40 d嬰兒巨大椎管內(nèi)神經(jīng)母細(xì)胞瘤手術(shù)麻醉管理1例

申帥輝，王 玲

神經(jīng)母細(xì)胞瘤是嬰幼兒最常見的惡性實(shí)體腫瘤，屬于神經(jīng)內(nèi)分泌性腫瘤，可起源于交感神經(jīng)系統(tǒng)的任意部位。最常見于腎上腺，而原發(fā)于椎管內(nèi)非常罕見。該例系40 d嬰兒，被發(fā)現(xiàn)右下肢活動(dòng)障礙，經(jīng)檢查顯示巨大椎管內(nèi)占位，由于患者年齡小、腫瘤巨大、位置特殊，麻醉管理有一定的特殊性和復(fù)雜性?，F(xiàn)將該病例麻醉體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，男，40 d，身高51 cm，體重4.4 kg。 查體：體溫 （T）36.8℃， 脈搏 （P）122次/min， 呼吸頻率（RR）30 次/min，血 壓 （BP）72/40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），SpO299%；意識(shí)清，精神差，口唇及四肢皮膚無發(fā)紺；呼吸正常，聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音；心律齊，心音有力，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音。輔助檢查：血常規(guī)HGB 90 g/L、肝腎功、凝血均無異常；胸腰椎增強(qiáng)MRI示：T10～L4水平椎管內(nèi)及左側(cè)椎旁、左側(cè)豎脊肌區(qū)顯示巨大團(tuán)塊狀明顯強(qiáng)化，大小5.8 cm×5.0 cm×4.3 cm，椎管內(nèi)外病灶通過椎間孔相連，向后突入豎脊肌，相應(yīng)水平及脊髓受推擠向右側(cè)移位。擬于全身麻醉下行巨大椎管內(nèi)腫瘤切除術(shù)。

2 麻醉過程

患者術(shù)前禁母乳4 h、禁飲2 h，術(shù)前30 min肌肉注射鹽酸戊乙奎醚（長(zhǎng)托寧）0.05 mg。調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度至24℃，加溫毯、暖風(fēng)機(jī)裝置給予患者保暖。入室后 HR 125次/min、BP 65/32 mmHg、SpO299%，持續(xù)面罩吸氧。給予七氟醚5%持續(xù)吸入30 s后，開放頭皮靜脈泵注葡萄糖氯化鈉注射液5 ml/kg·h。

2.1 麻醉誘導(dǎo) 依次靜脈給予咪達(dá)唑侖0.1 mg、舒芬太尼 1.5 μg、異丙酚（中/長(zhǎng)鏈）10 mg、順式阿曲庫銨1 mg，5 min后經(jīng)鼻插入氣管導(dǎo)管 （ID3.0號(hào)），深度為14 cm，聽診雙肺確定導(dǎo)管位置后接Dredger Primus麻醉工作站行機(jī)械通氣，選擇容量目標(biāo)壓力控制通氣模式 （PCV），F(xiàn)IO270%，RR 30次/min，吸呼比1∶1，氣道壓力14～16 cmH2O維持潮氣量40～50 ml。

2.2 麻醉管理 （1）左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管連續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓（ABP），右鎖骨下靜脈穿刺置入雙腔中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP），連續(xù)監(jiān)測(cè)直腸溫度（T）及連續(xù)無創(chuàng)血紅蛋白監(jiān)測(cè)。 （2）異丙酚（中/長(zhǎng)鏈）10 mg/kg·h、瑞芬太尼 0.15 μg/kg·min、順式阿曲庫銨0.45 mg/h持續(xù)泵注并輔以2%七氟醚靜吸復(fù)合麻醉維持。（3）擺俯臥位后，再次聽診雙肺確定導(dǎo)管位置，氣道壓力改為16～18 cmH2O維持潮氣量40～50 ml。（4）手術(shù)開始利用輸血加溫儀給予輸注去白懸浮紅細(xì)胞20 ml/h，30 min后出血量增多，故加大輸注速度至70 ml/h；術(shù)中30 min檢測(cè)一次血?dú)夥治?；手術(shù)2 h血?dú)夥治鲲@示血鉀4.8 mmol/L，給予靜脈注射氯化鈣0.1 g。（5）術(shù)中生命體征情況：有創(chuàng)動(dòng)脈壓 60～80/30～45 mmHg、中心靜脈壓（CVP）4～10 cmH2O、呼氣末二氧化碳 30～40 mmHg、直腸溫度36.5～37.5℃；血紅蛋白最低54 g/L，最高114 g/L。手術(shù)歷時(shí)150 min，術(shù)中患者情況基本平穩(wěn)，血?dú)夥治鑫匆娒黠@異常，出血量約100 ml，尿量 80 ml，輸入葡萄糖氯化鈉注射液100 ml、去白懸浮紅細(xì)胞150 ml，術(shù)畢帶簡(jiǎn)易呼吸機(jī)送新生兒重癥監(jiān)護(hù)室。

患者術(shù)后當(dāng)天，順利脫機(jī)拔管，生命體征平穩(wěn)，由于孩子較小，繼續(xù)在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室接受下一步治療。術(shù)后病理結(jié)果顯示為神經(jīng)母細(xì)胞瘤。

3 討論

椎管內(nèi)神經(jīng)母細(xì)胞瘤隨著體積的增大、浸潤(rùn)范圍的增大會(huì)壓迫脊髓，造成神經(jīng)功能障礙甚至截癱，因此嬰幼兒椎管腫瘤在診斷明確后應(yīng)立即手術(shù)，對(duì)病情發(fā)展迅速的患者，應(yīng)急診手術(shù)，爭(zhēng)取在脊髓完全受壓前切除腫瘤［1］。手術(shù)切除腫瘤，緩解脊髓壓迫或損傷是治療小兒椎管內(nèi)腫瘤唯一積極而有效的方法［2］。此例患者由于腫瘤巨大、貧血、體位因素、對(duì)麻醉耐受差等原因，對(duì)于圍術(shù)期麻醉提出了更高的要求。此例患者麻醉管理要點(diǎn)：

3.1 全程監(jiān)測(cè)患者體溫 使用保溫毯、暖風(fēng)機(jī)、提高手術(shù)室溫度、輸液輸血加溫儀等措施維持患者中心溫度。與成人相比，嬰幼兒基礎(chǔ)代謝率高、體溫中樞發(fā)育不完善、體表面積大、熱量丟失快、極容易受外界環(huán)境影響而產(chǎn)生異常體溫；麻醉與交感神經(jīng)阻滯、輸注庫存血也會(huì)引起低體溫，從而導(dǎo)致蘇醒延遲、凝血功能障礙、蘇醒期氧耗增加等并發(fā)癥的發(fā)生。因此，保持患者圍術(shù)期體溫穩(wěn)定至關(guān)重要。

3.2 確定插管方式與導(dǎo)管位置 由于患者氣管較短且為俯臥位，導(dǎo)管極易脫出，插管可選擇經(jīng)鼻明視下氣管插管，套囊過聲門2 cm后再深1 cm，經(jīng)聽診確定導(dǎo)管位置后行機(jī)械通氣且改俯臥位后再次確認(rèn)，術(shù)中檢查導(dǎo)管位置情況并及時(shí)調(diào)整。

3.3 選擇合適的通氣模式 該例患者選擇以容量目標(biāo)壓力控制通氣模式（PCV）進(jìn)行機(jī)械通氣。PCV在維持相同呼氣末二氧化碳（ET—CO2）時(shí)，PCV模式可顯著降低氣道峰壓（P peak），升高氣道平均壓（P mean）。因此PCV模式在預(yù)防患者P peak過高、改善氧合方面更有優(yōu)勢(shì)，在一定程度上有利于降低患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILI）的發(fā)生率［3］。術(shù)中根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。

3.4 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血紅蛋白、ABP、CVP、尿量，根據(jù)結(jié)果評(píng)估容量情況并及時(shí)處理 椎管內(nèi)巨大神經(jīng)母細(xì)胞瘤血供豐富、浸潤(rùn)廣泛，分離時(shí)隨時(shí)會(huì)出現(xiàn)大出血情況。由于該患者血容量約為374 ml，且術(shù)前處于中度貧血狀態(tài)，少量的出血就可能出現(xiàn)容量不足、休克等情況，嚴(yán)重者危及生命，因此，圍術(shù)期容量的控制與血制品輸注則尤為重要。該例患者采用連續(xù)無創(chuàng)血紅蛋白監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)觀察血紅蛋白情況；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)ABP、CVP評(píng)估容量情況，調(diào)整輸液速度；間斷血?dú)夥治鰧?duì)比無創(chuàng)血紅蛋白的同時(shí)調(diào)整內(nèi)環(huán)境紊亂；手術(shù)開始就采用輸血加溫儀精確泵注去白懸浮紅細(xì)胞以補(bǔ)充血容量的丟失，保持循環(huán)穩(wěn)定。

此例手術(shù)順利完成，圍術(shù)期無相關(guān)不良事件發(fā)生。