淺論“消渴”與糖尿病名候疏義＊

魏軍平，柏力萄，魏 璠

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院內(nèi)分泌科 北京 100053）

糖尿病（Diabetes Mellitus，DM）在世界范圍內(nèi)對(duì)人類的健康產(chǎn)生極大的危害[1]。2015年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（International Diabetes Federation，IDF）研究數(shù)據(jù)表明全球4.15 億成年人罹患DM[2]，其中1 型糖尿?。═ype 1 Diabetes Mellitus，T1DM）患者占5-10%[3]，2 型糖尿?。═ype 2 Diabetes Mellitus，T2DM）患者約有3.92 億人，約占總?cè)藬?shù)的90%[4-6]。DM增加了患者的死亡率及致殘率?，F(xiàn)代治療以生活方式干預(yù)、藥物治療和補(bǔ)充外源性胰島素為主，但是DM是慢性終身性疾病，目前尚無(wú)治愈方法。幾千年來(lái)祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)DM的認(rèn)識(shí)和治療積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，學(xué)者大多將DM 的中醫(yī)病名定義為消渴病，但是由于生活方式、飲食習(xí)慣以及環(huán)境因素對(duì)疾病譜有較大影響，古代消渴病與現(xiàn)代DM 在病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)等方面具有顯著的區(qū)別。對(duì)于消渴與糖尿病古今名候差別，臨床必須準(zhǔn)確辨識(shí)。

1 消渴病名源流

“消”字從水，從肖，肖亦聲，本義為水流變小、變細(xì)直到?jīng)]有。東漢·許慎《說(shuō)文》載：“消，盡也?！薄稉P(yáng)子·太?經(jīng)》中“消”取消耗之意?！翱省弊謴乃?曷聲。本義為水干?！跋省敝滓娪凇端貑?wèn)·奇病論》，載之曰：“此肥美之所發(fā)也，此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)消渴的病因、癥狀、病機(jī)、分類、傳變、治療、預(yù)后等進(jìn)行了詳細(xì)的論述。在病因方面，《靈樞·五變篇》載“五臟皆柔弱者，善病消癉”，“余聞百病之始生也，皆生于風(fēng)雨寒暑……為消癉”。指出外感六淫、先天不足、多食肥甘可致燥熱，從而導(dǎo)致消渴的產(chǎn)生。在病機(jī)方面《素問(wèn)·氣厥論》載“腸移熱于胃”，指出胃火燥熱，大腸津枯而致消渴。在癥狀方面《素問(wèn)·氣厥論》言“肺消者飲一溲二，死不治?！北憩F(xiàn)出消渴病多飲多尿的臨床表現(xiàn)以及不良的預(yù)后。在治療方面，《奇病論篇第四十七》載“治之以蘭，除陳氣也?！薄睹}要精微論篇第十七》載：“帝曰：病成而變何謂？……癉成為消中……病之變化，不可勝數(shù)。”體現(xiàn)出消渴傳變的特點(diǎn)。此外，“其耎而散者，當(dāng)消渴自已?！薄胺仓蜗D、仆擊、偏枯、痿厥、氣滿發(fā)逆，肥貴人，則高梁之疾也?！薄岸?yáng)結(jié)，謂之消?！薄靶囊茻嵊诜?，傳為膈消”等條文都體現(xiàn)出《內(nèi)經(jīng)》中消渴病具有豐富內(nèi)涵?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》記載了“消渴”、“消癉”、“肺消”、“消中”、“風(fēng)消”、“膈消”、“消”等13 種病名，開創(chuàng)了中醫(yī)認(rèn)識(shí)糖尿病之先河。

東漢張仲景在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上，更為詳細(xì)地論述了消渴病的病因、病機(jī)和辨證論治。《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》言：“渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之”。證屬肺胃熱盛津傷，治以白虎加人參湯清熱生津?！澳凶酉?，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之”。證屬腎陽(yáng)衰微，治以腎氣丸溫補(bǔ)腎氣?！督饏T要略》中治療消渴的辨證思維和遣方用藥為糖尿病的治療奠定基礎(chǔ)。除此之外，在《傷寒雜病論》中，“消渴”還具有更加豐富的含義?！秱摗份d：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止?！薄督饏T要略》載：“脈浮，小便不利，微熱消渴者，宜利小便、發(fā)汗，五苓散主之?！薄叭舴?，渴者屬消渴?！边@些條文體現(xiàn)出“消渴”除了代表疾病名之外，還代表著一種隨飲隨消、重度傷津的臨床癥狀。

后世在前人的基礎(chǔ)上對(duì)消渴病有了更加全面深入的認(rèn)識(shí)?！夺樉募滓医?jīng)》作為我國(guó)現(xiàn)存最早的一部針灸學(xué)專著，對(duì)消渴病也有記載。如：《五氣溢發(fā)消渴黃癉》篇。《針灸甲乙經(jīng)》中對(duì)消渴的認(rèn)識(shí)主要沿襲于《內(nèi)經(jīng)》。《諸病源候論》專設(shè)“消渴病諸候”，這體現(xiàn)出“消渴”的病名學(xué)意義?！吨T病源候論》還提出“夫消渴者，渴不止，小便多是也?！边@與《金匱要略》所載消渴病的臨床表現(xiàn)大致相同。“發(fā)為消渴，凝為癰疽”豐富了糖尿病并發(fā)癥的內(nèi)容。

《外臺(tái)秘要》引隋代《古今錄驗(yàn)方》言：“《古今錄驗(yàn)》論消渴病有三：一，渴而飲水多，小便數(shù)，無(wú)脂似麩片甜者，皆是消渴病也……特忌房勞?！睂⑾什》譃槿?，其中以渴而多飲、小便頻多、尿中有甜味為主要表現(xiàn)者稱“消渴”。這對(duì)消渴病的特點(diǎn)有較為清晰的概括并為三消辨證打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。隨著古代醫(yī)家的深入研究，消渴病的病因病機(jī)、辨證治療、并發(fā)癥及預(yù)后得到了更為全面的闡述?！秱浼鼻Ы鹨健妨⑾势矊ⅰ跋省弊鳛橐活惣膊〉拿?。并詳細(xì)闡釋飲食不節(jié)是消渴病的主要病因之一，虛熱是消渴病的病機(jī)關(guān)鍵所在，并給出除熱為主兼以泄熱之方藥加以治療。創(chuàng)玉泉丸、玉壺丸、黃連丸等方劑沿用至今。方中常用天花粉、麥冬、地黃、黃連等至今仍是消渴病的高頻用藥。劉河間在《宣明論方·消渴總論》指出消渴可變?yōu)槿改炕騼?nèi)障?！短交菝窈蛣┚址健诽岢鋈?。張從正在《儒門事親·三消論》中載：“況消渴者，本因飲食服餌失宜，腸胃干涸，而氣液不得宣平；或耗亂精神，過(guò)違其度；或因大病，陰氣損而血液衰虛，陽(yáng)氣焊而燥熱郁甚之所成也?！痹敿?xì)闡述了消渴的病因病機(jī)，提出飲食失宜、情志失節(jié)、大病所傷在消渴發(fā)病中占有重要因素，并指出其病機(jī)為腸胃干涸、陰虛燥熱。《證治準(zhǔn)繩·消癉》載“渴而多飲為上消……渴而便數(shù)有膏為下消（經(jīng)謂腎消）”?！夺t(yī)學(xué)心悟》中明確給出了治療三消的方藥：“治上消者，宜潤(rùn)其肺，兼清其胃，二冬湯主之?！躺显匆陨病！蹦壳爸嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)中沿用三消辨證對(duì)消渴病進(jìn)行治療，上消者以肺熱津傷為主，治以清熱潤(rùn)肺，生津止渴，方用消渴方。中消以胃熱熾盛為主，治以清胃瀉火，養(yǎng)陰增液，方用玉女煎。下消或以腎陰虧虛為重，治以滋陰補(bǔ)腎，潤(rùn)燥止渴，方用六味地黃丸，或?yàn)殛庩?yáng)兩虛治以溫陽(yáng)滋陰，補(bǔ)腎固攝，方用金匱腎氣丸。歷代醫(yī)家對(duì)消渴病具有豐富的診療經(jīng)驗(yàn)，大部分文獻(xiàn)資料圍繞著消渴病陰虛為本，燥熱為標(biāo)的特點(diǎn)進(jìn)行論述。

由此可見，消渴含義廣泛，有廣義狹義之分。廣義消渴指口渴欲飲、小便頻數(shù)的病理狀態(tài)，與現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)尿崩癥、精神性多飲多尿、醛固酮增多癥等諸多疾病類似；狹義消渴指消渴病，現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科學(xué)將消渴病定義為由于先天稟賦不足，復(fù)因情志失調(diào)、飲食不節(jié)等原因所導(dǎo)致的以陰虛燥熱為基本病機(jī)，以多尿、多飲、多食、乏力、消瘦，或尿有甜味為典型臨床表現(xiàn)的一種疾病。雖然消渴病的中醫(yī)概念與現(xiàn)代糖尿病相仿，然而消渴病不能與現(xiàn)代糖尿病的概念等同。

2 T1DM典型臨床特征與古代中醫(yī)消渴病類似

隨著時(shí)代發(fā)展，疾病譜也在發(fā)生相應(yīng)的改變?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將糖尿病定義為是一組由多病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起。T1DM又稱為胰島素依賴型糖尿病，好發(fā)于兒童和青少年，發(fā)病年齡多在30歲以下，也可發(fā)生于各個(gè)年齡階段。起病急驟，體內(nèi)分泌的胰島素絕對(duì)不足，具有反復(fù)酮癥傾向，必須采用胰島素進(jìn)行治療，否則將危及生命。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)的消渴病與T1DM十分相似。在癥狀方面，T1DM 典型臨床表現(xiàn)為口渴多飲、多食、多尿以及乏力消瘦，體重急劇下降等，這與消渴病的臨床表現(xiàn)基本相符。在病機(jī)方面，現(xiàn)代研究顯示T1DM 患者臨床上陰虛燥熱的表現(xiàn)明顯。素體陰虛，加之內(nèi)熱津傷，出現(xiàn)煩渴引飲無(wú)度，消谷善肌，肌肉瘦削。熱盛傷陰，陰虛內(nèi)熱，壯火食氣，則出現(xiàn)氣陰兩虛，陰損及陽(yáng)，甚則陰陽(yáng)兩虛，這與書籍中描述的消渴病表現(xiàn)頗為一致。有學(xué)者提出T1DM辨證當(dāng)以衛(wèi)氣營(yíng)血為綱。疾病分為四個(gè)階段，即邪在衛(wèi)表、燥熱津傷、營(yíng)熱傷陰、肝腎陰傷。陰虛為本，燥熱為標(biāo)，是T1DM氣營(yíng)階段的基本特征[7]，可根據(jù)患者具體情況選擇白虎加人參湯類方加以治療。體內(nèi)實(shí)驗(yàn)表明：人參白虎湯能降低T1DM 幼鼠的血糖,改善多飲、多食、消瘦等癥狀。此外還能增強(qiáng)機(jī)體免疫力，防止T1DM并發(fā)癥的發(fā)生，改善胰腺病理結(jié)構(gòu)，進(jìn)而發(fā)揮修復(fù)T1DM 幼鼠胰島免疫損傷的作用[8]。由此可見現(xiàn)代T1DM的內(nèi)涵與古代中醫(yī)消渴病陰虛燥熱證十分接近。

且古代人均壽命較低，唐代《草堂詩(shī)箋》載：“人生七十古來(lái)稀?！北砻鞴糯淆g人口相對(duì)較少。夏、商時(shí)期中國(guó)人均壽命低于18歲，周、秦為20歲左右，漢代是22 歲，唐代達(dá)到27 歲，宋代人均壽命是30 歲，清代是33歲，直至民國(guó)時(shí)期人均壽命約為35歲。新中國(guó)成立后，1957 年中國(guó)人均壽命已高達(dá)57 歲[9]。根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒2016》公布數(shù)據(jù)顯示：建國(guó)以來(lái)，國(guó)民人均預(yù)期壽命大幅增加。2015 年人均預(yù)期壽命為76.34，其中男性73.64，女性79.43。由此我們大膽推測(cè)，人均預(yù)期壽命的變化對(duì)疾病譜存在一定影響。古代人均壽命較低可能影響T1DM與T2DM患者的比例。

3 T2DM的中醫(yī)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

T2DM 與T1DM 病理機(jī)制不同，臨床上患者多在35-40 歲之后發(fā)病，又稱成人發(fā)病型糖尿病。在新診斷的2型糖尿病患者中，半數(shù)患者發(fā)病年齡為55歲以上。其臨床表現(xiàn)以胰島素抵抗為主，患者多伴有肥胖。在早期患者臨床癥狀不明顯，僅有輕度乏力、口渴，常常在明確診斷之前就可能發(fā)生大血管和微血管并發(fā)癥。

大多數(shù)T2DM患者無(wú)典型的“三多一少”（多食、多飲、多尿、消瘦）癥狀，在病因病機(jī)、診斷治療等各個(gè)方面與消渴病有所區(qū)別。在病因方面：造成T2DM 的主要原因有不良生活方式如肥胖、超重、缺乏運(yùn)動(dòng)、不良飲食、壓力過(guò)大以及遺傳因素等；消渴病的病因主要為稟賦不足、飲食失節(jié)、情志失調(diào)和勞欲過(guò)度。在病機(jī)方面：T2DM 早期以實(shí)證為主，特別是肥胖初發(fā)T2DM 患者，以“熱、痰、瘀”為主要表現(xiàn)。隨著病情發(fā)展由實(shí)轉(zhuǎn)虛，最后形成虛證或虛實(shí)夾雜。研究報(bào)告在對(duì)北京及周邊地區(qū)5 208 人開展的糖尿病篩查中，發(fā)現(xiàn)887 例T2DM 患者中肥胖患者621 例，占70.0%，此類患者無(wú)典型“三多一少”癥狀，證候以肝胃郁熱多見，其次為胃腸實(shí)熱證、氣滯痰阻證[10]。在對(duì)北京西城區(qū)2 型糖尿病患者的證候分布進(jìn)行調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，氣陰兩虛是糖尿病的基礎(chǔ)病機(jī)，痰瘀互結(jié)是糖尿病是演變過(guò)程中的關(guān)鍵點(diǎn)，治療則應(yīng)在益氣養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上佐以活血化瘀及祛痰化濕[11]。對(duì)2 518例BMI ≥28 kg·m-2的T2DM患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)1 332例為肝胃郁熱證，其次為胃腸實(shí)熱證占368 例、氣滯痰阻證患者171 例、脾虛痰濕證患者219 例[12]。消渴病的病機(jī)主要在于陰津虧損，燥熱偏盛，這與T2DM患者的病機(jī)有很大區(qū)別。在診斷上，消渴病主要依據(jù)典型的“三多一少”癥狀，只有部分患者血糖高到一定程度才會(huì)出現(xiàn)這些癥狀，多數(shù)T2DM患者癥狀不明顯。而現(xiàn)代糖尿病的診斷則是依據(jù)血糖檢測(cè)結(jié)果，這使得DM 患者在早期就能被發(fā)現(xiàn)。消渴病以清熱潤(rùn)燥、養(yǎng)陰生津?yàn)楸静〉闹委煷蠓?，這對(duì)于早期實(shí)熱證、濕熱證為主的T2DM 患者并不適用。在治療方面，針對(duì)早期T2DM 患者實(shí)證、熱證的特點(diǎn)，以清熱祛濕為法，方用葛根芩連湯類方加減。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明：葛根芩連湯可能通過(guò)提高IRS-2/PI3K-Akt 信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的活性，起到保護(hù)T2DM 大鼠胰島β細(xì)胞的作用[13]。采用氫核磁共振(1H-NMR)代謝組學(xué)技術(shù)分析T2DM大鼠血清中內(nèi)源性代謝物的變化表明葛根芩連湯及其發(fā)酵產(chǎn)物均可通過(guò)調(diào)節(jié)能量代謝、脂質(zhì)代謝和氨基酸代謝等途徑而發(fā)揮治療T2MD 作用[14]。臨床研究表明葛根芩連湯可以顯著提高新發(fā)T2DM胰島素抵抗患者的胰島素敏感性，從而改善機(jī)體胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，調(diào)節(jié)機(jī)體血糖及血脂水平，提高患者生活質(zhì)量[15]。而在消渴病后期并發(fā)癥階段，氣陰兩虛的基礎(chǔ)上往往夾雜痰瘀互結(jié)，治療時(shí)應(yīng)在益氣養(yǎng)陰的同時(shí)佐以化痰祛瘀。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明：益氣養(yǎng)陰化痰祛瘀方有改善T2MD大鼠胰島微環(huán)境和促進(jìn)細(xì)胞修復(fù)的作用,其機(jī)制可能涉及對(duì)血管活性因子、炎性反應(yīng)及氧化應(yīng)激等多環(huán)節(jié)的調(diào)節(jié)[16]。

綜上所述，自《黃帝內(nèi)經(jīng)》首次提出消渴以來(lái)，各代醫(yī)家不斷繼承前人學(xué)說(shuō)，并各自從不同角度闡述自己的觀點(diǎn)，對(duì)消渴病的病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)、治法治則進(jìn)行補(bǔ)充。中醫(yī)古籍對(duì)消渴病有著豐富地認(rèn)識(shí)，臨床中需要更加深入的挖掘古代文獻(xiàn)。由于T1DM 和T2DM存在顯著的區(qū)別，因此在辨證論治上更要注重區(qū)分兩者的不同。隨著時(shí)代變遷，生活方式改變，疾病譜隨之變化，從典型臨床表現(xiàn)及病機(jī)，推測(cè)古代消渴陰虛燥熱證可能與現(xiàn)代T1DM類似。現(xiàn)代T2DM占絕大多數(shù)，在臨床表現(xiàn)、診斷治療等各個(gè)方面有所區(qū)別，消渴不能反映現(xiàn)代糖尿病的全部，因此消渴病不完全等同于糖尿病。在病機(jī)方面，T2DM病機(jī)復(fù)雜，早期主要以中滿內(nèi)熱等實(shí)證為主，隨著病程纏綿，病情由實(shí)轉(zhuǎn)虛，晚期形成氣陰兩虛或氣陰兩虛兼有痰瘀互結(jié)之證。臨床上對(duì)于T2DM 的病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)以及治療策略的制定，須重視T2DM病機(jī)由實(shí)轉(zhuǎn)虛的動(dòng)態(tài)變化以及痰濕血瘀等標(biāo)實(shí)證在T2DM 疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中的影響，不受制于陰虛為本、燥熱為標(biāo)病機(jī)認(rèn)識(shí)的局限，臨床治療過(guò)程中方可取得較好療效。