生酮飲食干預(yù)2型糖尿病中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2019年版)

江 波, 鄒大進(jìn), 馬向華, 成興波, 魯 燕, 陳莉明, 保志軍,徐向進(jìn), 孫 萍, 唐 偉, 賴(lài)曉陽(yáng)0, 陸衛(wèi)平, 賈平平, 郭增清,朱翠鳳, 李增寧, 張片紅, 鄭錦峰, 陳 潔, 陳秋霞,翁 敏, 趙綺華, 劉建萍0, 陳春霞, 楊柳青

(1. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院, 北京, 100038; 2. 海軍軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院, 上海, 200433;3. 江蘇省人民醫(yī)院, 江蘇 南京, 210029; 4. 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院, 江蘇 蘇州, 215006;5. 天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院, 天津, 300070; 6. 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院, 上海, 200040;7. 南京軍區(qū)福州總醫(yī)院, 福建 福州, 350025; 8. 山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院, 山西 太原, 030001;9. 江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院, 江蘇 南京, 210024; 10. 南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院, 江西 南昌, 330000;11. 江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院, 江蘇 淮安, 223300; 12. 福建省腫瘤醫(yī)院, 福建 福州, 350108;13. 南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院, 廣東 深圳, 518110; 14. 河北醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院, 河北 石家莊, 050011;15. 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院, 浙江 杭州, 310009; 16. 解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院, 江蘇 南京, 210002;17. 浙江省衢州市柯城人民醫(yī)院, 浙江 衢州, 324000; 18. 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院, 云南 昆明, 650032;19. 江蘇省蘇北人民醫(yī)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

1 中國(guó)2型糖尿病流行病學(xué)現(xiàn)狀

近年來(lái)，中國(guó)的糖尿病患病率不斷攀升，截至2013年，中國(guó)18歲及以上人群糖尿病患病率已達(dá)10.4%[1], 即13.8億人口中有1.4億糖尿病患者，位居全球第一，且仍有63%的糖尿病患者未得到確診。

中國(guó)糖尿病患者的主要發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)因素為肥胖、遺傳、飲食和體力活動(dòng)減少等，與其他國(guó)家地區(qū)類(lèi)似，但妊娠合并糖尿病及青年糖尿病患病者日漸增多，且血糖控制更差。超重和肥胖人群的糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，肥胖人群糖尿病患病率升高了2倍。2013年根據(jù)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)分層顯示，中國(guó)BMI<25 kg/m2者糖尿病患病率為7.8%, BMI為25～<30 kg/m2者患病率為15.4%, BMI≥30 kg/m2者患病率為21.2%[2]。

與歐美白種人群相比，包括中國(guó)人在內(nèi)的東亞2型糖尿病人群具有以下特點(diǎn): 患者餐后血糖升高更顯著，胰島素分泌代償功能更差[3-4]。

2 2型糖尿病的臨床特征

根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)1999年的糖尿病病因?qū)W分型體系，可將糖尿病分為4個(gè)大類(lèi)，即1型糖尿病、2型糖尿病、特殊類(lèi)型糖尿病和妊娠期糖尿病(GDM)。

一項(xiàng)發(fā)表在TheLancetDiabetes&Endocrinology的最新研究中，研究者根據(jù)患者的BMI、糖尿病診斷年齡、糖化血紅蛋白(HbA1C)、β細(xì)胞功能、胰島素抵抗和糖尿病相關(guān)抗體的存在與否等6項(xiàng)指標(biāo)將患者進(jìn)行分類(lèi)，比較了患者的疾病進(jìn)展、并發(fā)癥和治療情況，最終確定了5種不同形式的糖尿病: ① 嚴(yán)重的自身免疫性糖尿病(相當(dāng)于1999年WHO的糖尿病病因?qū)W分型體系的1型糖尿病)，特點(diǎn)為胰島素缺乏癥和自身抗體的存在; ② 嚴(yán)重的缺乏胰島素的糖尿病，特點(diǎn)為年齡較小、胰島素缺乏、代謝控制不良和最高的視網(wǎng)膜疾病風(fēng)險(xiǎn)，但沒(méi)有自身抗體; ③ 嚴(yán)重的胰島素抵抗性糖尿病，特點(diǎn)為嚴(yán)重的胰島素抵抗和較高的腎病風(fēng)險(xiǎn); ④ 輕度肥胖相關(guān)糖尿病，在肥胖個(gè)體中最常見(jiàn); ⑤ 輕度年齡相關(guān)糖尿病，在老年人中最常見(jiàn)[5]。這種新的分型體系顯示, 2/3的成人糖尿病都與肥胖相關(guān)。

2型糖尿病的病理生理學(xué)特征為胰島素調(diào)控葡萄糖代謝能力的下降(胰島素抵抗)伴隨胰島β細(xì)胞功能缺陷所導(dǎo)致的胰島素分泌減少(或相對(duì)減少)[2]。其中，肥胖的2型糖尿病患者的胰島素抵抗更加明顯，且往往合并其他代謝紊亂，如高血脂、高尿酸等，對(duì)于此類(lèi)患者的血糖綜合管理，應(yīng)包括降血糖、降血壓、調(diào)節(jié)血脂、抗血小板、控制體質(zhì)量和改善生活方式等。對(duì)于體質(zhì)量的管理，特別是減脂，尤為重要。

3 2型糖尿病干預(yù)的重要性

2型糖尿病患者長(zhǎng)期的高血糖狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致全身大血管、微血管病變，累及心臟、腎臟、腦等器官，導(dǎo)致糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、卒中、心血管疾病、糖尿病神經(jīng)病變等并發(fā)癥。其中，糖尿病腎病為終末期腎臟疾病的首要原因，糖尿病視網(wǎng)膜病變?yōu)槌扇耸鞯氖滓?，糖尿病神?jīng)病變?yōu)榉峭鈧赃h(yuǎn)端截肢的首要原因，糖尿病患者的心血管死亡率和卒中發(fā)生率均較正常人增加2～4倍。

糖尿病并發(fā)癥不僅危害患者的健康，也給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，占用了大量的醫(yī)療資源。研究[6]表明，中國(guó)81.00%的糖尿病相關(guān)醫(yī)療費(fèi)被用來(lái)治療各種并發(fā)癥, 2型糖尿病合并微血管、大血管病變及同時(shí)合并兩種病變的患者的年直接醫(yī)療費(fèi)用分別是無(wú)并發(fā)癥組的3.18倍、4.13倍和10.35倍。因此，針對(duì)糖尿病患者進(jìn)行干預(yù)，早發(fā)現(xiàn)、早治療、早達(dá)標(biāo)、延緩疾病的進(jìn)展十分必要。

糖尿病緩解臨床試驗(yàn)(DiRECT)是首個(gè)證實(shí)通過(guò)飲食和生活方式干預(yù)可實(shí)現(xiàn)2型糖尿病緩解并以此作為主要終點(diǎn)的隨機(jī)試驗(yàn)。研究人群為20～65歲，過(guò)去6年內(nèi)被診斷2型糖尿病的患者。研究結(jié)果顯示，隨訪12個(gè)月時(shí), 24.0%的干預(yù)組患者體質(zhì)量下降≥15.0 kg, 而對(duì)照組未觀察到體質(zhì)量下降超過(guò)15.0 kg的患者；干預(yù)組平均體質(zhì)量下降10.0 kg, 對(duì)照組下降1.0 kg(P<0.0001)。基于干預(yù)組體質(zhì)量下降更為顯著，其糖尿病緩解率達(dá)到46.0%, 而對(duì)照組糖尿病緩解率僅4.0%。試驗(yàn)終點(diǎn)時(shí)，有22.0%參與者恢復(fù)到非糖尿病狀態(tài)，停止服用抗糖尿病藥物[7]。該研究進(jìn)一步證實(shí)，對(duì)2型糖尿病早期患者進(jìn)行專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)下的規(guī)范化體質(zhì)量管理非常重要。

4 飲食干預(yù)和運(yùn)動(dòng)是2型糖尿病的首選干預(yù)方式

流行病學(xué)研究[8-9]表明，肥胖、高熱量飲食、體力活動(dòng)不足是2型糖尿病的主要環(huán)境因素。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究[10-11]顯示，進(jìn)行飲食干預(yù)和增加日?；顒?dòng)量能夠大幅降低2型糖尿病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有效減輕體質(zhì)量，降低心血管死亡和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)對(duì)糖耐量異常(IGT)患者進(jìn)行生活方式的干預(yù)，能夠有效降低其進(jìn)展為2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，是針對(duì)2型糖尿病高危人群首選的干預(yù)方式，但目前中國(guó)人群對(duì)于體力活動(dòng)和其他健康生活行為的干預(yù)仍不足[12]。

《中國(guó)2型糖尿病膳食指南》[13]提出，糖尿病患者的飲食要遵循平衡膳食的原則，在控制總能量的前提下調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，滿(mǎn)足機(jī)體對(duì)各種營(yíng)養(yǎng)素的需求，并達(dá)到平穩(wěn)控糖、降低血糖波動(dòng)、預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的目的。糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)應(yīng)以中等強(qiáng)度、有氧運(yùn)動(dòng)為主，至少3次/周，不少于20 min/次。目前，適用于糖尿病患者的膳食模式主要包括[14]: ① 低血糖指數(shù)膳食(LGI): 以低血糖指數(shù)食物(血糖指數(shù)≤55)為主的膳食結(jié)構(gòu)。常見(jiàn)的低血糖指數(shù)食物有紫米、糯米、黃豆、燕麥、干小麥粉等。② 低碳水化合物膳食(LCD): 指碳水化合物的量小于日常熱量攝入總量的40.0%的膳食結(jié)構(gòu)。通過(guò)減少碳水化合物攝入，從而降低葡萄糖代謝，并相應(yīng)增加脂肪與蛋白質(zhì)消耗。③ 地中海膳食(MED): 20世紀(jì)60年代由Ancel Keys首次提出，是地中海地區(qū)居民所特有的膳食模式。富含豐富的蔬菜、水果、全谷食物、堅(jiān)果等植物性食物，提倡適量攝入魚(yú)類(lèi)、禽類(lèi)制品，少量攝入紅肉、加工肉、甜食及乳制品，餐間適量飲用紅酒。

5 生酮飲食

5.1 生酮飲食的歷史沿革

生酮飲食是一種以高脂肪、低碳水化合物為主，輔以適量蛋白質(zhì)和其他營(yíng)養(yǎng)素的飲食方案。這一概念由美國(guó)醫(yī)師Wilder[15]在1921年首次提出，他利用生酮飲食使機(jī)體產(chǎn)生酮體模擬饑餓狀態(tài)，以替代針對(duì)癲癇的饑餓療法，隨后這種飲食被廣泛應(yīng)用于癲癇的治療中。經(jīng)過(guò)多年的研究和應(yīng)用，生酮飲食已發(fā)展出4種主要的模式，即經(jīng)典生酮飲食(KD)、改良阿特金斯飲食(MAD)、中鏈甘油三酯飲食(MCT)與低血糖指數(shù)治療(LGIT)[16-19]。隨著研究的不斷深入，其應(yīng)用領(lǐng)域也不斷擴(kuò)大，目前已用于肥胖、2型糖尿病、腫瘤、自閉癥、帕金森病、阿爾茲海默病、多囊卵巢綜合征、腦脊髓損傷等多種疾病的治療中。

5.2 營(yíng)養(yǎng)性酮癥和糖尿病性酮癥

營(yíng)養(yǎng)性酮癥是指人體在極度饑餓或極少碳水?dāng)z入的情況下，肝臟將適量脂肪轉(zhuǎn)化為酮體后釋放入血液的一種狀態(tài)。此時(shí)血液中的酮體控制在0.5～3.0 mmol/L, 通常伴隨著血糖的降低，而血液pH值正常，無(wú)酸中毒癥狀。

糖尿病性酮癥是一種嚴(yán)重的病理性狀態(tài)。由于胰島素的相對(duì)或絕對(duì)不足，拮抗胰島素的因素增多，患者血糖升高，大量的脂肪分解為酮體并釋放到血液中，患者出現(xiàn)高血糖、高血酮、高尿酮，水、電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡。因?yàn)橥w本身偏酸性，血酮大幅度升高會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的酸中毒，甚至威脅生命。此時(shí)血酮濃度通常>3.0 mmol/L[2]。

5.3 生酮飲食治療2型糖尿病的理論依據(jù)

5.3.1 低碳水化合物攝入與血糖下降，血糖波動(dòng)減少: 碳水化合物在人體內(nèi)消化后，主要以葡萄糖的形式被吸收，具有直接升高血糖的作用。減少碳水化合物的攝入可通過(guò)調(diào)節(jié)肝糖原的分解速率影響糖的基礎(chǔ)代謝，從而降低血糖指標(biāo)[20]。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)[21]也建議將限制碳水化合物的攝入作為糖尿病治療的組成部分。生酮飲食中強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格限制碳水化合物的攝入，減少了腸道單糖的吸收，從而降低了血糖水平，減少了血糖的波動(dòng)。

5.3.2 反饋性胰島素水平下降: 低碳水化合物導(dǎo)致血糖水平的下降，隨之帶來(lái)反饋性胰島素的波動(dòng)減少、峰值和曲線下面積的減少[22]。

5.3.3 胰島素受體敏感性改變: 生酮減脂過(guò)程中，既保證基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)素供給，又保持能量負(fù)平衡，攝入小于消耗，飲食調(diào)整過(guò)程中，配合適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，尤其是抗阻運(yùn)動(dòng)，能夠增加胰島素敏感性。實(shí)驗(yàn)[23]證實(shí)低碳水化合物飲食能夠有效改善胰島素/葡萄糖比例，使胰島素敏感性得到改善。

5.3.4 胰島素生長(zhǎng)因子-1(IGF-1)水平下降: 多項(xiàng)研究[24-26]表明，在進(jìn)行生酮治療過(guò)程中，患者血清IGF-1水平降低，而阻斷IGF-1活性、促進(jìn)其凋亡的胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白-1(IGFBP-1)、IGFBP-3等結(jié)合蛋白的水平顯著升高。

5.3.5 其他代謝綜合征的干預(yù)證據(jù): 肥胖與血脂異常的發(fā)病率增加密切相關(guān)，體內(nèi)多余的脂肪組織蓄積導(dǎo)致炎癥反應(yīng)，上調(diào)游離脂肪酸釋放入血，從而增加三酰甘油水平，對(duì)于伴有胰島素抵抗的2型糖尿病患者尤甚。富含高能量、高脂肪以及高果糖的飲食結(jié)構(gòu)是導(dǎo)致人肝內(nèi)三酰甘油含量增加的重要原因，而流行病學(xué)研究[27-28]表明，低碳水化合物飲食可以改善心血管危險(xiǎn)因素，尤其對(duì)血漿脂類(lèi)如三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇以及高密度脂蛋白膽固醇有顯著改善。

6 生酮飲食治療2型糖尿病的臨床研究

生酮飲食作為一種新的2型糖尿病治療方法，已開(kāi)展了大量的臨床研究。Saslow LR等[29]一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究將生酮飲食與中碳水-限制卡路里-低脂飲食(MCCR)對(duì)比，發(fā)現(xiàn)生酮飲食可降低2型糖尿病患者的HbA1C水平、體質(zhì)量、糖尿病相關(guān)藥物使用量。其另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[30]將生酮飲食與ADA建議的飲食方式對(duì)比，發(fā)現(xiàn)生酮飲食可明顯降低2型糖尿病患者HbA1C、甘油三酯及體質(zhì)量水平。西班牙的一項(xiàng)多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)[31]證實(shí)，與低熱量飲食比較，生酮飲食能有效改善2型糖尿病患者的血糖控制，降低其體質(zhì)量，且具有良好的安全性和耐受性。Partsalaki I等[32]研究表明，生酮飲食能有效降低體質(zhì)量，減小腰圍，改善患者的空腹胰島素水平和胰島素抵抗。E. Myette-Cote等[33]的一項(xiàng)隨機(jī)交叉研究證實(shí)，生酮飲可以迅速穩(wěn)定2型糖尿病患者的血糖，減少血糖波動(dòng)，顯著改善患者的血糖控制和空腹胰島素水平。在生酮飲食的基礎(chǔ)上增加餐后步行則能夠進(jìn)一步改善血糖控制。朱兵等[34]采用以生酮飲食和運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的綜合治療方案治療2型糖尿病患者，結(jié)果顯示，患者體質(zhì)量、甘油三酯、空腹血糖、餐后2 h血糖、HbA1C均明顯下降；同時(shí)，在治療過(guò)程中，許多糖尿病患者的其他癥狀，如失眠、畏寒、便秘、皮膚瘙癢、四肢麻木、視力減退、脂肪肝、高血壓、心臟功能減退等癥狀均消失或得到明顯改善。

7 生酮飲食干預(yù)2型糖尿病的專(zhuān)家意見(jiàn)

7.1 適應(yīng)證和禁忌證

① 適應(yīng)證: 年齡18～65周歲，超重或肥胖(BMI>24 kg/m2), 體脂率高于同齡正常標(biāo)準(zhǔn)，肝、腎功能正常，無(wú)嚴(yán)重糖尿病慢性并發(fā)癥的2型糖尿病患者。

② 禁忌證: 禁忌證又分為代謝禁忌與一般狀況禁忌。

代謝禁忌: 1型糖尿病、妊娠糖尿病、肉毒堿缺乏癥、肉毒堿棕櫚?；D(zhuǎn)移酶Ⅰ或Ⅱ缺乏癥、肉毒堿轉(zhuǎn)移酶Ⅱ缺乏癥、脂肪酸β-氧化缺乏癥、中鏈?；摎涿溉狈ΠY、長(zhǎng)鏈?；摎涿溉狈ΠY、短鏈?；摎涿溉狈ΠY、長(zhǎng)鏈3-羥基脂酰輔酶缺乏癥、中鏈3-羥基脂酰輔酶缺乏癥、丙酮酸羧化酶缺乏癥、卟啉病。

一般狀況禁忌: 重要生命器官(心、肝、肺、腎等)功能?chē)?yán)重障礙患者、胰腺炎病史、活動(dòng)性膽囊疾病、中重度肝功能損害、頻發(fā)痛風(fēng)、脂肪消化障礙、腎衰病史、懷孕和哺乳、正在感染或者體質(zhì)非常差、不能配合的患者。

7.2 干預(yù)方式

7.2.1 生酮飲食的結(jié)構(gòu)[35-36]:

① 凈碳水化合物(除外膳食纖維): 小于100 g/d。

② 蛋白質(zhì): 1 g/(kg·d)。

③ 脂肪: 除碳水化合物、蛋白質(zhì)來(lái)源外，其他能量需求全部以脂肪給予，總能量參照基礎(chǔ)代謝率給予。對(duì)于脂肪攝入，應(yīng)該從富含ω-3的食物中獲得脂肪，如三文魚(yú)、金槍魚(yú)、秋刀魚(yú)、沙丁魚(yú)等；攝入含單不飽和脂肪酸較高的食物，如鱷梨(牛油果)、橄欖油。

④ 膳食纖維: 每日推薦給予30 g膳食纖維，早、晚各15 g。

⑤ 每天不少于2 000 mL的飲水量。

⑥ 每日補(bǔ)充適量維生素和微量元素。

⑦ 每天保持適量運(yùn)動(dòng)。實(shí)際應(yīng)用時(shí)，可根據(jù)患者血糖、血脂和血酮水平、氮平衡、耐受性等情況進(jìn)行個(gè)體化動(dòng)態(tài)調(diào)整。以減脂增肌為目標(biāo)，建議輔助無(wú)氧抗阻運(yùn)動(dòng)為主，不推薦大量、超負(fù)荷的有氧運(yùn)動(dòng)。由靜到動(dòng)，由穩(wěn)定到不穩(wěn)定，由不使用器械到使用器械，循序漸進(jìn)，以自我感覺(jué)尚輕松為標(biāo)準(zhǔn)。運(yùn)動(dòng)時(shí)間逐步延長(zhǎng), 10～20 min/組為宜, 1～2組/d即可。

7.2.2 干預(yù)時(shí)長(zhǎng): 生酮減脂一般分為3個(gè)階段，內(nèi)容如下:

① 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的第一階段——啟動(dòng)脂肪分解階段(即“啟動(dòng)期”)

在啟動(dòng)期，主要是通過(guò)合理的飲食調(diào)整(生酮飲食)、適度的運(yùn)動(dòng)和重塑健康生活方式，加上專(zhuān)業(yè)營(yíng)養(yǎng)師的全程跟蹤指導(dǎo)服務(wù)，使受干預(yù)人群?jiǎn)?dòng)自身脂肪分解機(jī)能，消耗體內(nèi)堆積的脂肪，達(dá)到減脂、減重的目的。啟動(dòng)期一般為2～12周，考慮到較長(zhǎng)時(shí)間低碳水飲食對(duì)人體的影響，超過(guò)12周未達(dá)到目標(biāo)的可以暫停幾周，采取過(guò)渡期飲食模式再重新啟動(dòng)。

② 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的第二階段——減重過(guò)渡階段(即“減重期”)

在減重期，受干預(yù)人群基本達(dá)到或達(dá)到減重目標(biāo)后，逐步由啟動(dòng)期飲食向正常飲食過(guò)渡的階段。在此階段由營(yíng)養(yǎng)師向患者傳授體質(zhì)量維持的方法及注意要點(diǎn)，為防止體質(zhì)量反彈做好準(zhǔn)備。在此階段逐步增加碳水化合物的供給，可以顯著減少腹痛、腹瀉等的發(fā)生。

③ 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的第三階段——體質(zhì)量維持階段(即“維持期”)

維持期是受干預(yù)人群完成減重過(guò)渡期后，進(jìn)入體質(zhì)量控制、維持的階段。通過(guò)定期的回訪觀察患者體質(zhì)量維持的情況，指導(dǎo)患者飲食和生活方式，防止體質(zhì)量反彈。在整個(gè)過(guò)程中，減脂的2型糖尿病患者需要監(jiān)測(cè)血糖及其他代謝指標(biāo)情況，及時(shí)調(diào)整藥物治療方案。

生酮減脂任意一個(gè)階段，如果出現(xiàn)或患者難以耐受、出現(xiàn)肝腎功能改變、高尿酸血癥則為終止事件，終止后可以切換為過(guò)渡期飲食繼續(xù)觀察，或停止干預(yù)恢復(fù)正常飲食。

7.3 2型糖尿病患者生酮飲食中降糖、降脂等藥物的停藥/減量時(shí)機(jī)

2型糖尿病患者在生酮干預(yù)的過(guò)程中，隨著良好生活方式的建立，一般會(huì)出現(xiàn)血糖下降，控制良好的情況，可以根據(jù)患者的血糖的情況調(diào)整降糖藥的方案和劑量，甚至停用降糖藥物。隨著體質(zhì)量、體脂率的下降，血壓、血脂、尿酸等代謝指標(biāo)也會(huì)有獲益，可根據(jù)檢測(cè)指標(biāo)調(diào)整相關(guān)藥物。

7.4 基線評(píng)估與隨訪

在實(shí)施生酮飲食前，需先對(duì)患者進(jìn)行基線評(píng)估，內(nèi)容包括: ① 測(cè)量腰腹圍、三頭肌皮褶厚度、血壓，做人體成分分析、眼底照相、感覺(jué)閾值測(cè)定、骨密度測(cè)定等; ② 檢查肝、膽、胰及脾B超、卵巢附件超聲(女性)，化驗(yàn)血常規(guī)、血糖、血脂、肝腎功能、糖化血紅蛋白、空腹胰島素、C肽、甲狀腺功能等; ③ 詢(xún)問(wèn)家族史、藥物史、吸煙史、疾病史、飲食、運(yùn)動(dòng)習(xí)慣等。

肥胖的2型糖尿病患者常合并脂肪肝、肝功能異常和高尿酸血癥，必要時(shí)需要先給予對(duì)癥治療，待肝功能、尿酸恢復(fù)或接近正常后再啟動(dòng)生酮飲食。生酮飲食可以使患者的尿酸進(jìn)一步升高，誘發(fā)痛風(fēng)，合并痛風(fēng)的2型糖尿病患者需在進(jìn)行充分評(píng)估后，謹(jǐn)慎決定是否進(jìn)行生酮飲食治療。

開(kāi)始實(shí)施生酮飲食后，需進(jìn)行如下隨訪: 每周進(jìn)行1 h的交流，與專(zhuān)業(yè)人員交流主觀感受，包括食欲、不適癥狀等，以便及時(shí)調(diào)整飲食方案。開(kāi)始生酮飲食時(shí)，可以每日通過(guò)血酮儀檢測(cè)血酮或者尿酮試紙檢測(cè)尿酮來(lái)評(píng)估酮體的產(chǎn)生狀況，減脂過(guò)程穩(wěn)定后逐漸過(guò)渡到每周1～2次。并根據(jù)患者的血糖控制情況決定血糖監(jiān)測(cè)的頻率，維持血糖、血酮二者比值(G/K)=1為理想狀態(tài)，并根據(jù)血糖情況調(diào)整降糖藥物方案或劑量。每1～2周進(jìn)行人體成分測(cè)量，每月檢測(cè)患者的肝腎功能、血脂、血清胰島素水平等。

7.5 療效評(píng)價(jià)

① 較干預(yù)前體質(zhì)量下降明顯，達(dá)到預(yù)期體質(zhì)量。

② 體脂率達(dá)標(biāo)，正常男性20.0%以?xún)?nèi)，女性28.0%以?xún)?nèi)。

③ 內(nèi)臟脂肪達(dá)標(biāo)，低于80.0 cm2。

④ 腰圍更接近正常值，男性≤85.0 cm，女性≤80.0 cm。

⑤ 減重過(guò)程中盡可能保證肌肉量不下降太多，不超過(guò)體質(zhì)量下降總數(shù)的10.0%。

⑥ 找到自己體質(zhì)量調(diào)定點(diǎn)，學(xué)會(huì)管理體質(zhì)量。

⑦ 更穩(wěn)定的血糖。

⑧ 盡可能減少相關(guān)藥物劑量或種類(lèi)。

⑨ 其他代謝綜合征指標(biāo)改善。

7.6 不良反應(yīng)及對(duì)策

生酮飲食有一些潛在的不良反應(yīng)，這些不良反應(yīng)大多是臨時(shí)的，當(dāng)身體適應(yīng)使用酮體替代葡萄糖作為主要燃料后可以自然消失。患者在生酮飲食期間產(chǎn)生的不良反應(yīng)如下:

① 低血糖反應(yīng): 限制碳水化合物后4～7 d后，部分減脂會(huì)出現(xiàn)虛弱、心慌、心悸、出冷汗等低血糖現(xiàn)象。生酮治療1周后，這些現(xiàn)象一般將會(huì)自行消失。

必要時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，患者血糖>3.9 mmol/L, 無(wú)癥狀時(shí)可以不處理。如有典型低血糖癥狀(昏睡、出汗、全身乏力、面色蒼白等)，且血糖<3.9 mmol/L, 可給予對(duì)癥處理[2]。同時(shí)，調(diào)整患者生酮飲食的方式，使用柔性生酮飲食，逐步減少患者飲食中的碳水化合物比例，最終達(dá)到生酮飲食的低碳水化合物要求，可顯著降低上述現(xiàn)象的發(fā)生。

② 饑餓感: 在機(jī)體轉(zhuǎn)換為以酮體為主要能量來(lái)源的過(guò)程中，出現(xiàn)饑餓感是正?，F(xiàn)象。隨著時(shí)間的推移，機(jī)體逐步適應(yīng)酮癥狀態(tài)后，饑餓感會(huì)逐步消失，這一過(guò)程需要一至數(shù)周。

③ 面色潮紅和心率加快: 在生酮的第1周，少數(shù)患者會(huì)反饋出現(xiàn)面色潮紅和心率加快，可能原因?yàn)榈脱?、酮體產(chǎn)生，或輕度的酸中毒表現(xiàn)。及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，確認(rèn)血糖的水平，若出現(xiàn)低血糖，處理方法同上。囑患者多飲水、飲用蘇打水進(jìn)行糾正。一般情況下無(wú)需就醫(yī),0.5 h左右可緩解。

④ 皮膚瘙癢與風(fēng)疹: 呼吸道、皮膚和泌尿道是酮體排出體外的3個(gè)重要途徑。少數(shù)敏感的患者對(duì)外排的酮體皮膚過(guò)敏，產(chǎn)生瘙癢和風(fēng)疹等過(guò)敏現(xiàn)象[37], 建議減脂者每天洗澡2次，用弱堿性沐浴露洗澡, 1～2周后即可緩解，必要時(shí)降低生酮飲食的脂肪比例，減少酮體的產(chǎn)生。

⑤ 便秘: 生酮療法是一個(gè)低纖維、低渣飲食療法，便秘是一種常見(jiàn)臨床癥狀。便秘也有可能與礦物質(zhì)如鎂缺乏或脫水相關(guān)。可以使用促進(jìn)腸道蠕動(dòng)的藥物，如應(yīng)用枸櫞酸莫沙必利、補(bǔ)充鎂劑、補(bǔ)充膳食纖維等來(lái)解決。

8 展 望

飲食干預(yù)是針對(duì)2型糖尿病最簡(jiǎn)單、最有效、最經(jīng)濟(jì)的首選干預(yù)方式，是2型糖尿病治療中貫穿全程的基石。目前已有多項(xiàng)研究證實(shí)，針對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行生酮飲食可有效減輕體質(zhì)量、降低血糖、減少血糖波動(dòng)、改善胰島素抵抗、改善代謝指標(biāo)、改善生活質(zhì)量。隨著相關(guān)研究的不斷深入和臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的不斷豐富，生酮飲食療法在2型糖尿病的治療方面將擁有廣闊的應(yīng)用前景。