我國(guó)綜合醫(yī)院非精神科精神障礙患者心理健康服務(wù)概況研究

孟艷君 ，王斌全 ，徐 勇 ，李育玲 ，李忻蓉 ，趙 娟 ，王 穎

（1.山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西太原030001； 2.山西中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山西晉中030619；

3.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院，山西太原030001）

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，我國(guó)社會(huì)人群的心理問(wèn)題越來(lái)越嚴(yán)重，心理健康已成為影響經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題和社會(huì)問(wèn)題［1］。目前，社會(huì)人群對(duì)心理問(wèn)題有了更多的認(rèn)識(shí)，到醫(yī)院就診不僅僅是要解除軀體的痛苦，也希望得到更多心理上的關(guān)懷和尊重。由于許多心理問(wèn)題和精神障礙都共病繁多的軀體性癥狀，社會(huì)大眾缺乏相關(guān)認(rèn)知，尤其心存“精神障礙”病恥感，導(dǎo)致目前大多數(shù)心理疾病或軀體疾病與精神障礙共病患者的就診途徑是綜合醫(yī)院非精神科。我國(guó)綜合醫(yī)院以非精神科為主體，由此導(dǎo)致精神衛(wèi)生服務(wù)工作遠(yuǎn)不能滿足患者的需求［2］。我國(guó)心理健康方面工作起步較晚，部分學(xué)者進(jìn)行了一定的探索，但在理論與實(shí)踐以及各項(xiàng)監(jiān)管制度方面尚不成熟［3］。本文旨在對(duì)我國(guó)綜合醫(yī)院非精神科心理健康服務(wù)現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 精神障礙患病率概況

世界衛(wèi)生組織一項(xiàng)關(guān)于全球疾病負(fù)擔(dān)的研究表明排在第一位的是精神和物質(zhì)使用障礙［4］。抑郁障礙亦是導(dǎo)致傷殘的第二大原因［5］。孫淵博［6］對(duì)某綜合醫(yī)院非精神科住院患者精神障礙流行情況進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示精神障礙的患病率為17.6%，不同精神障礙患病率依次為抑郁障礙9.4%、廣泛性焦慮障礙3.7%、自殺1.2%。一些研究者調(diào)查多家綜合醫(yī)院住院患者的抑郁障礙流行情況，其現(xiàn)患率約為 12%［7-9］。何燕玲等［10］以多中心橫斷面設(shè)計(jì)，選取分別代表中國(guó)北部、東部、南部、西部和中部的5個(gè)城市（北京、上海、廣州、成都和長(zhǎng)沙），每個(gè)城市各3家，調(diào)查共15家三級(jí)甲等綜合醫(yī)院門診就診者中焦慮障礙的檢出率，結(jié)果顯示焦慮障礙的檢出率為8.6%。多項(xiàng)研究表明，綜合醫(yī)院非精神科患者心理障礙和精神疾病發(fā)生率偏高，應(yīng)引起重視［11-12］。

在患者就醫(yī)過(guò)程中，和諧的醫(yī)患關(guān)系是患者得到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)的保障，而近年來(lái)我國(guó)部分地區(qū)醫(yī)院的醫(yī)療糾紛發(fā)生率居高不下。盧光明等［13］調(diào)查發(fā)現(xiàn)2011—2013年27所二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院，每百名醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療糾紛發(fā)生數(shù)量是1.88件，每百名執(zhí)業(yè)醫(yī)師是5.89件。此類事件使醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)尊嚴(yán)和健康生命安全受到威脅，在一定程度上影響了醫(yī)院的正常運(yùn)營(yíng)，阻礙了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展?；颊咝睦韱?wèn)題引發(fā)的醫(yī)療糾紛逐漸受到社會(huì)關(guān)注。研究表明，臨床上非精神科患者出現(xiàn)焦慮、抑郁、人格障礙時(shí)容易引起醫(yī)療糾紛［14］。但目前我國(guó)絕大多數(shù)綜合醫(yī)院在患者入院后并沒(méi)有給予及時(shí)、有效的心理評(píng)估，患者心理健康狀況不明，出現(xiàn)部分非精神科患者因心理問(wèn)題發(fā)生自傷、傷人等事件，與院方產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。

心理障礙和精神疾病患者如果得不到及時(shí)、有效的診治，會(huì)給患者本人、家庭、社會(huì)帶來(lái)較大的危害。對(duì)患者個(gè)體而言，這些問(wèn)題會(huì)影響、惡化患者個(gè)體的軀體疾病和軀體健康，增加自殺行為發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)家庭而言，患者的病態(tài)心理和行為有可能會(huì)給家人造成身體甚至生命上的傷害，加重家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使家人生活質(zhì)量下降。對(duì)社會(huì)而言，患者消耗的醫(yī)療衛(wèi)生資源比單純軀體疾病患者多出數(shù)倍。有的患者表現(xiàn)出不被人理解的行為和語(yǔ)言，常常具有攻擊性，傷人傷己，給群眾帶來(lái)恐嚇和威脅，造成一定的社會(huì)負(fù)擔(dān)和影響。

2 精神障礙患者心理健康服務(wù)模式尚處于探索階段

2.1 精神衛(wèi)生人力資源短缺

根據(jù)中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒，2016年精神科在分科執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師中構(gòu)成比為1.0%。精神病專科醫(yī)院執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師人員數(shù)為2.6747萬(wàn)，注冊(cè)護(hù)士6.298萬(wàn)；精神病防治所（站、中心）執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師人數(shù)為 347，注冊(cè)護(hù)士 464［15］。根據(jù)中華人民共和國(guó)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示我國(guó)2016年末總?cè)丝跀?shù)為 138 271 萬(wàn)人［16］，每 10萬(wàn)人口擁有精神專科1.96位執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和4.59位注冊(cè)護(hù)士。醫(yī)師數(shù)接近世界人均GDP中等收入國(guó)家水平，低于高收入國(guó)家水平；而護(hù)士數(shù)卻遠(yuǎn)低于中等及高收入國(guó)家水平［17］。

在部分綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生從業(yè)人員素質(zhì)不高，精神科醫(yī)生有的來(lái)自其他科醫(yī)生轉(zhuǎn)行，有的來(lái)自?？凭癫♂t(yī)院調(diào)入，有的與神經(jīng)科為一套人員；精神科護(hù)理人員多為其他科轉(zhuǎn)入或新入職。安靜等［18］對(duì)北京市111家綜合醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查，從事心理衛(wèi)生服務(wù)的369名人員中，69.9%目前沒(méi)有達(dá)到本科學(xué)歷，11.6%未接受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)。

目前全國(guó)1250所本科院校中，開(kāi)設(shè)精神醫(yī)學(xué)專業(yè)的院校有22所，心理學(xué)專業(yè)75所，應(yīng)用心理學(xué)專業(yè)273所。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示全國(guó)普通高校畢業(yè)生近3年就業(yè)率區(qū)間為，精神醫(yī)學(xué)專業(yè):2015年（75%~80%），2016年（85%~90%），2017年（95%~100%）；心理學(xué)專業(yè):2015年（65%~70%），2016年（80%~85%），2017年（85%~90%）；應(yīng)用心理學(xué)專業(yè):2015年（65%~70%），2016年（85%~90%），2017年（85%~90%）［19］?？梢?jiàn)就業(yè)市場(chǎng)的需求逐年增大。

2.2 評(píng)估工具的使用制約因素多

目前評(píng)估患者的心理問(wèn)題通常采用客觀評(píng)估法，客觀評(píng)估法常用的心理評(píng)定量表和自編量表存在以下問(wèn)題:①評(píng)定對(duì)象大多不是非精神科患者；②公認(rèn)使用的量表都是國(guó)外量表翻譯而來(lái)，有些問(wèn)題存在文化差異和語(yǔ)言表述不易理解；③多數(shù)量表?xiàng)l目數(shù)多，患者花費(fèi)較長(zhǎng)時(shí)間做答，不利于實(shí)施，同時(shí)患者容易產(chǎn)生厭煩的情緒，致使真實(shí)性發(fā)生偏差［20］；④心理評(píng)定量表種類繁多，有些量表操作較復(fù)雜，非精神科醫(yī)護(hù)人員未經(jīng)專業(yè)訓(xùn)練，較難掌握各種測(cè)評(píng)方法［21］。

另一種評(píng)估方法是采用主觀評(píng)估法，醫(yī)護(hù)人員可以通過(guò)對(duì)患者行為表現(xiàn)直接或間接觀察或觀測(cè)進(jìn)行評(píng)估，也可以通過(guò)與患者有目的的對(duì)話收集臨床心理評(píng)估的資料。主觀評(píng)估法主觀性較強(qiáng)，要求醫(yī)護(hù)人員具備豐富的精神衛(wèi)生知識(shí)、技能和臨床經(jīng)驗(yàn)。而非精神科醫(yī)護(hù)人員因心理學(xué)知識(shí)僅初步普及，加之心理問(wèn)題患者存在的軀體疾病共病性，致使醫(yī)護(hù)人員往往不能準(zhǔn)確確認(rèn)診斷性線索和確立診斷［22］。

四川大學(xué)華西醫(yī)院創(chuàng)制“華西心晴指數(shù)量表”［23］，克服了以上心理評(píng)估法中存在的缺點(diǎn)。量表包括3個(gè)維度（抑郁、焦慮、自殺）共9個(gè)條目的簡(jiǎn)明量表全面應(yīng)用于綜合醫(yī)院非精神科。但該量表只評(píng)估了患者的心理狀況，而未分析影響因素。另外，我國(guó)自殺評(píng)估方面的研究也存在問(wèn)題，測(cè)評(píng)問(wèn)題太直接，患者不回答；測(cè)評(píng)問(wèn)題太回避，患者看不懂，導(dǎo)致社會(huì)大眾難以接受，不能反映患者真實(shí)情況。

2.3 精神障礙醫(yī)療服務(wù)開(kāi)展難

綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生服務(wù)模式有些醫(yī)院采用“一醫(yī)一心理師”的模式，可以很好地解決患者生理、心理問(wèn)題，有效提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。但我國(guó)精神科、心理科人力資源嚴(yán)重短缺，這種模式無(wú)法在綜合醫(yī)院實(shí)施。

我國(guó)傳統(tǒng)的主要模式是會(huì)診聯(lián)絡(luò)精神病學(xué)，而工作開(kāi)展過(guò)程中有很多不足［24］。首先，我國(guó)綜合醫(yī)院內(nèi)精神科建設(shè)存在問(wèn)題，除少數(shù)醫(yī)學(xué)院校的綜合醫(yī)院設(shè)有精神科或心身科外，很多醫(yī)院沒(méi)有開(kāi)設(shè)相應(yīng)精神衛(wèi)生?？?，未開(kāi)展會(huì)診聯(lián)絡(luò)工作。其次，醫(yī)院管理者對(duì)精神科人力資源配置薄弱，與其他科室相比嚴(yán)重失衡，遠(yuǎn)不能滿足患者的心理需求。再次，會(huì)診率低。郭俊慧等［25］回顧性分析某綜合醫(yī)院6年間精神科會(huì)診率，發(fā)現(xiàn)無(wú)明顯變化，均為0.62%。究其原因?yàn)榉蔷窨浦嗅t(yī)生的精神衛(wèi)生知識(shí)不足，對(duì)此類問(wèn)題識(shí)別率較低［26-27］，已識(shí)別的心理問(wèn)題其總治療率也很低［8-9］，尤其是當(dāng)面對(duì)出現(xiàn)自殺極端行為的患者時(shí)不知如何處理，擔(dān)心刺激患者帶來(lái)不利后果，通常采用回避忽視的方式。最后，開(kāi)展的主要工作仍是傳統(tǒng)的會(huì)診，缺乏相應(yīng)的聯(lián)絡(luò)工作［28-29］。部分學(xué)者探索在綜合醫(yī)院全院設(shè)立1名精神科聯(lián)絡(luò)會(huì)診護(hù)士，但這項(xiàng)工作大規(guī)模實(shí)施和開(kāi)展比較困難［30-32］。

綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生服務(wù)新型模式以四川大學(xué)華西醫(yī)院開(kāi)展的“陽(yáng)光醫(yī)院”項(xiàng)目為代表，在全院范圍內(nèi)開(kāi)展一系列臨床心理的評(píng)估、培訓(xùn)和服務(wù)項(xiàng)目［33］。該模式主要是對(duì)患者在住院期間給予生理、心理方面的綜合治療。心理健康服務(wù)勢(shì)在必行，基于目前精神科、心理科人力資源不足的情況，我們需要探索一種更加適宜的模式，滿足社會(huì)大眾日益增長(zhǎng)的心理需求。

2.4 精神障礙患者隨訪診療滯后

精神障礙具有高復(fù)發(fā)、高致殘的特點(diǎn)，其治療需要藥物、心理、社會(huì)支持等各個(gè)方面結(jié)合起來(lái)形成一個(gè)連續(xù)的、綜合的治療過(guò)程，因此患者的院外管理與支持也很重要。國(guó)外多項(xiàng)研究將“互聯(lián)網(wǎng)+手機(jī)APP”管理系統(tǒng)應(yīng)用于精神衛(wèi)生領(lǐng)域，給患者帶來(lái)了很大的益處［34-38］。新一代信息技術(shù)的應(yīng)用與發(fā)展為院外管理患者提供了便利的平臺(tái)，可以為患者提供高質(zhì)量的服務(wù)，同時(shí)避免面對(duì)面心理干預(yù)時(shí)患者的顧慮。技術(shù)平臺(tái)提供患者及其家屬健康教育和宣傳，實(shí)時(shí)跟蹤患者的病情變化，有助于提高患者長(zhǎng)期治療的依從性，提高家屬的監(jiān)護(hù)支持能力，進(jìn)而穩(wěn)定患者的病情，并促進(jìn)其社會(huì)功能的恢復(fù)。

我國(guó)這一技術(shù)多應(yīng)用于慢性疾病的管理，少數(shù)學(xué)者將其應(yīng)用于精神衛(wèi)生領(lǐng)域進(jìn)行了研究和探索［39-40］。于林等［41］借助“互聯(lián)網(wǎng) +”大數(shù)據(jù)時(shí)代，建設(shè)重性精神疾病患者管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)的功能有建立患者健康檔案、登記病情相關(guān)數(shù)據(jù)、監(jiān)測(cè)評(píng)估病情、制定個(gè)性化的干預(yù)方案與建議、實(shí)時(shí)跟蹤隨訪，為患者提供了連續(xù)、專業(yè)、有效的管理。目前我國(guó)精神衛(wèi)生服務(wù)的對(duì)象主要是重性精神疾病患者，服務(wù)的時(shí)間主要是住院期間，出院后的隨訪診療工作相對(duì)滯后，幾乎沒(méi)有開(kāi)展［42］。同時(shí)基于精神衛(wèi)生人力資源不足，社會(huì)人群心理需求增大的現(xiàn)狀，可以應(yīng)用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，利用精神科醫(yī)生的碎片化時(shí)間，保證患者診療的延續(xù)性。

3 展 望

3.1 創(chuàng)新綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生服務(wù)模式

如在患者入院時(shí)能對(duì)患者心理狀況做出準(zhǔn)確評(píng)估，視情況給予心理危機(jī)干預(yù)、常態(tài)監(jiān)測(cè)、心理咨詢或藥物治療，必要時(shí)轉(zhuǎn)至精神專科治療，出院后在精神衛(wèi)生科統(tǒng)一進(jìn)行管理，可有助于構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、和諧社會(huì)。

3.2 編制非精神科醫(yī)護(hù)人員可操作的量表

編制心理線索量表，具有條目少、操作簡(jiǎn)便的特點(diǎn)，更加精準(zhǔn)、靈敏度更高，可以快速、大批量進(jìn)行非精神科患者的篩查，便于非精神科醫(yī)護(hù)人員使用。

3.3 利用信息系統(tǒng)平臺(tái)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者病情

可以與計(jì)算機(jī)公司共同開(kāi)發(fā)軟件系統(tǒng)，建立計(jì)算機(jī)心理綜合測(cè)評(píng)系統(tǒng)，對(duì)心理健康服務(wù)進(jìn)行更好的管理，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者病情并實(shí)施針對(duì)性的管理。

3.4 擴(kuò)充綜合醫(yī)院精神衛(wèi)生人力資源

對(duì)非精神科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行精神衛(wèi)生理論知識(shí)和技能的培訓(xùn)，使其有能力對(duì)非精神科患者進(jìn)行心理評(píng)估、監(jiān)測(cè)，對(duì)輕中度患者進(jìn)行心理干預(yù)等，提高心理問(wèn)題的識(shí)別率和治愈率。