常用麻醉藥對聽覺誘發(fā)電位的影響

劉洪君 沈 霞 李文獻

聽覺誘發(fā)電位（AEP）是聽覺系統(tǒng)在接受聲音刺激后從耳蝸毛細胞至各級中樞產(chǎn)生的相應電活動，常用麻醉藥大多對其有影響。本文就目前臨床常用麻醉藥對不同潛伏期AEP的影響作一綜述。

1 AEP的簡介

當聲音強度為70 dB左右時，在頭頂與乳突之間記錄到的AEP約有15個成分，按照潛伏期長短，可將其分為腦干AEP（BAEP）、中潛伏期AEP（MLAEP）、長潛伏期 AEP（LLAEP）。

1.1 BAEP BAEP又稱聽覺腦干反應（ABR），出現(xiàn)于刺激后的0～10 ms，產(chǎn)生于腦干，是AEP的早期成分，因潛伏期短而被稱為短潛伏期AEP。M?ller［1］將BAEP分為Ⅰ至Ⅴ波：Ⅰ波，遠端聽神經(jīng)的一級神經(jīng)元；Ⅱ波，腦干近端聽神經(jīng)；Ⅲ波，內側耳蝸神經(jīng)核；Ⅳ波，上橄欖體；Ⅴ波，下丘腦外側丘系終末端。其中，Ⅴ波對應的潛伏期為5.8～6.2 ms，它的出現(xiàn)是聽覺刺激被正確轉導和傳遞的指征［2］。BAEP反映了聲刺激的傳導和腦干的加工過程。通常被用來測定聽力等級，還反映聽覺通路中神經(jīng)纖維和突觸異常［3-4］。研究［2］發(fā)現(xiàn)，BAEP受靜脈麻醉藥的影響較小。

1.2 MLAEP MLAEP存在于刺激后的10～100 ms，由顳葉初級聽覺皮層的不同重疊區(qū)域產(chǎn)生。MLAEP成分包括 No、Po、Na、Pa、Nb等波，其中N為負相波，P為正相波。No/Po復合波所對應的潛伏期范圍是給予刺激后的10～15 ms，Na波和Pa波對應的潛伏期是15～20 ms，而Nb波和接下來皮質慢反應（SCR）的P1、N1、P2、N2等波卻僅在清醒或淺麻醉狀態(tài)下才能被檢測到［2］。MLAEP反映了丘腦和聽覺皮層對信息的整合過程，因此可用于監(jiān)測麻醉深度［5］。研究發(fā)現(xiàn)，當MLAEP顯示不被抑制時，少數(shù)患者在術后可回憶起術中的提示［6］；而當 MLAEP潛伏期顯著延長、波幅明顯減小時，患者對語言指令無反應，失去意識，并且術后無相關回憶［7］。其次，MLAEP作為一種麻醉深度監(jiān)測手段，能夠明顯減少麻醉藥用量，這有利于維持心血管穩(wěn)定，還可以減少術中液體用量［8］。與腦電雙頻指數(shù)（BIS）相比，由MLAEP計算所得的AEP指數(shù)在麻醉誘導時監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度更有效，特別是使用氯胺酮麻醉時更明顯［9］。但 Cheung等［10］發(fā)現(xiàn)，MLAEP與BIS在區(qū)分患者有無意識方面幾乎無差別，但是MLAEP在區(qū)分鎮(zhèn)靜程度方面略遜于BIS，而且在接受丙泊酚-瑞芬太尼麻醉的患兒中，MLAEP指數(shù)與藥物血漿濃度的相關性較差。吸入麻醉藥和靜脈麻醉藥對MLAEP的作用相似，都呈現(xiàn)出麻醉藥劑量依賴性的潛伏期延長和波幅減?。?，11］。

1.3 LLAEP LLAEP又稱SCR，反映了聯(lián)合皮質的電活動，其存在于刺激后的100～1 000 ms。SCR包括P1、N1、P2、N2等波，在腦的前額葉電位最大。SCR不僅對聲音起反應，觸覺、視覺、痛覺等刺激引起的SCR變化大致相同。但是由于P1、N1、P2、N2等波僅在清醒和淺麻醉狀態(tài)下才能被檢測到，故不在本綜述討論的范圍之內。

2 常用麻醉藥對AEP不同成分的影響

2.1 吸入麻醉藥

2.1.1 氟烷 Thornton等［12］對6例患者行硫噴妥鈉麻醉誘導后，在70%氧化亞氮的基礎上復合氟烷吸入，氟烷吸入體積分數(shù)以0.005增量增至0.025。結果顯示，BAEP的Ⅲ波和Ⅴ波的潛伏期隨氟烷吸入體積分數(shù)的增加而延長，且兩者呈線性關系。同時，Ⅰ-Ⅴ波和Ⅲ-Ⅴ波峰間潛伏期也隨氟烷吸入體積分數(shù)的增加而延長。在MLAEP，隨著氟烷吸入體積分數(shù)的增加，Pa波和Nb波的潛伏期延長，兩者呈線性相關。而且Pa波和Nb波的波幅減小。研究還發(fā)現(xiàn)，在較淺的麻醉狀態(tài)下（體積分數(shù)為0.70的氧化亞氮＋體積分數(shù)為0.003的氟烷），受抑致的AEP可被手術刺激所逆轉。

2.1.2 恩氟烷 恩氟烷對AEP具有與氟烷類似的作用。Thornton等［12］的研究發(fā)現(xiàn)，當恩氟烷吸入體積分數(shù)以0.01增量增至0.05時，BAEP的Ⅲ波和Ⅴ波的潛伏期，以及Ⅰ-Ⅴ波和Ⅲ-Ⅴ波峰間潛伏期隨恩氟烷吸入體積分數(shù)的增加而延長；MLAEP的Pa波和Nb波的潛伏期與恩氟烷吸入體積分數(shù)呈正相關，Pa波和Nb波的振幅與恩氟烷吸入體積分數(shù)呈負相關。

2.1.3 異氟烷 異氟烷的吸入體積分數(shù)正相關性地延長豚鼠的BAEP潛伏期，減小振幅，以異氟烷吸入體積分數(shù)為0.02時最為顯著。而且異氟烷對BAEP的Ⅳ波和Ⅴ波的抑制作用比Ⅰ波和Ⅲ波更顯著［4］。Madler等［2］對13例行泌尿外科和婦科腹腔內手術的患者進行研究發(fā)現(xiàn)，在呼氣末異氟烷體積分數(shù)為0.003、0.006和0.012時，患者BAEP的Ⅴ波的振幅和波形不隨麻醉深度的改變而改變；但是隨著異氟烷吸入體積分數(shù)的增加，MLAEP的Pa波和Nb波的振幅明顯減小，潛伏期延長。

2.1.4 地氟烷 Schwender等［13］對12例擇期行婦科手術的患者進行研究，使得呼氣末穩(wěn)定地氟烷體積分數(shù)依次達到0.015、0.030、0.045和0.060，結果顯示，隨著地氟烷體積分數(shù)的增加，BAEP的Ⅴ波的潛伏期僅輕度延長。而國內的研究［14］發(fā)現(xiàn)，隨著地氟烷體積分數(shù)的增加，Ⅰ-Ⅴ波和Ⅲ-Ⅴ波峰間潛伏期延長，Ⅴ波波幅顯著降低，說明地氟烷體積分數(shù)高時抑制神經(jīng)傳導和中樞興奮，據(jù)此，該研究認為BEAP可以作為麻醉深度的監(jiān)測指標。地氟烷對MLAEP的抑制程度呈劑量正相關，Na波、Pa波、Nb波和P1波的潛伏期顯著延長，Na/Pa、Pa/Nb和 Nb/P1的波幅明顯減小。地氟烷吸入體積分數(shù)增加到0.060時對MLAEP的抑制最為顯著，部分患者的波形甚至消失。

2.1.5 七氟烷 Schwender等［15］對12例擇期行婦科手術的患者進行研究，患者術前口服氯草酸鉀20 mg，麻醉誘導采用靜脈注射依托咪酯0.2 mg/kg和維庫溴銨0.1 mg/kg，控制通氣，吸入純氧和七氟烷麻醉維持，七氟烷呼氣末體積分數(shù)設置為0.005、0.010、0.015和0.020。結果顯示，隨著吸入七氟烷體積分數(shù)的增加，BAEP的Ⅴ波的潛伏期僅表現(xiàn)為輕度延長；七氟烷對MLAEP的抑制程度表現(xiàn)為顯著的劑量正相關，Na波、Pa波、Nb波和P1波的潛伏期顯著延長，Na/Pa、Pa/Nb和Nb/P1的波幅明顯減小。七氟烷呼氣末體積分數(shù)為0.015～0.020時，MLAEP嚴重受抑。在不同年齡段，MLAEP的潛伏期都會隨著吸入七氟烷體積分數(shù)的增加而延長；與嬰幼兒、學齡期兒童相比，老年人（75～89歲）僅需要吸入較低體積分數(shù)的七氟烷就可以使MLAEP獲得相同程度的改變［16］。

2.2 靜脈麻醉藥

2.2.1 丙泊酚 丙泊酚可以使BAEP的Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波的絕對出現(xiàn)時間延長，但對Ⅰ-Ⅲ波和Ⅲ-Ⅴ波的波峰間距無影響［17］。一項國內的臨床研究［18］則發(fā)現(xiàn)，應用丙泊酚可以使BAEP的Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潛伏期和Ⅲ-Ⅴ波、Ⅰ-Ⅴ波間期顯著延長。采用中樞核團內微量泵藥物注射的方法在Sprague-Dawley（SD）大鼠內側膝狀體腹側神經(jīng)元分別注射丙泊酚或氯胺酮，丙泊酚濃度為5.6和16.8μmol/L時對 MLAEP沒有影響；濃度為56、168和560μmol/L時，可引起 MLAEP的Na波、Pa波、Nb波潛伏期延長，Na-Pa波幅明顯減小。同時研究［19］發(fā)現(xiàn)，氯胺酮不影響 MLAEP。Antunes等［20］將大鼠分為3組，分別以25、35和62.5 mg/（kg·h）的劑量持續(xù)輸注丙泊酚，發(fā)現(xiàn)3組大鼠都能記錄到MLAEP，但隨著丙泊酚劑量的增加，AEP波幅下降，波峰間潛伏期延長。臨床研究［21］發(fā)現(xiàn)，臨床濃度丙泊酚可以使MLAEP的Pa波和Nb波的出現(xiàn)時間延長，波幅減??；波幅減小程度與血中丙泊酚血漿濃度呈線性關系。丙泊酚抑制MLAEP的機制可能與內側膝狀體的腹側神經(jīng)元持續(xù)性鈉電流離子通道被阻斷和鈣電流被高電壓激活有關［22］。

2.2.2 氯胺酮 研究［19］表明，氯胺酮對 AEP基本沒有影響，氯胺酮復合α2腎上腺素能受體激動劑甲苯噻嗪是動物實驗檢測AEP的經(jīng)典麻醉方法。但是氯胺酮在重復給藥時對AEP有影響，表現(xiàn)為BAEP的Ⅴ波的潛伏期延長［23］。

2.2.3 依托咪酯 Thornton等［24］進行了一項雙盲試驗，對14例患者行硫噴妥鈉麻醉誘導后，吸入體積分數(shù)為0.70的氧化亞氮維持并進行機械通氣，其中7例患者持續(xù)給予依托咪酯：輸注速度在 50 min 內 由 0.01 mg/（kg·min）遞 增 至0.05 mg/（kg·min），另7例患者則給予相同劑量的0.9%氯化鈉溶液。結果顯示，兩組BAEP的Ⅰ波、Ⅲ波和Ⅴ波的潛伏期和波幅的差異均無統(tǒng)計學意義，但給予依托咪酯可以使MLAEP的Pa波和Nb波的潛伏期延長、波幅減小，且與依托咪酯的血漿濃度相關。

2.2.4 右美托咪定 是一種α2腎上腺素能受體激動劑，臨床上用于鎮(zhèn)靜和術前用藥。van Oostrom等［25］分別以1.0、3.0和5.0μg/（kg·h）的速度給比格犬輸注右美托咪定，對照組予0.9%氯化鈉溶液。結果顯示，右美托咪定使AEP波幅減小、潛伏期延長，且與劑量呈正相關。

2.2.5 苯二氮卓艸類藥物 Schwender等［26］選擇了10例在硬脊膜外腔鎮(zhèn)痛下行開腹手術的患者，靜脈注射咪達唑侖0.3 mg/kg行麻醉誘導，持續(xù)靜脈輸注咪達唑侖0.3～0.9 mg/（kg·h）行麻醉維持。結果表明，與清醒時相比，咪達唑侖對BAEP沒有影響；MLAEP的Pa波、Nb波和P1波的潛伏期稍延長，但 Na/Pa、Pa/Nb和 Nb/P1的波幅無明顯變化。另有研究［27］發(fā)現(xiàn)，氟硝西泮（1.2 mg/h）與芬太尼（1.2 mg/h）伍用對 MLAEP的抑制作用明顯弱于丙泊酚［4～8 mg/（kg·h）］或異氟烷（體積分數(shù)為0.06～0.012）與芬太尼伍用的效果。

2.3 阿片類藥物

2.3.1 芬太尼 Schwender等［27］納入30例行開胸心臟外科手術（冠狀動脈旁路移植術或瓣膜置換術）的患者，研究給予大劑量阿片類藥物（芬太尼）對MLAEP的影響。結果顯示，無論是丙泊酚、異氟烷或氟硝西泮，在與芬太尼合用后，其引起的MLAEP波幅減小和潛伏期延長均不能被手術刺激（切皮、胸骨切開）所逆轉，表明手術刺激引起的聽覺通路激活可被大劑量的芬太尼鎮(zhèn)痛所阻滯。國內的研究［28］發(fā)現(xiàn)，在患者應用丙泊酚直到警覺/鎮(zhèn)靜評分（OAA/S評分）達到1分后，逐漸增加芬太尼劑量，MLAEP無變化。另一項研究［29］結果也表明，在丙泊酚靶控輸注（TCI）全身麻醉下，聯(lián)合鎮(zhèn)痛劑量的芬太尼對MLAEP幾乎無影響。

2.3.2 舒芬太尼 Feuerecker等［16］研究發(fā)現(xiàn)，在吸入1個最低肺泡有效濃度（MAC）七氟烷的同時合用舒芬太尼，沒有顯著改變MLAEP的變化。國內的研究［29］支持阿片類藥物對AEP的微弱作用，在丙泊酚TCI全身麻醉下，聯(lián)合鎮(zhèn)痛劑量的舒芬太尼對MLAEP指數(shù)幾乎無影響。

2.3.3 阿芬太尼 阿芬太尼的效應與芬太尼類似，研究［30］表明，插管刺激引起的 MLAEP的Pa波波幅增大可以被阿芬太尼所阻滯，且呈劑量依賴關系。

2.3.4 瑞芬太尼 一項關于瑞芬太尼對AEP影響的研究［31］發(fā)現(xiàn)，即使在沒有刺激的情況下，阿片類藥物對AEP依然有著固有的效應，表現(xiàn)為顯著的線性、劑量依賴性地抑制MLAEP的Pa波波幅。但此項研究沒有設立0.9%氯化鈉溶液組作為空白對照。國內的一項研究［32］發(fā)現(xiàn)，單純瑞芬太尼TCI對MLAEP無明顯影響，即使增加靶濃度至呼吸受到明顯抑制的程度，MLAEP也不會受到抑制；而七氟烷麻醉時，聯(lián)合瑞芬太尼TCI可引起MLAEP明顯受抑制。同樣，在維持異氟烷呼氣末濃度為0.4 MAC時，分別予低、中、高劑量的瑞芬太尼，發(fā)現(xiàn)Pa波和Nb波波幅在低劑量時升高，中等劑量時維持不變，在高劑量時降低［31］。

2.4 其他中樞性抑制藥物 長期攝入乙醇將導致BAEPⅠ至Ⅴ波的潛伏期顯著延長［33］。且BAEP潛伏期值與畢生乙醇累計消耗量呈對數(shù)關系。這提示乙醇攝入可能會損傷腦干，而且即使攝入量在低風險范圍內也會引起B(yǎng)AEP的改變。

3 結 論

臨床常用的靜脈麻醉藥對BAEP的影響較小，吸入麻醉藥呈劑量依賴性抑制BAEP。靜脈麻醉藥和吸入麻醉藥對MLAEP均呈劑量依賴性抑制。阿片類藥物可以阻斷手術刺激對MLAEP的興奮作用，與鎮(zhèn)靜藥伍用能夠加強對MLAEP的抑制作用。長期飲酒可能對腦干產(chǎn)生損傷，引起B(yǎng)AEP波潛伏期的延長。