腦電圖監(jiān)測(cè)示正常范圍腦電圖。后患者補(bǔ)充病史：12年前母親車禍去世后開始出現(xiàn)心慌、緊張，繼而尿失禁；2011年在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以“小便失禁原因待查”接受治療，具體不詳，癥狀未減輕；后又因自己出軌而離婚，病情加重，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為驚恐障礙，給予丙戊酸鈉、氟伏沙明治療后好轉(zhuǎn)出院。本次住院過(guò)程中，患者白天基本正常，夜間多次出現(xiàn)類似癲癇發(fā)作、尿失禁，與男友生氣后易加重。診斷：①轉(zhuǎn)換障礙-心因性假性癲癇發(fā)作；②癲癇發(fā)作？；③Ⅱ型糖尿病；④電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥）；⑤高脂血癥。以病史（有生活創(chuàng)傷經(jīng)歷、驚恐發(fā)作史）、臨床表現(xiàn)（類似癲癇發(fā)作）及輔助檢查（腦電圖示輕度異常、顱腦MRI及視頻腦電圖監(jiān)測(cè)示正常）為診斷依據(jù)，并與癲癇相鑒別。治療：予丙戊酸鈉（最大劑量為0.4 g tid）治療44天、入院第5天聯(lián)合奧卡西平（0.3 g bid）抗癲癇治療27天，病情未見明顯好轉(zhuǎn)；入院第32天停用奧卡西平，并予奧氮平（最大劑量為5 mg bid）進(jìn)行12天對(duì)癥治療；給予心理疏導(dǎo)、經(jīng)顱磁刺激治療30次后，夜間發(fā)作次數(shù)明顯減少，生氣時(shí)偶爾會(huì)再次誘導(dǎo)發(fā)作?；颊咦≡?4天后病情好轉(zhuǎn)出院，在后期隨訪中，患者堅(jiān)持服藥治療3月余，自覺(jué)病情基本穩(wěn)定，夜間未再出現(xiàn)類似癲癇發(fā)作，可正常生活。

2 討 論

轉(zhuǎn)換障礙是一種心理沖突轉(zhuǎn)換為軀體癥狀的精神疾病，常見軀體癥狀有PNES、肌張力障礙、感覺(jué)障礙、失明、癱瘓、失聲癥、吞咽困難、尿失禁、共濟(jì)失調(diào)、震顫、步態(tài)障礙等［3］。這些癥狀不是由生理作用直接引起的，而是由心理沖突引起的。據(jù)報(bào)道，發(fā)展中國(guó)家的轉(zhuǎn)換障礙患病率高達(dá)31%［4］。

PNES屬于轉(zhuǎn)換障礙疾病組中的一種［3］，由于缺乏明確的器質(zhì)性診斷標(biāo)準(zhǔn)，在臨床中常被忽視。PNES常共病人格障礙、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、焦慮癥、重度抑郁癥等［5］，進(jìn)一步增加了診斷難度。此外，臨床上PNES易被誤診為癲癇發(fā)作。關(guān)于PNES與癲癇發(fā)作的鑒別，可根據(jù)病史（如驚恐發(fā)作史、有幼年受虐待或忽視等）、臨床醫(yī)生目睹發(fā)作過(guò)程、臨床表現(xiàn)、發(fā)作間期腦電圖和發(fā)作期視頻腦電圖報(bào)告等進(jìn)行綜合評(píng)估［6］。PNES多在覺(jué)醒狀態(tài)發(fā)作，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，具有暗示性，可發(fā)出帶有感情色彩的聲音，發(fā)作中患者多閉眼，上下肢非同步運(yùn)動(dòng)，發(fā)作后呼吸淺快、無(wú)規(guī)律，發(fā)作后能回憶，一般不會(huì)出現(xiàn)咬舌及小便失禁，視頻腦電圖無(wú)異常癲癇樣活動(dòng)［1，3］。目前認(rèn)為視頻腦電圖是診斷PNES的金標(biāo)準(zhǔn)［7］，但僅被部分研究證明［8］。大多數(shù)PNES患者可通過(guò)短時(shí)視頻腦電圖被診斷［9］。PNES在神經(jīng)影像學(xué)方面的研究結(jié)論尚不明確，但有研究表明，PNES與大腦結(jié)構(gòu)功能異常有關(guān)［10］。

治療方面，個(gè)人或團(tuán)體治療、認(rèn)知行為治療、催眠療法和生物反饋等常被使用，其中認(rèn)知行為治療對(duì)PNES的效果最好，有助于患者正確認(rèn)識(shí)疾病的診斷及自身性格缺陷，改善自我認(rèn)知，提高抗壓能力［11］。也有研究表明，動(dòng)機(jī)式訪談聯(lián)合心理治療效果較好，可提高患者的治療依從性，改善患者生活質(zhì)量［12］。藥物治療方面，對(duì)伴有抑郁、焦慮等精神癥狀者可使用抗抑郁藥、抗焦慮藥或其他精神科藥物對(duì)癥治療。此外，物理治療可改善患者的運(yùn)動(dòng)障礙，防止并發(fā)癥。專家共識(shí)推薦將重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）用于抑郁癥、焦慮癥和癲癇的治療［13］。經(jīng)顱直流電刺激（neuro-guided transcranial direct current stimulation，tDCS）在神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域應(yīng)用較多，Leroy等［14］報(bào)道，一位表現(xiàn)類似癲癇發(fā)作的中年女性，被診斷為PNES并伴有功能性運(yùn)動(dòng)障礙，經(jīng)PET引導(dǎo)的tDCS成功治愈，提示PET掃描與tDCS可能是治療PNES的有效方法。

綜上所述，本案例的大部分臨床證據(jù)表明，患者為心因性假性癲癇發(fā)作，但因缺乏客觀明確的診斷指標(biāo)，尚不能完全排除癲癇或共病癲癇的可能，這也是未來(lái)研究需要進(jìn)一步解決的問(wèn)題。本案例報(bào)道有助于臨床醫(yī)師盡早對(duì)PNES進(jìn)行正確的診斷和治療，避免將該病誤診為癲癇或其他精神疾病、延誤病情。