吳秋玲教授運(yùn)用龍膽瀉肝湯臨床驗(yàn)案舉隅

馬陽(yáng)陽(yáng)，吳秋玲

（山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西晉中030619）

龍膽瀉肝湯出自《醫(yī)方集解》，由龍膽草（酒炒）、黃芩、梔子（酒炒）、澤瀉、木通、當(dāng)歸（酒炒）、生地（酒炒）、柴胡、生甘草組成，具有清肝膽實(shí)火、瀉下焦?jié)駸嶂?，主治肝膽?shí)火上炎、濕熱下注證。吳秋玲教授從醫(yī)20余年，醫(yī)術(shù)嫻熟，臨床善用經(jīng)方，辨證論治。吳教授靈活運(yùn)用龍膽瀉肝湯，辨證施治筋瘤、斑禿，療效顯著，體現(xiàn)了中醫(yī)異病同治理論的精妙?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 龍膽瀉肝湯與肝火

清代醫(yī)家張秉成在《成方便讀》中闡述“肝火”的致病機(jī)制，云“夫相火寄于肝膽，其性易動(dòng)，動(dòng)則猖狂莫制，挾身中素有之濕濁，擾攘下焦，則為種種諸證。或其人肝陰不足，相火素強(qiáng)，正值六淫濕火司令之時(shí)，內(nèi)外相引，其氣并居，則肝膽所過(guò)之經(jīng)界，所主之筋脈，亦皆為患矣”。

龍膽瀉肝湯是經(jīng)典的清肝膽實(shí)火的代表方，臨床應(yīng)用廣泛，療效確切。清·汪昂在《醫(yī)方集解》中云:“此足厥陰、少陽(yáng)藥也。龍膽瀉厥陰之熱，柴胡平少陽(yáng)之熱，黃芩、梔子清肺與三焦之熱以佐之；澤瀉瀉腎經(jīng)之濕，木通、車前瀉小腸、膀胱之濕以佐之；然皆苦寒下瀉之藥，故用當(dāng)歸、生地以養(yǎng)血而補(bǔ)肝，用甘草以緩中而不傷腸胃，為臣使也?！倍F(xiàn)代藥理學(xué)研究也證實(shí)，龍膽草、梔子、黃芩具有抗組胺作用，能改善血管壁的通透性，降低局部組織的炎癥反應(yīng)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，龍膽瀉肝湯能增加實(shí)驗(yàn)動(dòng)物胸腺質(zhì)量，增強(qiáng)腹腔巨噬細(xì)胞吞噬功能，促進(jìn)淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化，具有提高機(jī)體免疫功能的作用［1］。

2 醫(yī) 案

2.1 筋 瘤

陳某，女，55歲，2018年9月13日初診。主訴:雙下肢條索狀包塊5年余。曾輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，使用激素等治療，效果不理想。就診時(shí)癥見(jiàn):雙下肢青筋盤(pán)曲，狀如蚯蚓，皮膚表面色青紫，下肢腫脹疼痛伴有涼感，伴有嚴(yán)重瘙癢，影響睡眠?；颊咔榫w急躁易怒，近期家中瑣事繁多，易怒更甚，雙目見(jiàn)較明顯的黑眼圈，自覺(jué)口干口苦，納差，眠可，大便干，小便調(diào)。舌邊暗紅略青，舌苔黃膩，脈沉弦細(xì)?；颊哂兄靖?、甲狀腺結(jié)節(jié)病史2年。中醫(yī)診斷:筋瘤。辨證屬肝火血瘀，兼下焦?jié)駸?。方用龍膽瀉肝湯加味:龍膽草6 g，黃芩10 g，炒梔子10 g，柴胡 10 g，甘草 10 g，生地 15 g，淡豆豉 15 g，蒲公英 15 g，清半夏 8 g，丹參 12 g，郁金 15 g，合歡花10 g，蒼術(shù) 10 g，黃柏 10 g，薏苡仁 15 g，牛膝 15 g，干姜6 g，大棗10 g。日1劑，連服7劑，早晚溫服。

二診:病人情緒大好，自述服藥后諸癥大減，雙下肢斑塊明顯減輕，硬化轉(zhuǎn)軟，色變淡，下肢轉(zhuǎn)暖。納好，大便調(diào)，每日1次。舌邊暗紅，苔微黃，脈沉弦細(xì)。下肢轉(zhuǎn)暖，故上方去干姜，加赤芍10 g，夏枯草15 g，以增強(qiáng)活血化瘀、清熱散結(jié)之力。連服14劑，諸癥明顯好轉(zhuǎn)。

按語(yǔ):筋瘤出自《靈樞·刺節(jié)真邪》，原作“筋溜”?！傲锪鱿嗉伲菫榻盍?。因怒動(dòng)肝火，血燥筋攣所致。瘤體堅(jiān)而色紫，青筋盤(pán)曲，甚則筋露如蚯蚓”。相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之淺表靜脈瘤、靜脈曲張等。薛立齋在《外科樞要·論瘤贅》中云:“若怒動(dòng)肝火，血涸而筋攣者，其自筋腫起，按之如筋，久而或有血縷，名曰筋瘤”；“夫瘤者，留也，隨氣凝滯……大凡屬肝膽二經(jīng)結(jié)核?！敝赋銎洳∫?yàn)楦位穑喟l(fā)于肝經(jīng)走行部位。根據(jù)肝主筋的理論，吾師認(rèn)為本病與肝氣郁結(jié)及肝火有關(guān)。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰:“肝……在志為怒，怒傷肝?！北纠颊咂剿厍榫w急躁，近期又遇家中瑣事煩擾，情志失調(diào)，怒氣傷肝，肝火上炎則口干口苦，肝火犯胃則納差；長(zhǎng)期如此則脾胃受納不足，脾失健運(yùn)，濕邪內(nèi)生，郁而化熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)于肝，舌苔黃膩、脈弦等皆為肝經(jīng)濕熱的體現(xiàn)；又因肝藏血，主筋，筋脈依賴于肝血的柔養(yǎng)，肝血充養(yǎng)則氣血運(yùn)行及肢體屈伸功能正常，現(xiàn)郁怒傷肝，郁久化火，則灼傷陰血，令筋脈失于濡養(yǎng)而血燥筋攣、氣滯痰結(jié)、瘀血阻滯而成筋瘤［2］，其證型為肝火血瘀，故選用龍膽瀉肝湯為主方，并結(jié)合具體癥狀進(jìn)行加減，清利并行，既清肝膽實(shí)火，又利肝經(jīng)濕熱。加蒼術(shù)、黃柏增強(qiáng)祛濕熱之力；梔子、淡豆豉二藥結(jié)合，降中有宣，宜中有降，共奏清熱除煩之功；牛膝補(bǔ)肝腎通經(jīng)絡(luò)，瀉中有補(bǔ)，清瀉滲利而兼滋陰養(yǎng)血、潤(rùn)腸通便；合歡花、郁金疏肝解郁活血，增強(qiáng)其升達(dá)氣機(jī)之力；蒲公英以清熱解毒之力消腫散結(jié)，加丹參活血涼血，消癰祛瘀。諸藥共奏清熱祛濕、活血祛瘀、軟堅(jiān)散結(jié)之功。

2.2 斑禿

閆某，男，27歲，2018年6月13日初診，主訴:額角頭發(fā)脫落嚴(yán)重，發(fā)際線明顯后移。就診癥見(jiàn):頭發(fā)無(wú)光澤，頭皮油膩不爽，每次洗發(fā)后脫發(fā)嚴(yán)重，長(zhǎng)期焦慮，失眠，每晚睡2~3 h，情緒煩躁易怒。納食不香，口苦口干，小便正常，便秘，大便2~3日一行，質(zhì)黏，舌邊紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷:斑禿，辨證屬肝郁化火，肝膽濕熱。方用龍膽瀉肝湯加減:龍膽草 6 g，焦梔子 12 g，黃芩 10 g，生地 15 g，柴胡10 g，白芍 12 g，枳實(shí) 15 g，郁金 15 g，合歡花 12 g，陳皮10 g，炒萊菔子12 g，生甘草10 g。日1劑，連服7劑，早晚溫服。外用洗發(fā)方:桑白皮30 g，苦參15 g，蒼耳子 15 g，花椒 10 g，炒王不留行 20 g，黃柏15 g，側(cè)柏葉10 g。7劑，隔日上藥水煎，洗發(fā)。

7日后復(fù)診，病人自訴洗發(fā)時(shí)掉發(fā)量較之前明顯減少，頭發(fā)亮度增加，有光澤。情緒大為好轉(zhuǎn)，納食轉(zhuǎn)香，口不苦，失眠狀況改善，每晚睡6~7 h，大便暢通，每日1次，上方加麥芽15 g以健脾行氣和胃，繼服14劑，諸癥愈。

按語(yǔ):斑禿，中醫(yī)稱“油風(fēng)”“鬼剃頭”，乃是一種驟然發(fā)生的局部性斑片狀的脫發(fā)性毛發(fā)病，發(fā)病前多出現(xiàn)精神過(guò)度緊張或精神創(chuàng)傷，即中醫(yī)理論中所說(shuō)的“郁”。所謂“氣有余便是火”，氣郁不解，久郁化熱化火入血即成熱郁，熱郁生風(fēng)化燥，發(fā)干則落［3］。清·許豫和《怡堂散記·方脈治驗(yàn)錄》說(shuō):“發(fā)為血之余，熱傷血，故發(fā)落?！?/p>

肝主藏血，頭發(fā)乃是血的延續(xù)，頭發(fā)的生長(zhǎng)及其質(zhì)、色澤與血的運(yùn)行和榮養(yǎng)密切相關(guān)，吾師認(rèn)為患者因考試求職焦慮緊張，氣郁不解，久郁化熱化火，火性炎上，口苦口干，繼循經(jīng)上燎發(fā)基，則發(fā)落；肝火灼傷陰血，血不養(yǎng)發(fā)，則發(fā)落不生；郁火上擾心神，故失眠；肝火犯胃，故納食不香；肝火旺盛、腸道失潤(rùn)，故便秘；頭發(fā)油膩，大便質(zhì)黏，舌苔黃膩，脈弦數(shù)，皆是肝經(jīng)濕熱的體現(xiàn)。肝經(jīng)濕熱亦可致脫發(fā)，因木郁則土不健運(yùn)，木郁則生熱，土不健運(yùn)則濕聚中焦，濕與熱結(jié)，熏蒸肝經(jīng)，阻遏經(jīng)氣，阻礙生發(fā)之機(jī)，故發(fā)易脫落。病機(jī)總屬肝火上炎灼傷陰血，肝經(jīng)濕熱，熏蒸肝經(jīng)，阻遏氣機(jī)，故治以清瀉肝火、清利濕熱，佐以養(yǎng)血和血。方用龍膽瀉肝湯合四逆散加減，方中龍膽草、黃芩、炒梔子直瀉肝火；白芍、生地養(yǎng)血和血；加郁金、合歡花疏肝解郁；炒萊菔子善行氣通腑，有通便瀉熱之力；枳實(shí)與柴胡配伍，一升一降，加強(qiáng)舒暢氣機(jī)之功。

3 討論

《金匱要略》有14篇56條18首方劑涉及到異病同治法則。清代醫(yī)家陳無(wú)擇在《石室秘錄》中說(shuō):“同經(jīng)者，同是一方，而同治數(shù)病也。如四物湯可治吐血，又可治下血；逍遙丸可治木郁，又可治數(shù)種郁；六君子湯可治飲食之傷，又可治痰氣之積?！碑惒】梢酝?，關(guān)鍵在于辨識(shí)不同疾病有無(wú)相同的病機(jī)［4］。

上述所列舉的兩個(gè)病例，病種、主要臨床表現(xiàn)均不同，而癥狀均有情緒煩躁易怒、面色黯淡、口苦口干、舌邊暗紅舌苔黃、脈弦，通過(guò)綜合分析，著眼于臟腑辨證可知病屬于肝，其主要病機(jī)均為肝火旺盛、肝膽濕熱，而前者偏重于肝火灼傷陰血，血凝成塊，筋脈得不到肝血的濡養(yǎng)，再加瘀血阻滯，形成筋瘤；后者偏重于肝火上炎，循經(jīng)上燎發(fā)基而致發(fā)落不生。雖然兩者臨床表現(xiàn)大相徑庭，但在疾病發(fā)生、發(fā)展的過(guò)程中，皆分別出現(xiàn)了“肝膽實(shí)火上攻”及“肝膽濕熱內(nèi)蘊(yùn)”的病機(jī)，因此確定了清瀉肝膽實(shí)火、清利肝經(jīng)濕熱的治療原則和方法，皆以龍膽瀉肝湯為主方進(jìn)行治療。臨床上不僅僅是著眼于病的異同，更要重視病機(jī)，謹(jǐn)守病機(jī)，同病異治或異病同治均可顯效。臨床要讓某一類方在臨床上用得準(zhǔn)、用得廣，就必須重視該類方主治規(guī)律的研究［5-6］。方中龍膽草大苦大寒，臨床使用時(shí)應(yīng)注意用量，以免傷及胃氣，老師尤其強(qiáng)調(diào)在清瀉肝膽實(shí)火、清利肝膽濕熱的同時(shí)注意固護(hù)脾胃，可加麥芽、神曲、山楂、炒萊菔子等健脾和胃之品。