一例下腰椎爆裂性骨折伴腦脊液漏患者的護(hù)理

吳 貌，蔣 晶

（1.泰州市溱潼人民醫(yī)院骨科，江蘇 泰州 225500；2.江蘇省人民醫(yī)院骨脊柱科，江蘇 南京 210029）

脊柱骨折約占全身骨折5%-6%，多由高能量外傷導(dǎo)致，當(dāng)碎裂的骨塊突入椎管時(shí)，常導(dǎo)致脊髓、馬尾神經(jīng)損傷。硬脊膜破裂容易導(dǎo)致脊柱骨折術(shù)后腦脊液漏，如果處理不當(dāng)會(huì)影響手術(shù)效果，嚴(yán)重者可引起化膿性腦膜炎，甚至危及患者生命[1]。我科于2018年3月22日收治一例腰4椎體爆裂性骨折合并右跟骨骨折伴腦脊液漏的患者，具體護(hù)理內(nèi)容如下：

1 病例介紹

患者李某，男，29歲，不慎從6米高處墜跌傷致腰痛、雙下肢不能抬起，右下肢感覺(jué)減退，立即來(lái)院治療。查體：T:37.1℃P:80次/分R:20次/分 BP:130/78mmHg，患者右側(cè)足背腫脹、青紫；腰椎壓痛、叩擊痛，肛門(mén)括約肌感覺(jué)消失；會(huì)陰區(qū)觸覺(jué)存在，痛覺(jué)敏感。右下肢感覺(jué)減退，右足跟部壓痛；腰部活動(dòng)受限，左下肢肌力3級(jí)，右下肢肌力1級(jí)；右踝關(guān)節(jié)背伸乏力?；颊呷朐寒?dāng)天急診行“腰4椎體爆裂性骨折切開(kāi)復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后醫(yī)囑予以留置導(dǎo)尿及傷口引流，引流出大量淡紅色清亮液體，引流量波動(dòng)于308至430ml之間，術(shù)后第九日拔引流管、尿管。經(jīng)過(guò)精心的治療護(hù)理，患者愈合良好，于術(shù)后第19天轉(zhuǎn)康復(fù)科。

2 脊髓再損傷的預(yù)防和護(hù)理

2.1 神經(jīng)功能評(píng)估

利用十大關(guān)鍵肌進(jìn)行快速神經(jīng)功能評(píng)估[2]，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)評(píng)估患者神經(jīng)功能，24h病情平穩(wěn)后每2小時(shí)評(píng)估一次，72h后每班評(píng)估一次，評(píng)估患者會(huì)陰部感覺(jué)，括約肌功能，下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)情況，與術(shù)前對(duì)比。①感覺(jué)：腰4椎體對(duì)應(yīng)的脊髓節(jié)段為腰5神經(jīng)根，用棉簽輕劃患者右側(cè)內(nèi)踝、足背第3跖趾關(guān)節(jié)、足跟外側(cè)，觸覺(jué)存在，痛覺(jué)減退，位置覺(jué)、運(yùn)動(dòng)覺(jué)缺失；會(huì)陰部觸覺(jué)存在，痛覺(jué)敏感，肛周感覺(jué)減退，肛門(mén)括約肌自主收縮存在，與術(shù)前相比有好轉(zhuǎn)。②運(yùn)動(dòng)：患者左下肢肌力正常，右下肢膝關(guān)節(jié)可屈伸，但不能對(duì)抗阻力，脛前肌肌力3級(jí)，踝關(guān)節(jié)跖屈、背伸乏力，有肌肉收縮運(yùn)動(dòng)，肌力1級(jí)，與術(shù)前相比有好轉(zhuǎn)。

2.2 保持脊柱的穩(wěn)定性

床頭懸掛圖文并茂的“溫馨提示卡”，指導(dǎo)并提醒家屬、護(hù)工等人員正確搬運(yùn)和翻身，減少脊髓震蕩。此外，遵醫(yī)囑使用復(fù)方甘露醇和甲強(qiáng)龍靜滴，減輕脊髓水腫，并密切觀察患者未發(fā)生感染、應(yīng)激性潰瘍等不良反應(yīng)。

2.3 維持有效循環(huán)血量

術(shù)中出血量多（800ml）、時(shí)間長(zhǎng)（5h），術(shù)后傷口引流液多，術(shù)后第3天傷口引流量340ml，血紅蛋白75g/L，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)脊髓再灌注損傷。為了維持有效血容量，保證脊髓再灌注[3]，給予患者術(shù)后持續(xù)吸氧3L/min、心電監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓。術(shù)后6h內(nèi)每半小時(shí)觀察記錄平均動(dòng)脈壓，6h后每2小時(shí)觀察記錄，平均動(dòng)脈壓波動(dòng)于69至80mmHg之間。觀察切口滲血情況及引流液，患者未出現(xiàn)活動(dòng)性出血，引流量波動(dòng)于308至430ml之間，并逐漸減少，術(shù)后第九日引流液24ml。監(jiān)測(cè)血常規(guī)的變化，血紅蛋白波動(dòng)范圍75至133g/L，術(shù)后第3天血紅蛋白75g/L，輸入懸浮少白細(xì)胞紅細(xì)胞3u，血紅蛋白逐漸恢復(fù)至118g/L?；颊呱w征平穩(wěn)，患肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能與術(shù)前相比均有好轉(zhuǎn)，未發(fā)生脊髓再損傷。

2.4 疼痛的護(hù)理

患者下腰部間斷疼痛，夜間及翻身時(shí)加重，評(píng)分5-7分，性質(zhì)為鈍痛。根據(jù)疼痛的部位、原因和時(shí)間，采取了藥物治療和非藥物治療措施。①藥物治療：地佐辛10mg靜滴，西樂(lè)葆200mg口服，各每日一次，晚餐后服用，夜間疼痛加重時(shí)注射雙氯芬酸鈉利多卡因注射液75mg。每班評(píng)估并觀察用藥的不良反應(yīng)。②非藥物治療：（a）采取舒適體位，早期每4小時(shí)為患者軸線翻身，在患者胸腰部墊一長(zhǎng)180cm，寬80cm的浴巾，浴巾上緣與肩齊平，翻身時(shí)一人托住肩部和腰部，將患者推向?qū)?cè)，同時(shí)另一人站于對(duì)側(cè)牽拉浴巾，既節(jié)力又減輕患者痛苦，術(shù)后三天患者疼痛減輕，每2小時(shí)翻身。 (b)根據(jù)患者喜好指導(dǎo)其多聽(tīng)音樂(lè)，轉(zhuǎn)移注意力。(c)患者受傷后有較重的心理負(fù)擔(dān)，但提及女兒比較開(kāi)心，指導(dǎo)家屬適當(dāng)將患者女兒帶來(lái)探望，提供社會(huì)支持及心理疏導(dǎo)。以上多模式鎮(zhèn)痛[4]方法，患者出院前白天疼痛評(píng)分為1-2分，夜間疼痛不超過(guò)3分，翻身時(shí)疼痛增加不超過(guò)2分，可入睡4-5小時(shí)。

2.5 腦脊液漏的護(hù)理

患者骨折片突入椎管，術(shù)中行硬脊膜修補(bǔ)，當(dāng)日引流量為308ml，淡紅色清亮液體，將引流液滴于清潔紗布上，紗布上出現(xiàn)由深到淺的同心圓樣染色，患者仍然存在腦脊液漏。護(hù)理措施①密切觀察病情：(a)患者主訴，觀察患者有輕微頭暈，兩天后癥狀緩解。(b)監(jiān)測(cè)患者體溫的變化，患者術(shù)后第一天14:00體溫37.4℃，其余均正常。(c)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)的變化，術(shù)后第2天Na+132mmol/L，限制入量在1000ml以內(nèi)，患者出現(xiàn)精神萎靡、乏力，術(shù)后第5天Na+135 mmol/L。②引流管護(hù)理：為避免顱內(nèi)壓過(guò)低，將負(fù)壓引流球更換為普通引流袋，位置略低于切口平面，根據(jù)引流量動(dòng)態(tài)調(diào)整引流高度。將每日的引流量控制于150-350ml之間，當(dāng)引流超過(guò)15ml/h時(shí)，適當(dāng)將引流袋降低至切口下10cm左右，每小時(shí)觀察，每日總結(jié)。③體位護(hù)理，取頭低足高位，抬高床尾20到30cm。④使用抗生素預(yù)防感染?；颊咭饕褐饾u減少，術(shù)后第9天拔管，未發(fā)生顱內(nèi)感染，切口愈合好。

3 小 結(jié)

高處墜落傷所致的下腰椎爆裂性骨折易并發(fā)馬尾神經(jīng)損傷和腦脊液漏，對(duì)

于護(hù)理此類患者，我們也在不斷地探索?；颊咝g(shù)后神經(jīng)功能的評(píng)估非常重要，運(yùn)用十大關(guān)鍵肌進(jìn)行快速評(píng)估，并與術(shù)前相比較，可及早發(fā)現(xiàn)脊髓再損傷的發(fā)生。同時(shí)，維持平均動(dòng)脈壓≥70mmHg可保證脊髓的有效灌注，防止脊髓再灌注損傷。多發(fā)骨折患者疼痛劇烈，通過(guò)對(duì)疼痛進(jìn)行規(guī)范的評(píng)估，找出疼痛的原因、時(shí)間及性質(zhì)，針對(duì)不同的部位，采取相應(yīng)的藥物治療和非藥物治療措施減輕疼痛。腦脊液漏是腰椎爆裂性骨折的常見(jiàn)并發(fā)癥，我們通過(guò)動(dòng)態(tài)病情觀察，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)的變化，動(dòng)態(tài)調(diào)整引流高度和變換體位等措施減少腦脊液漏，預(yù)防顱內(nèi)感染。