葉桂、吳瑭論暑溫

李成義，劉 輝，黃明俊，崔思賢，周 雯

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽合肥230038）

●傳統(tǒng)中醫(yī)藥學(xué)史和文獻(xiàn)是中醫(yī)藥學(xué)發(fā)展進(jìn)程中永遠(yuǎn)都敞開的一扇“視窗”，透過這扇視窗望去，看到那許多曾經(jīng)發(fā)生的和記錄下來的，就像在一個(gè)拂曉的晨間看到凝結(jié)在生命葉片上的露珠，于是，我們深深地凝思文化和科技傳承的意義和價(jià)值，并在整理和二次研究過程中吸其精華棄其糟粕。

暑溫，屬于溫病的一種，是感受暑熱病邪導(dǎo)致的一種外感熱病。暑溫之名的正式確立見于吳氏《溫病條辨·上焦篇》，“暑溫者，正夏之時(shí)，暑病之偏于熱者也”?！稖夭l辨》中有云：“形似傷寒，但右脈洪大而數(shù)，左脈反小于右，口甚渴，面赤，汗大出者，名曰暑溫?！睖夭∨c傷寒都是感受外邪而引起的疾病，都屬于外感熱病的范疇，但是治法卻迥然不同。雖歷代醫(yī)家對其各有闡述，但令人遺憾的是，諸代醫(yī)家對于二者的論述比較模糊，直至清代，形成了以衛(wèi)氣營血、三焦辨證為核心的辨證論治體系，溫病之學(xué)才逐漸繁榮昌盛。其中“溫?zé)岽髱煛比~天士、“治溫之津梁”吳鞠通是溫病學(xué)家較為杰出的代表，二者對于溫病的論治各有所長，在溫病學(xué)領(lǐng)域揮下了濃墨重彩的一筆?，F(xiàn)筆者從病因病機(jī)、治則治法及養(yǎng)陰護(hù)陰等方面簡述二者論治暑溫特點(diǎn)［1]。

1 病因病機(jī)

1.1 病因

“太陽居六經(jīng)之首，為六經(jīng)之藩籬，外邪傳變先由太陽之表，然后傳至陽明之里”，葉氏提出溫病的傳變與傷寒不同，他在《溫?zé)嵴摗分兄赋觥皽匦吧鲜?，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌?。對此，吳氏認(rèn)為“溫病由口鼻而入，自上而下，鼻通于肺，始手太陰”，不難看出，吳氏與葉氏的觀點(diǎn)是一致的，傷寒與溫病的病因、入侵途徑皆不一致，臨床診治理應(yīng)區(qū)別對待。而暑溫作為溫病的一個(gè)分支，與一般溫病的發(fā)病機(jī)制又有所不同，葉天士在《三時(shí)伏氣外感篇》中提出“夏暑發(fā)自陽明”的見解，明確指出了暑溫的發(fā)病起點(diǎn)，即陽明經(jīng)首先受邪發(fā)病，陽明為多氣多血之經(jīng)，故發(fā)病時(shí)多見高熱、汗多、煩渴、脈洪等癥狀。正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，暑溫的發(fā)生大多與人體內(nèi)在正氣不足，不能抵御暑熱病邪侵襲有著直接的關(guān)系。夏季溫度升高，暑邪泛濫，若體虛羸弱，正氣不足或飲食不節(jié)傷正，皆可以導(dǎo)致暑熱病邪侵入人體導(dǎo)致暑溫之病。除上述病因外，若外界暑熱之邪過于強(qiáng)盛，雖正氣不虛，然邪過于強(qiáng)盛，正氣無力驅(qū)邪外出，亦可發(fā)病。

1.2 病機(jī)

葉天士認(rèn)為暑熱病邪侵犯人體發(fā)病多經(jīng)入氣分而無衛(wèi)分過程，初起即見壯熱、煩渴、汗多、苔黃燥等暑熾陽明氣分的癥候，“大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血”，葉氏認(rèn)為暑邪按照此順序依次傳變。值得一提的是，“夏暑發(fā)自陽明”只是暑溫初起的主要傳入方式，而并不是暑溫病候的全部傳入路徑，例如“暑氣通于心”，即暑熱病邪發(fā)病亦可直入心營血分，而見神昏、痙厥、發(fā)斑等癥。吳鞠通認(rèn)為“暑溫者，正夏之時(shí)，暑病之偏于熱”“火爍津液”，主張暑邪屬陽，侵犯機(jī)體必然灼傷津液，甚者可出現(xiàn)津氣欲脫之危候，此處看法近乎葉氏。在《溫病條辨》各篇中，吳氏以三焦為大綱，融入衛(wèi)氣營血辨證的內(nèi)容，形成了兩種辨證方法經(jīng)緯交錯(cuò)，互相補(bǔ)充的特點(diǎn)［2]。吳氏認(rèn)為溫病的病情發(fā)展還具有依三焦傳變的特點(diǎn)，其云“溫病自口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃，肺病逆?zhèn)?，則為心包。上焦病不治，則傳中焦胃與脾也。中焦病不治，即傳下焦肝與腎也。始上焦，終下焦”。外感暑熱病邪隨三焦傳變?nèi)肜?，暑溫乃成?/p>

葉氏在《臨證指南醫(yī)案·暑》中提出“邪從口鼻而入……水谷之精微亦蘊(yùn)結(jié)為濕，人身一小天地，內(nèi)外相應(yīng)，故暑病必兼濕者即此義耳”。思之，夏季暑熱正當(dāng)其時(shí)，地濕向上蒸騰，人居其中，受熱淫濕迫，故若患病必表現(xiàn)為暑兼濕的癥狀。對于此觀點(diǎn)，吳氏提出了“上熱下濕，人居其中而暑成也，若純熱不兼濕者，仍歸前條溫?zé)崂?，不得歸入暑也”，據(jù)此條文可知，吳氏和葉氏觀點(diǎn)一致，皆認(rèn)為暑濕必相兼。然兩者之間又有所區(qū)別，吳氏認(rèn)為“暑兼濕、熱，偏于暑之熱者為暑溫；偏于暑之濕者為濕溫”，由此可知，吳氏在葉氏“暑必兼濕”的基礎(chǔ)上，突出強(qiáng)調(diào)了暑溫偏于熱的特性。值得一提的是，前人對于“暑必挾濕”這一論述是有爭議的，王夢英認(rèn)為暑邪與濕邪為病，雖多易兼感，實(shí)非暑中必有濕也，若論暑必兼濕，大旱之年中暑，何來暑邪為患［3]。筆者則認(rèn)同“暑必兼濕”的觀點(diǎn)，濕為陰邪，易困脾陽，濕為長夏之主氣屬脾，脾土旺于四時(shí)，四時(shí)皆可發(fā)病，常與各時(shí)令主氣相兼為病，暑溫即是此類，關(guān)鍵在于熱與濕孰重孰輕，濕勝熱者為濕溫，熱盛濕者為暑溫。所以臨床上暑溫濕的癥狀往往較輕且容易被忽略。

2 治療原則

“肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營，辨營衛(wèi)氣血，雖與傷寒同，若論治法，則與傷寒大異也?！比~天士在治療暑溫病中，以衛(wèi)氣營血辨證為主，認(rèn)為溫?zé)嵝皻馇址溉梭w后，一般皆循著衛(wèi)、氣、營、血的順序，由表入里，依次傳變。因而，在治療上也應(yīng)該按照這一次第施以相應(yīng)的治法。這里所說的衛(wèi)氣營血，既不是《內(nèi)經(jīng)》中所謂的物質(zhì)概念，也不是《傷寒論》中的營衛(wèi)氣血證的概念，而是由此演變而來的、代表溫病四個(gè)不同發(fā)展階段的新概念［3]。而吳鞠通在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步繼承和發(fā)展了三焦辨證。

對于暑溫，葉氏主張“清暑瀉熱”的治療原則，在其《三時(shí)伏氣外感篇》中引用了張鳳逵的原話“暑病首用辛涼，繼用甘寒，再用酸泄酸斂?！笔顪爻跗?，暑入陽明，氣分熱盛，治宜辛寒清氣之品，清泄暑熱，若“熱未傷陰，猶可清熱透表”，不然則“苦重之藥當(dāng)禁，宜甘寒輕劑可也”［4]；衛(wèi)分之邪逆?zhèn)?，可入于營分心包，葉氏認(rèn)為，營分受熱，血液被劫，治療應(yīng)當(dāng)涼血清熱，涼血開竅；營分熱邪不解定會深入血分，且位于血分的熱邪熾盛則會導(dǎo)致耗血劫陰、迫血妄行等嚴(yán)重的病理變化，因此在治療上，病邪一入血分，應(yīng)立即涼血散血，補(bǔ)血養(yǎng)陰，防止耗散元陰，傷血動血等現(xiàn)象的發(fā)生，即所謂的“入血則恐耗血動血”。

而吳氏則擅長利用三焦辨證論治暑溫，邪入上焦者，類似于傷寒，癥見壯熱面赤，煩渴引飲，汗出惡熱，脈洪大有力，治宜清熱滌暑，益氣生津；邪入中焦者，癥見“脈洪滑，面赤，身熱，頭暈，不惡寒，但惡熱，舌上黃滑苔，渴欲涼飲，飲不解渴，得水則嘔，按之胸下痛，小便短，大便閉”［5]，治宜苦辛通降，清熱滌痰，引水下行；邪入下焦者，暑邪深入少陰、厥陰，多見心熱，煩躁神昏，多為危重之癥，治當(dāng)化陰泄熱。

綜上所述，吳鞠通對暑溫論治以三焦辨證為主，而葉天士則以衛(wèi)氣營血辨證為主，其三焦辨證將病邪的深淺程度歸結(jié)于確定的臟腑，衛(wèi)氣營血辨證則歸結(jié)于更廣泛的概念，故三焦與衛(wèi)氣營血都代表著病邪的深淺程度，只不過是看待暑溫致病的不同角度罷了，但此處需要說明的有，吳鞠通雖強(qiáng)調(diào)上中下三焦之序，但并不認(rèn)為暑溫都依次相傳，時(shí)有在中焦即罷，亦有三焦俱急等情況出現(xiàn)；另之，吳氏雖以三焦辨證論治溫病為主，但并不摒棄葉氏衛(wèi)氣營血辨證方法，而是在以其為基礎(chǔ)的情況下，將葉氏某些辨證思想融入其中并有機(jī)結(jié)合，融為一體，相互補(bǔ)充，相得益彰。

3 養(yǎng)陰護(hù)陰

夏暑發(fā)自陽明，《溫病條辨·中焦篇》言：“陽明如市，胃為十二經(jīng)脈之海，土者，萬物之所歸也，諸病未有不過此者?！庇纱丝芍柮鳛槎鄽舛嘌?jīng)，精氣血津液匯聚之地，諸病轉(zhuǎn)歸的終點(diǎn)。暑為陽邪，易傷津耗液，故暑邪傳至中焦時(shí)，津液損耗將更為明顯。葉氏云：“熱邪不燥胃津，必耗腎液”。吳氏亦認(rèn)為“溫病者，津氣先虛”。由此可見，葉、吳二人早就意識到養(yǎng)陰的重要性，清熱為主，養(yǎng)陰為輔。二者的區(qū)別在于，作為后起之秀的吳鞠通在養(yǎng)陰的方法和理論上更加趨于成熟。

3.1 異中之同

葉氏注重補(bǔ)益胃津，滋養(yǎng)腎液［6]。胃居中州，脾胃為后天之本，若后天之本受損，則精微物質(zhì)無以化生，臟腑經(jīng)絡(luò)失于濡養(yǎng)，機(jī)體正常生命活動則無法進(jìn)行，故曰“得胃氣則生，失胃氣則死”。病在中焦，正邪交爭劇烈，胃熱熾盛，吳氏常以白虎湯、增液承氣湯之類為主，并配合五汁、雪梨等飲之。葉氏治療胃津液耗傷主以甘寒，重則予以玉女煎，輕則如梨皮之類。其中白虎湯、玉女煎均以石膏為君清熱瀉火，佐以知母滋陰潤燥，共奏甘寒清熱生津之效。其中增液承氣湯是由吳鞠通去承氣湯類方中的枳實(shí)、厚樸等耗氣傷陰之品化裁而成。清熱之力弱于白虎湯、玉女煎，然滋陰之效強(qiáng)于前兩者。溫病后期，邪入下焦，灼傷肝腎之陰，水不涵木，虛風(fēng)內(nèi)動，筋脈拘急，陰損及陽進(jìn)而出現(xiàn)危急重癥。二者治法均為咸寒滋陰之法，但所用方劑不盡相同耳。

3.2 同中之異

繼葉氏之后，吳氏的養(yǎng)陰之法趨向成熟，共甘寒濡潤法、咸寒滋陰法、酸甘化陰法、甘寒合辛涼法、甘苦化陰法、酸苦清養(yǎng)法、甘涼甘溫復(fù)法、咸苦寒復(fù)法8法。前文提到的大法在此不做贅述，僅闡述后六法。①酸甘化陰法，用于陰液耗傷嚴(yán)重，津液暴脫，具有斂陰生陰之效：②甘寒合辛涼法，辛涼之品宣散透竅給暑邪以出路，驅(qū)邪外出，佐以甘寒養(yǎng)陰瀉火；③甘苦化陰法，甘能養(yǎng)陰，苦能瀉火，二者相伍為用，唯恐瀉火化燥傷陰耳；④酸苦清養(yǎng)法，酸甘之品與苦寒藥物配合使用［6]，機(jī)理與前者類似，不同之處惟酸斂陰，酸甘化陰，故有人將其視作酸甘化陰的復(fù)法；⑤甘涼甘溫復(fù)法，用于溫病中氣陰兩傷之證，當(dāng)以甘涼之品滋陰，甘溫之藥益氣，合用故稱甘涼甘溫法，值得注意的是甘涼藥的比例要大于甘溫藥，防止大劑甘溫益氣復(fù)傷殘存之陰；⑥咸苦寒復(fù)法，用于正邪交爭劇烈，單獨(dú)的瀉火效果并不顯著，故佐以咸寒顧護(hù)津液，二者同用，以期桴鼓之效。

4 結(jié)語

綜上所述，葉、吳二人對暑溫的論治各有特色，吳氏近則“師承于葉氏”［7]，遠(yuǎn)則“追乎仲景”，葉、吳在論治暑溫時(shí)采取不同的辨證方法，二者互為經(jīng)緯，將暑溫辨證引立體層面，暑病初起，耗傷津液，兩者在暑溫中都注重胃陰、腎陰的養(yǎng)護(hù)，然吳氏養(yǎng)陰的方法更多，理論更加成熟。對比可見，吳氏對溫病的見解更全面，極大推動了溫病學(xué)的發(fā)展，使溫病理論趨于完善。不足之處是，陰液耗傷嚴(yán)重時(shí)，陰損及陽，引起暴脫，縱觀葉、吳二人皆是養(yǎng)陰斂陰、急下存陰之法，但陰液不能速生，陽氣所當(dāng)急固，遇到這種情形，回陽救逆顧護(hù)陽氣也是一種思路。