自體血回收技術(shù)在RH陰性血伴兇險性前置胎盤大出血患者搶救中成功應(yīng)用1例報告

韓 坤，李淑英，江曉琴

(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院麻醉科，出生缺陷與相關(guān)婦兒疾病教育部重點實驗室，四川 成都 610041)

患者，女，30歲，體重66 kg，身高158 cm。因“停經(jīng)33+2周，陰道流血4+小時”于2018年11月2日入院，入院診斷為“兇險性前置胎盤伴出血；RH陰性血型；G5P1+333+2周宮內(nèi)孕先兆早產(chǎn)”。既往2012年于外院行剖宮產(chǎn)分娩1活女嬰，嬰兒血型為RH陽性。入院后血型結(jié)果示患者系A(chǔ)型RH陰性血型，血型抗體效價256。追問患者既往無輸血史，抗體陽性原因考慮為上次妊娠所致。針對性胎盤MRI示中央性前置胎盤伴胎盤植入。入院4天后再次出現(xiàn)陰道流血，決定在全麻下行子宮下段再次橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)?；颊呷胧中g(shù)室后常規(guī)監(jiān)測生命體征，測得血壓132/82 mmHg，心率89次/分，呼吸20次/分。血氣分析結(jié)果示Hb 82 g/L，HCT 24%。手術(shù)開始前準(zhǔn)備好血液回收機(jī)(Cell Saver Elite型，Haemonetics 公司)，安裝儲血罐并連接負(fù)壓吸引裝置，并在儲血罐內(nèi)預(yù)沖抗凝液約150～200 ml。手術(shù)開始后3分鐘剖宮取出一活女嬰，Apgar評分10-10-10分，用普通吸引器吸凈術(shù)野羊水。術(shù)中見胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口，并與子宮前壁肌壁致密粘連伴植入，胎盤附著處淺肌層撕裂，有大量活動性出血，立即行自體血回收。使用專用一次性抗凝管道吸引術(shù)野血液至儲血罐，經(jīng)離心凈化后得到含45%～60%紅細(xì)胞的生理鹽水混懸液，然后連接白細(xì)胞濾器對患者進(jìn)行自體血回輸。術(shù)中出血共2400 ml，自體血回收1500 ml，回輸925 ml，輸入異體血1.5 U。手術(shù)時間共86分鐘，行子宮捆綁修補、子宮頸內(nèi)口提拉縫合術(shù)，并結(jié)扎左側(cè)子宮動脈上行支后出血減少。術(shù)后患者子宮收縮好，陰道流血少，生命體征平穩(wěn)，復(fù)查Hb 81 g/L，搶救成功。待患者意識、肌力恢復(fù)，拔除氣管導(dǎo)管后安返病房。術(shù)后2小時檢驗科報APTT危急值56.6秒，輸入A型RH陽性新鮮冰凍血漿500 ml后凝血功能恢復(fù)正常。術(shù)后第二天患者血紅蛋白最低64 g/L，給予異體血1.5 U輸入后血庫無血源，輸入蔗糖鐵補鐵。術(shù)后4天患者病情穩(wěn)定，子宮收縮良好，無明顯出血傾向，予以出院。

討論RH陰性血型在中國漢族隨機(jī)人群中僅為3‰，患者可以因為輸注RH陽性血或前次妊娠RH陽性胎兒產(chǎn)生抗D抗體。一旦產(chǎn)生抗D抗體以后若需輸血就只能輸注RH陰性血，女性患者再次懷孕胎兒和新生兒有可能發(fā)生新生兒溶血病。兇險型前置胎盤為既往有剖宮產(chǎn)史本次為前置胎盤伴胎盤植入的妊娠，據(jù)報道其剖宮產(chǎn)術(shù)中平均出血量為正?；颊叩?11.2 倍，不及時進(jìn)行有效的救治會給患者帶來生命危險[1]。RH陰性血型合并兇險性前置胎盤的病例非常罕見，術(shù)中大出血危險性極大，同時由于RH陰性血來源及庫存十分有限，如何最大程度地減少剖宮產(chǎn)術(shù)中失血，進(jìn)行有效的血液保護(hù)，盡可能保障孕產(chǎn)婦及新生兒的生命安全，是麻醉科及各相關(guān)科室的重要任務(wù)。自體血回收技術(shù)無疑是這類患者的一個很好的選擇。本例患者術(shù)中出血2400 ml，自體血回收1500 ml，回輸925 ml，大大減少了異體血的輸入量。

自體血回收技術(shù)在RH陰性血患者的應(yīng)用還需要注意以下幾點：①自體血回收技術(shù)收集術(shù)中出血，經(jīng)過洗滌和離心分離出紅細(xì)胞的同時也去除了血小板和凝血因子。因此使用自體血回收技術(shù)的同時，應(yīng)及時輸注血漿等富含凝血因子的血液制品[2]。本例患者因為術(shù)中注意力都放在紅細(xì)胞的輸注和血紅蛋白的維持上，忽略了對凝血功能的保護(hù)，因此APTT出現(xiàn)危急值，在及時輸入新鮮冰凍血漿后凝血功能恢復(fù)。②血漿和冷沉淀雖含少量紅細(xì)胞基質(zhì)，但免疫原性相當(dāng)弱，因此在凝血功能的改善中可以使用RH陽性血漿[3]。本例患者在輸入了500 ml RH陽性新鮮冰凍血漿后，沒有出現(xiàn)輸血相關(guān)不良反應(yīng)。③回收血液中含有胎兒紅細(xì)胞，因此回輸給妊娠婦女的血液中混有少量胎兒紅細(xì)胞，這也解釋了為什么在產(chǎn)后患者的血紅蛋白有一個下降的過程。Catling等[4]證實自體血回收技術(shù)不能過濾胎兒紅細(xì)胞，Waters等[5]在回收血中同樣發(fā)現(xiàn)了胎兒血紅蛋白。因此在手術(shù)期急性失血搶救成功后，不能忽視對患者血紅蛋白的一個動態(tài)的觀測過程。

總之，自體血回收技術(shù)可以減少手術(shù)期間異體血液的輸入量，對于異體紅細(xì)胞獲得困難的稀有血型患者，能有效緩解血源供應(yīng)不足的問題，是本例RH陰性血伴兇險性前置胎盤大出血患者搶救中成功的關(guān)鍵。