脊髓損傷圍手術期并發(fā)癥發(fā)生及防治的研究進展

郭挺 杜凱然

（1 甘肅省秦安縣人民醫(yī)院 秦安 741600；2 甘肅中醫(yī)藥大學2018 級碩士研究生 蘭州730000）

脊髓損傷是一種高致殘率、高致死率的中樞神經性疾病，是各種致病因素（外傷、炎癥、腫瘤等）所造成的脊髓結構與功能的損傷，造成損傷平面以下脊髓神經功能（運動、感覺及自主神經功能）障礙，給患者及社會帶來沉重的負擔。脊髓損傷后會造成脊髓水腫，由于受到椎管限制，對于神經的壓迫隨著時間的延長逐漸加重，造成神經細胞缺血、壞死，最終引起神經不可逆損傷，導致患者發(fā)生截癱[1]。國外科學家對脊髓傷后手術時機的選擇做了臨床研究，發(fā)現(xiàn)24 h 內行手術治療的患者術后神經恢復明顯好于24 h 后行手術治療的患者[2～3]，說明盡早手術治療對于脊髓損傷的治療有一定積極意義。但手術治療存在一定的并發(fā)癥，圍手術期如何避免并發(fā)癥的發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生時如何進行有效的治療和獲得最佳的愈后療效，是脊柱外科醫(yī)生仍需面臨的重大難題。本研究總結了國內外治療脊髓損傷圍手術期并發(fā)癥的方案?，F(xiàn)綜述如下：

1 脊髓損傷發(fā)病機制及分型

脊髓損傷的原因主要有：（1）外傷導致脊柱骨折和脫位，椎體或附件的骨折片刺傷、挫傷或切割馬尾神經；（2）休克及長時間低血壓也可導致脊髓損傷；（3）血流緩慢或主要的營養(yǎng)血管閉塞可使脊髓組織血液灌注不足及局部缺血，導致脊髓及周圍神經細胞壞死。脊髓的原發(fā)損傷來自創(chuàng)傷時機械力量對脊髓的撞擊，包括機械性破壞、出血和電解質從受損細胞中外溢[4]。繼發(fā)性脊髓損傷是神經結構受到原發(fā)損傷所激發(fā)的病理生理影響，包括水腫、炎癥反應、局部缺血、生長因子、細胞因子、再灌注、鈣離子溢出及過氧化基團對脊髓所產生的毒害[5]。脊髓損傷程度除與損傷當時的致傷能量有關外，還與損傷后脊髓受壓時間長短及輕重、缺血程度和持續(xù)時間長短有關[6]。脊髓損傷主要分為脊髓震蕩，脊髓神經細胞遭受強烈刺激而發(fā)生的超限制和脊髓功能暫處于生理停滯狀態(tài)。臨床上主要表現(xiàn)為損傷平面以下運動、感覺和反射的完全喪失，傷后數(shù)十分鐘運動開始逐漸恢復；脊髓不完全橫斷損傷，表現(xiàn)為損傷平面以下運動、感覺、括約肌和反射不同程度的保留；脊髓完全性橫斷損傷主要是高級中樞的聯(lián)系完全中斷，失去中樞對脊髓神經元的控制，興奮性極為低下，橫斷面以下出現(xiàn)弛緩性癱瘓，感覺、肌張力消失，內臟和血管反射活動暫時消失等[7]。

2 圍手術期并發(fā)癥發(fā)生及防治

2.1 圍手術期呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生及防治 脊髓損傷患者極易出現(xiàn)肺不張、肺通氣障礙、肺部感染、肺部血栓等并發(fā)癥，相關文獻表明發(fā)病率高達67%[8]。其發(fā)病原因是脊髓損傷副交感神經興奮，分泌黏性液體增加；同時損傷影響了呼吸肌的正常功能，咳嗽功能減弱或消失；加之脊髓損傷術后長期臥床，痰液聚集于肺部[9]。肺部感染防治：（1）加強病房消毒，避免病菌從呼吸道進入肺部[10]；（2）加強呼吸肌鍛煉、咳嗽訓練等康復訓練，以恢復呼吸肌的功能及痰液的排出[11]；（3）加強護理管理，護士及患者家屬應不間斷地對患者進行翻身，用扣背振動法減少肺部痰液存留[12]；（4）針對痰培養(yǎng)、藥敏試驗等一系列檢測指標，定期給予霧化和抗生素治療[13]。

2.2 圍手術期神經損傷的發(fā)生及防治 脊髓及神經根損傷，不僅是脊柱損傷最常見的并發(fā)癥，同時也是目前最難治療的一種并發(fā)癥[14]。術者在術中對神經根的牽拉和脊髓震蕩都會導致脊髓、神經根水腫，使患者出現(xiàn)雙下肢麻木及疼痛、活動障礙、大小便失禁等神經癥狀[15]。神經損傷發(fā)生的原因有：椎板咬骨鉗、神經剝離子觸碰神經時用力過猛，均會使神經根受到牽拉；生理鹽水沖洗傷口部位時，水液流速過快導致水壓沖擊到硬脊膜等均可造成脊髓損傷；植骨時植骨塊進入椎管、骨贅過大未能徹底清除、術后電凝止血不徹底、術后引流不暢，均可造成脊髓急性壓迫；另外，陳舊性頸椎骨折患者脊髓長期處于受壓狀態(tài)，血供較差，經手術減壓治療后，血供恢復造成脊髓缺血再灌注損傷也是一個重要原因[16～17]。預防圍手術期并發(fā)癥，首先要保證手術在盡量遠離神經根的部位操作；手術結束后盡早喚醒患者，對其功能恢復進行確認；疑似有神經損傷者，術中或術后48 h 內適當使用甲基潑尼松龍治療[18]；術后加強對引流量的關注，保持引流管通暢，避免形成血塊壓迫神經。

2.3 圍手術期靜脈血栓的發(fā)生及防治 目前，靜脈血栓的致死率僅次于腫瘤，脊髓損傷患者需長期臥床，全身活動量驟減，血流流速緩慢，術中患者多選靜吸復合全麻，導致血管擴張，血流進一步減緩，極易造成血栓的形成。潘紅霞等[19]選取165 例脊髓損傷患者進行比較研究，結果顯示，兩組中不同損傷程度、不同骨折類型患者的血栓形成相比較，差異有統(tǒng)計學意義，損傷程度越重、多發(fā)骨折的患者血栓形成風險越高，積極手術和早期活動可減少血栓形成的風險。對于嚴重脊髓損傷患者的術后藥物治療要給予血栓通、低分子肝素、依諾肝素鈉等預防血栓形成[20]。盡早進行手術評估，在手術指征明確的情況下，越早手術，越有利于患者神經功能的恢復，有研究發(fā)現(xiàn)手術越早，脊髓損傷平面越低，患者的運動功能可更多地保留，就可能降低血栓形成的風險[21]。定期進行雙下肢靜脈彩超檢查，一旦發(fā)現(xiàn)血栓形成，立即給予溶栓治療，囑患者臥床10～14 d，限制患者活動，抬高患肢使其高于心臟水平20～30 cm，并即刻告知家屬嚴禁在護理過程中對患者進行按摩等危險行為[15]。

2.4 圍手術期骨質疏松的發(fā)生及防治 脊髓損傷后骨代謝發(fā)生快速改變，從而引發(fā)骨質量降低、骨結構發(fā)生改變，易導致骨質疏松，從而引發(fā)骨折。尤其要特別注意預防老年患者發(fā)生骨質疏松。術后，要定期進行骨密度測定，并給予藥物和物理療法預防。雷寧波等[22]對骨質疏松性椎體壓縮性骨折絕經期婦女術后給予依降鈣素肌注和損傷膠囊（本院治劑）治療，發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)合用藥能夠有效降低骨質疏松性椎體壓縮骨折經皮球囊擴張椎體后凸成形術（PKP）術后患者的腰背疼痛及再發(fā)生骨折的幾率。

2.5 圍手術期泌尿系統(tǒng)疾病的發(fā)生及防治 脊髓損傷容易導致患者皮質高級神經中樞和排尿脊髓反射中樞間的聯(lián)系發(fā)生障礙，從而引起神經性膀胱功能障礙而導致排尿障礙，繼發(fā)泌尿感染、結石、腎積水等泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥[23]。泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥在脊髓損傷并發(fā)癥中發(fā)病率居前位，主要原因為脊髓損傷患者需長期臥床，長期且反復進行導尿易造成尿道損傷或細菌滋生[24]；脊髓損傷術后抵抗力低，對于細菌及病毒的抵抗能力降低；過度濫用抗生素，一定程度上也加重了泌尿系統(tǒng)感染的幾率[25]。防治措施：護士在對患者進行導尿時，一定要嚴格無菌操作；留置導尿期間，鼓勵患者多喝水，加強對膀胱的沖洗；間歇導尿期間，給予相應的手法排尿及聲音排尿等手段刺激患者自主排尿；盡早建立反射性膀胱[26～27]；對于已經發(fā)生尿路感染或結石的患者，要科學規(guī)范合理地給予一定的抗生素治療，輔助膀胱沖洗，以盡快恢復患者自主排尿的生理功能[28]。

2.6 圍手術期褥瘡的發(fā)生及防治 褥瘡又稱壓瘡，由于患者長期臥床，局部的皮膚受到壓迫，血液循環(huán)不暢，導致皮膚缺血、缺乏營養(yǎng)支持而發(fā)生潰爛。壓瘡是脊髓損傷患者圍手術期常見的并發(fā)癥[29]。據(jù)國外文獻報道，脊髓損傷壓瘡的發(fā)生率高達80%，好發(fā)于身體凸起部位[30]。褥瘡發(fā)生后不僅會導致患者出現(xiàn)感染，甚至會發(fā)生敗血癥。其最主要的預防措施為解除壓迫，恢復局部血運[31]。在此基礎上加強患者營養(yǎng)，進行抗感染治療，并注意身體衛(wèi)生[32]。

2.7 圍手術期眼部并發(fā)癥的發(fā)生及防治 脊柱外科手術一般選用靜吸復合全麻，麻醉后，眼部肌肉松弛，降低了眼部自我保護的功能[33]。脊髓損傷手術時間較長，由于長時間的俯臥位易導致眼部周圍皮膚血液循環(huán)差，發(fā)生壓瘡、眼瞼暴露，極易導致細菌侵襲，造成眼部感染。防治措施：術前，護士或家屬給予患者適當?shù)难鄄堪茨Γ龠M眼瞼周圍的血液循環(huán)；術中，選擇合適的俯臥位，保證眼部處于凹陷處；若發(fā)現(xiàn)眼部不適，及時給予紅霉素等抗菌、抗感染類藥物治療[34]。

2.8 圍手術期硬膜損傷的發(fā)生及防治 硬膜損傷及腦脊液側漏是脊髓手術中常見的并發(fā)癥，若處理不當，易造成傷口愈合遲緩，嚴重者會造成腦部感染，危及患者的生命安全[35]。硬膜損傷主要是患者黃韌帶增生與硬膜發(fā)生粘連，在減壓時造成硬膜的撕裂；術者操作不當，在椎板減壓時，硬膜易被撕裂或咬傷[36]。防治措施：術中，直接縫合損傷部位后，用明膠海綿壓迫止流；術后，患者采取頭低腳高仰臥位以減少壓力，并配合微波照射，保證傷口干燥；密切關注腦脊液漏出量；囑患者平躺2～4 d，待傷口閉合后才可活動[37]。

3 討論

高墜傷和車禍傷是導致椎體骨折、脊髓損傷的主要因素，其中青壯年男性為主要受傷人群，這與其承擔的主要家庭角色和社會責任密切相關。脊髓損傷造成的神經損傷對人體的危害不可逆，并且隨著時間的推移對神經元的損害愈發(fā)嚴重。脊髓損傷患者需長期臥床甚至終身護理，該病的特性導致其并發(fā)癥的種類多、發(fā)生率高，如感染、神經損傷、血栓、腦脊液外漏、褥瘡、骨質疏松等一系列并發(fā)癥是臨床治療脊髓損傷必須解決或思考的問題。醫(yī)護及家屬都應正確和積極地去了解并發(fā)癥的發(fā)生機制及防治措施，準確把握疾病發(fā)生的條件，從根源處著手，對促進神經功能的恢復，提高患者的生活質量及延長患者的生命都具有現(xiàn)實意義。