異體骨髓移植術(shù)后并發(fā)腸道移植物抗宿主病的觀察及護(hù)理

韓 雪，馮媛媛，袁玖蓮

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院血液科，江蘇 徐州 221002）

移植物抗宿主病（graft—versus—host disease，GVHD）是骨髓移植主要的并發(fā)癥和死亡原因，腸道GVHD是其主要表現(xiàn)之一[1]，表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、腸梗阻等。腹瀉較明顯，為大量分泌性腹瀉，開始繼發(fā)于遠(yuǎn)端腸道水鹽重吸收障礙，故常為綠色粘液便，可混有脫落上皮[2]。我科從2012年6月到2018年12月間出現(xiàn)20例腸道GVHD患者，經(jīng)治療和護(hù)理，17例患者癥狀得到控制，病情緩解，將報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

以我科2012年6月至2018年12月間，出現(xiàn)腸道GVHD的 20例患者為研究對象，男13例，女7例；年齡10-15歲2例，18-55歲18例；預(yù)處理方案改良BU／CY方案17例，標(biāo)準(zhǔn)BU／CY方案3例；急性淋巴細(xì)胞白血病9例，急性髓性白血病10例，1例陣發(fā)性血紅蛋白尿；10例血緣半合，6例血緣全合，4例為非血緣全合。

2 病情觀察及護(hù)理

2.1 病情觀察

腹痛腹瀉是腸道GVHD的典型癥狀，對腹痛的患者加強(qiáng)腹部保暖，必要時予解痙止痛藥應(yīng)用，指導(dǎo)患者進(jìn)食流質(zhì)食物，觀察腹痛的性質(zhì)及有無腹瀉。腹瀉時記錄腹瀉的次數(shù)、量、顏色及性狀，留取標(biāo)本排除感染性腹瀉，觀察生命體征，精神、意識障礙、肝腎功及電解質(zhì)結(jié)果及有無消化道出血等，防止出現(xiàn)脫水、內(nèi)環(huán)境紊亂、微循環(huán)障礙甚至休克的發(fā)生，加強(qiáng)安全宣教，防止跌倒墜床等意外事故。

2.2 基礎(chǔ)護(hù)理

2.2.1 飲食護(hù)理 我科對腹瀉次數(shù)少，量少的患者進(jìn)食以米油，爛面條等為主，少量多次，所有食物經(jīng)微波爐再次加熱3-5min。腹瀉次數(shù)及量增多時嚴(yán)格禁食，出現(xiàn)腸梗阻行胃腸減壓，予靜脈營養(yǎng)支持。

2.2.2 皮膚護(hù)理 腸道GVHD患者常伴低蛋白血癥，水腫，患者疲乏臥床，易出現(xiàn)皮膚損傷甚至壓瘡。加強(qiáng)皮膚觀察，保持干燥，被褥整潔，協(xié)助翻身，以防局部受壓。肛周皮膚薄，大便反復(fù)刺激后容易形成肛周感染及破潰，便后用消毒濕巾輕拭肛周，坐浴后觀察肛周皮膚，有無痔核脫出及水腫，必要時請肛腸科協(xié)助治療。

2.2.3 環(huán)境保護(hù) 腸道GVHD的患者應(yīng)用免疫抑制劑，感染及原有感染機(jī)會加重。應(yīng)加強(qiáng)全環(huán)境保護(hù)，我科20例患者均于層流病房或?qū)恿鞔仓校⒅責(zé)o菌操作，避免交叉感染。

2.3 藥物應(yīng)用護(hù)理

2.3.1 GVHD的預(yù)防 我科均采用CSA聯(lián)合短療程MTX加MMF的方案。CSA有不同程度的胃腸道反應(yīng)及血壓升高，出現(xiàn)相關(guān)不良反應(yīng)時對癥處理，靜滴時控制速度，MTX的常見副作用為粘膜炎，觀察粘膜炎的程度及有無感染，予亞葉酸鈣漱口并指導(dǎo)正確漱口方法，鼓勵進(jìn)食。疼痛明顯時予以藥物止疼，利多卡因漱口。

2.3.2 糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的護(hù)理 用藥期間動態(tài)觀察生命體征，電解質(zhì)結(jié)果及血糖。高血壓患者臥床，予藥物降壓。高血糖防止酮癥酸中毒，胰島素注射時注意有無低血糖的癥狀。一周兩次監(jiān)測體重及腹圍，出現(xiàn)水鈉潴留時合理應(yīng)用利尿劑，減輕循環(huán)負(fù)荷。

2.3.3 抗病毒藥物應(yīng)用的護(hù)理 腸道不僅僅是GVHD的主要器官，也是CMV感染的常見靶器官，合并CMV腸炎是Ⅲ／Ⅳ級腸道GVHD患者移植后非復(fù)發(fā)死亡的危險因素[3]?；颊咭七M(jìn)行更昔洛韋或膦甲酸鈉治療時，會出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，白細(xì)胞減少，腎臟毒性等，保證藥物劑量準(zhǔn)確，滴速在1h以上。監(jiān)測血常規(guī)及腎功能，出現(xiàn)白細(xì)胞減少及腎功能異常及時通知醫(yī)生，對癥處理，動態(tài)監(jiān)測。

2.4 糞腸菌移植的護(hù)理

糞菌移植是將健康人糞便中的功能菌群移植到患者胃腸道內(nèi)，重建具有正常功能的腸道菌群，從而發(fā)揮腸道疾病的治療作用[4]。我科對一例Ⅳ級患者行糞菌移植，腹瀉次數(shù)及量明顯減少。患者置胃腸管，取側(cè)臥位，從患者后方以500ml／h的速度勻速推注糞菌懸液，間隔用生理鹽水沖管，防止堵管。注意患者反應(yīng)及有無誤吸，加強(qiáng)心理護(hù)理，以防患者情緒抵觸。移植后囑患者休息半小時到一小時，如無不適，拔出胃腸管。

2.5 心理護(hù)理

患者對疾病的治療伴有憂慮，造血功能重建看到了治愈的希望。出現(xiàn)腸道GVHD，特別是腹瀉次數(shù)及量增加時，心理負(fù)擔(dān)再次加重，情緒低落甚至排斥繼續(xù)治療。護(hù)理中多與患者溝通，聽其主訴，了解其心理，根據(jù)患者的認(rèn)知程度采用不同方式的心理指導(dǎo)，讓患者了解疾病的治療，康復(fù)情況，解釋每種用藥的目的，可能出現(xiàn)的副作用，解除其顧慮。告知好的結(jié)果，幫助其重建信心。

3 結(jié) 果

3例患者因并發(fā)感染，消化道大出血及臟器功能衰竭死亡，17例患者癥狀得到明顯控制或病情緩解。

4 小 結(jié)

文獻(xiàn)報道[5]腸道GVHD發(fā)生率在20%-30%。因病情時間長，需要采取積極有效的治療和護(hù)理，改善預(yù)后。移植室護(hù)士應(yīng)了解腸道GVHD的特點(diǎn)，早發(fā)現(xiàn)早報告，及時處理，詳細(xì)記錄病情變化，為腸道GVHD的早診斷早治療提供依據(jù)，改善患者預(yù)后。