重癥燒傷并發(fā)高鈉血癥的治療進展

鄧如非，姜臻宇，張友來，辛國華，曾元臨

(南昌大學第一附屬醫(yī)院燒傷中心，南昌 330006)

高鈉血癥能致神經(jīng)、內(nèi)分泌、循環(huán)、免疫等多系統(tǒng)功能障礙，特別是出現(xiàn)因神經(jīng)系統(tǒng)損傷導致的精神癥狀后，患者住院死亡率會顯著增加[1]。重癥燒傷是指重度以上的燒傷[2]，其并發(fā)高鈉血癥的發(fā)病率顯著高于其他危重癥患者[3]。盡管目前國內(nèi)外各個燒傷中心報道的燒傷后高鈉血癥發(fā)病率差異較大，但重癥燒傷并發(fā)高鈉血癥的高死亡率在業(yè)內(nèi)已是共識，其治療一直是困擾臨床醫(yī)生的難題。燒傷并發(fā)高鈉血癥的發(fā)病機制復雜，目前尚未完全明確其中機制，導致治療困難。本文就燒傷后高鈉血癥的臨床防治進展作一綜述。

1 燒傷并發(fā)高鈉血癥的病因

1.1 休克期復蘇不當

重癥燒傷后迅速出現(xiàn)體液大量滲出，需要及時有效的液體復蘇來防治因循環(huán)血量下降引起的休克。但臨床中常常因各種因素導致抗休克過程中液體補充不足或水分丟失過多，如延遲復蘇、鈉鹽攝入過多以及按照公式計算導致補液不足等因素可引起水鈉比例失調(diào)[4]，此時的血鈉升高多為低容量性高鈉血癥，這也被認為是燒傷后早期出現(xiàn)高鈉的主要原因，臨床上相對容易糾正。

1.2 嚴重感染

重癥燒傷后機體對感染過度的、失控的全身炎癥反應，可導致機體內(nèi)環(huán)境及各臟器功能紊亂。既往研究[4]多認為嚴重感染是導致重癥燒傷后高鈉血癥形成的最主要原因，但其機制尚未完全明確。一方面，重癥燒傷患者機體處于高代謝狀態(tài)，感染可引起血糖升高及加重分解代謝物的產(chǎn)生，如尿素、酮體等，導致溶質(zhì)性利尿，水隨尿液排出，引起血鈉升高；另一方面，嚴重感染導致機體內(nèi)環(huán)境及各臟器功能紊亂，繼而引起高鈉狀態(tài)，這可能與體內(nèi)鈉的分布異常有關。此時血鈉增高多為等容量或高容量性高鈉血癥，傳統(tǒng)降血鈉措施療效欠佳，有報道[5]稱重癥燒傷感染期合并高鈉血癥死亡率達80%。

1.3 其他因素

伴吸入性損傷、行氣管切開導致患者不顯性失水增加；重癥燒傷并發(fā)腎功能障礙引起水鈉潴留、水分重吸收障礙；一些其他臨床治療措施，如深度燒傷后切開減張、暴露療法、懸浮床以及燒傷大型紅外治療儀的使用等均可導致水分額外丟失；另外，有研究[3]認為盡管患者渴覺中樞正常，但醫(yī)療性身體約束、上肢燒傷以及患者渴感表達困難導致無法自由飲水也是引起血鈉增高的原因之一。

2 燒傷并發(fā)高鈉血癥的診斷及危害

目前燒傷并發(fā)高鈉血癥的診斷尚無統(tǒng)一標準，文獻報道亦存在一定差異，主要集中在診斷高鈉的臨界值、持續(xù)時間長短以及是否伴隨相應癥狀等方面存在一定差異。第8版《內(nèi)科學》[6]中，定義高鈉血癥為血清鈉>145 mmol·L-1，機體總鈉量可增高、正?；驕p少。但在燒傷的臨床治療中，定義燒傷并發(fā)高鈉血癥為連續(xù)2 d檢測到血清鈉≥150 mmol·L-1這一診斷標準較為常見[7]。

燒傷后出現(xiàn)血鈉升高，一開始因血漿滲透壓升高導致機體細胞脫水，這在腦細胞中表現(xiàn)的尤為突出，腦細胞脫水可引起一系列神經(jīng)系統(tǒng)損傷癥狀，如譫妄、躁動、萎靡、嗜睡等，嚴重者可出現(xiàn)昏迷[8-9]。隨后機體出現(xiàn)相應代償反應，高鈉狀態(tài)進入到一個慢性過程，臨床糾正相對困難。實際上，燒傷并發(fā)高鈉血癥本身即屬于慢性高鈉血癥(發(fā)生高鈉血癥時間>48 h)[10]。在燒傷的臨床治療中，持續(xù)的高血鈉狀態(tài)可加重創(chuàng)面感染，且易導致燒傷創(chuàng)面出現(xiàn)進行性的壞死、加深[11]。另外，NAMDAR等[12]認為持續(xù)高鈉狀態(tài)還是影響植皮手術成功率的一個重要因素。

3 燒傷并發(fā)高鈉血癥的治療

3.1 傳統(tǒng)降血鈉治療

重癥燒傷并發(fā)高鈉血癥的傳統(tǒng)治療包括補充水分、限制鈉鹽攝入量及藥物排鈉等措施[13]。補充水分一般是根據(jù)高鈉程度補充無鹽液體，如口服溫開水、靜脈補充5%的葡萄糖等；限制鈉鹽的攝入可以從臨床輸液治療開始，將治療中與抗生素、營養(yǎng)液等配伍的生理鹽水更換成5%的葡萄糖，避免含鈉鹽的治療液體的攝入；治療中適時使用利尿劑有利于鈉離子隨尿液的排出。傳統(tǒng)降血鈉治療在輕度高鈉血癥(血清鈉<160 mmol·L-1)中有一定療效，但重癥燒傷易并發(fā)重度高鈉血癥(血清鈉≥160 mmol·L-1)，傳統(tǒng)治療往往無法及時有效降低血鈉水平[14]，且重癥燒傷患者常合并有臟器功能不全以及血流動力學不穩(wěn)定等情況，患者無法耐受大量補液以及藥物排鈉等方案治療[15]。一個大樣本量的慢性重度高鈉血癥患者治療研究[16]表明，傳統(tǒng)治療72 h 后患者血鈉糾正成功率也僅有19%。

3.2 連續(xù)性腎臟替代治療

近年來，連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)的應用已拓展到多種危重疾病的治療中，其中就包括重癥燒傷。在燒傷后高鈉血癥的治療中，CRRT能有效清除鈉離子，降低患者血鈉水平。既往文獻[17-21]報道中大多采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)模式治療燒傷后高鈉血癥，其療效得到了一致肯定。CVVH將患者靜脈血導入透析機，通過濾膜與置換液進行物質(zhì)交換，血鈉濃度高的血液通過濾器時，鈉離子能快速透過濾膜，從濃度較高的血液側(cè)進入濃度較低的透析液側(cè)，同時通過補充含有相對低濃度鈉的置換液后將血液回輸入患者體內(nèi)[17]，與此同時，燒傷患者體內(nèi)代謝產(chǎn)物、炎性介質(zhì)等毒素亦可被清除。在治療中可以通過調(diào)整血流量、置換量等控制血鈉清除速率，實現(xiàn)了有效、可控地降低血鈉水平。

慢性高鈉血癥的血鈉糾正不宜過快，糾正過快會增加病死率。MA等[18]通過分析CVVH治療危重癥患者合并重度高鈉血癥的死亡危險因素，結(jié)果顯示血鈉糾正速率>1 mmol·L-1·h-1是患者死亡的獨立危險因素。重癥燒傷并發(fā)高鈉血癥屬于慢性高鈉血癥，臨床中應避免因血鈉糾正速率過快引起血漿滲透壓急劇變化導致的神經(jīng)系統(tǒng)損傷。對于血鈉糾正速率大小，有研究[9,19-20]建議成年患者<0.5 mmol·L-1·h-1，兒童患者<0.3 mmol·L-1·h-1，每天血鈉濃度下降不超過10 mmol·L-1。一項臨床研究[21]應用CVVH對9例嚴重燒傷合并嚴重高鈉血癥并傳統(tǒng)治療無效的成年患者進行治療，選擇(0.67±0.13)mmol·L-1·h-1的血鈉糾正速率，有效、平穩(wěn)地降低了患者血鈉濃度，其中8例患者經(jīng)綜合治療后存活。另有研究[22]報道采用置換液鈉濃度梯度的方法，使置換液鈉濃度每4 h下降約2 mmol·L-1，與此同時監(jiān)測血鈉值，能有效地控制血鈉糾正速率，平穩(wěn)降低大部分患者血鈉濃度。劉誼蓉等[15]研究表明CVVH治療重癥燒傷后急性重度高鈉血癥，通過采用置換液鈉濃度梯度方法，按預定速度降低血鈉，避免血鈉降低速度變化過快，取得了確切療效。HUANG等[21]研究也證實了置換液鈉濃度梯度治療燒傷后高鈉血癥后血流動力學穩(wěn)定，療效是可行的。

3.3 綜合治療

筆者認為，單純糾正血鈉在改善重癥燒傷患者預后中的價值有限，重癥燒傷并發(fā)高鈉血癥的治療應是綜合性的，前面分析了多種因素可導致燒傷并發(fā)高鈉血癥，但究其根源，均是由創(chuàng)面引起，及時閉合創(chuàng)面對于糾正高鈉血癥意義重大。高鈉血癥不是深度燒傷切痂手術治療的禁忌證，早期行切痂手術去除感染灶，使其中高滲的組織間液通過切痂創(chuàng)面滲出，減輕了組織間液的高滲狀態(tài)，有助于控制高鈉血癥[23]。此外，重癥燒傷并發(fā)高鈉血癥后病情常出現(xiàn)進行性惡化，最終可能因并發(fā)多器官功能障礙綜合征(MODS)死亡[24]。在并發(fā)高鈉血癥早期采取積極有效的防治措施，強化控制感染的同時，盡早閉合創(chuàng)面、正確糾正血鈉以及加強對各臟器功能的保護與支持有利于改善預后，提高重癥燒傷患者的救治率。

4 小結(jié)

重癥燒傷并發(fā)高鈉血癥后病死率高，其治療包括以控制感染、糾正高鈉、閉合創(chuàng)面以及保護臟器功能等為主的綜合治療，其中糾正高鈉水平是改善預后的關鍵之一，對于并發(fā)急性重度高鈉血癥的燒傷患者，臨床中應盡早應用CRRT治療，但治療中應嚴格把控血鈉糾正速率。