距腓前韌帶損傷影響踝關(guān)節(jié)外側(cè)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)的診療進(jìn)展

張 松, 顧加祥, 劉宏君, 張乃臣, 許 濤, Ramakrishna Yadlapalli

(1. 江蘇省蘇北人民醫(yī)院 揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 手足顯微外科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001;2. 大連醫(yī)科大學(xué), 遼寧 大連, 116000)

踝關(guān)節(jié)損傷在臨床上屬于最常見的運(yùn)動性損傷類型之一，約占所有運(yùn)動損傷的25%[1], 穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)外側(cè)的主要結(jié)構(gòu)即距腓前韌帶(ATFL)、距腓后韌帶和跟腓韌帶(CFL)[2]。在所有踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷中, ATFL撕裂傷的發(fā)生率約為70%[3]。臨床上ATFL易損傷，漏診率極高，因此，理解ATFL的解剖學(xué)特征、損傷機(jī)制對于踝關(guān)節(jié)損傷的治療非常重要。現(xiàn)將ATFL的解剖學(xué)特征、損傷機(jī)制、主要影像學(xué)檢查、國內(nèi)外治療的研究現(xiàn)狀介紹如下。

1 解剖學(xué)和損傷機(jī)制

ATFL損傷與其自身的解剖因素及損傷機(jī)制存在十分密切的聯(lián)系。在人體解剖學(xué)上, ATFL于外踝尖前上約1 cm處開始，然后向前內(nèi)側(cè)下方行走，中間段跨越距骨體和距骨頸交接的位置，終止于距骨頸，與水平面約呈25 °角。ATFL長約2 cm、寬 7 mm、厚2 mm, 是三束韌帶中最短的一根，較為薄弱[4], 其主要功能是限制踝關(guān)節(jié)跖屈和內(nèi)旋。當(dāng)人體踝部處于中立位時(shí), ATFL可防止距骨前脫位，但若足部內(nèi)翻著地時(shí)，韌帶遭到的張力逐漸變大，當(dāng)張力超出其所承受范圍后，韌帶就會出現(xiàn)破裂或撕裂。ATFL損傷的特點(diǎn)與其自身解剖位置也有很大聯(lián)系。國外有學(xué)者[5]證實(shí), ATFL腓骨附著位置比距骨附著位置更加容易撕裂。

2 診斷方法

ATFL損傷時(shí)，患者常主訴踝關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛、腫脹，可同時(shí)伴有踝關(guān)節(jié)活動受限等臨床表現(xiàn)。為降低韌帶損傷的誤診率、漏診率，臨床醫(yī)師常需結(jié)合一些輔助方法，主要包括踝關(guān)節(jié)數(shù)字X線攝影、磁共振成像(MRI)、高頻超聲、關(guān)節(jié)造影、踝關(guān)節(jié)鏡探查術(shù)。

2.1 踝關(guān)節(jié)X線片

根據(jù)Ottawa踝關(guān)節(jié)韌帶損傷分級規(guī)則[6], 踝關(guān)節(jié)韌帶損傷患者都需要接受踝關(guān)節(jié)X線檢查。踝關(guān)節(jié)應(yīng)力像X線是診斷ATFL損傷的常用方法，特點(diǎn)是價(jià)格低廉，可重復(fù)性好[7], 主要有兩種表現(xiàn)形式，即距骨傾斜應(yīng)力像X 線片和前抽屜應(yīng)力像X 線片。踝關(guān)節(jié)距骨傾斜應(yīng)力像X線片即X線透視下觀察脛骨下關(guān)節(jié)面與距骨上關(guān)節(jié)面的水平線傾斜角度即距骨斜角，正常為0～5°[8]。Black[9]報(bào)道，距骨傾斜角大于10 °時(shí)，可診斷為ATFL損傷。在前抽屜應(yīng)力像X線片上脛骨關(guān)節(jié)面后緣至距骨最小距離小于6 mm, 臨床上可診斷為ATFL正常。若脛骨關(guān)節(jié)面后緣至距骨最小距離為6～10 mm, 可診斷為ATFL損傷，有研究[10]稱這種方法診斷ATFL及CFL損傷比距骨傾斜應(yīng)力像X線片更可靠。

2.2 MRI

MRI成像對軟組織具有極高的分辨率，同時(shí)具有無創(chuàng)傷性、多方位、多序列成像等優(yōu)點(diǎn)。MRI可分為兩種形式，即改良斜軸位MRI和常規(guī)軸位MRI檢查。據(jù)相關(guān)資料[11-12]報(bào)道，改良斜軸位MRI比常規(guī)軸位MRI更利于診斷韌帶損傷并較好地顯示韌帶的完整形態(tài)。有學(xué)者[13]采用橫斷位T2WIT像腓骨最遠(yuǎn)端層面進(jìn)行讀片，若腓骨至距骨之間的信號呈現(xiàn)粗細(xì)均勻低信號條索狀結(jié)構(gòu)，通常認(rèn)為ATFL是完整的，沒有損傷。如在ATFL走行中出現(xiàn)中斷現(xiàn)象、異常的高信號、扭曲、粗細(xì)不均等情況，則一般認(rèn)為韌帶存在損傷、斷端分離和縮短。曹欣荔等[14]認(rèn)為MRI對檢查韌帶組織層次優(yōu)勢明顯，對早期診斷ATFL損傷有很重要的臨床價(jià)值，尤其是對于X線檢查正常但無法解釋的現(xiàn)象。研究[13]結(jié)果顯示，踝關(guān)節(jié)MRI在評估ATFL損傷方面，其敏感度、特異度、準(zhǔn)確率均優(yōu)于應(yīng)力像 X 線片。鄭卓肇等[15]指出, MRI對ATFL損傷具有非常高的診斷敏感性(91%)。Park等[16]研究了48例ATFL修補(bǔ)患者, MRI診斷ATFL的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率分別為75%、78%、77%; Joshy S等[17]研究了24例患者, MRI診斷ATFL 的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率分別為67.0%、100.0%、91.7%。若需動態(tài)觀察ATFL損傷情況，也可結(jié)合高頻超聲檢查。中國有學(xué)者[18]為提高診斷踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的準(zhǔn)確性，采用高頻超聲聯(lián)合MRI相輔診斷，診斷效果滿意。

2.3 高頻超聲

近年來，高頻超聲診斷ATFL損傷在臨床越來越多見，高頻超聲具有無放射性、時(shí)間短、可行動態(tài)檢查等優(yōu)點(diǎn)[19]。超聲圖像上, ATFL損傷可分為3類。Ⅰ類損傷即ATFL挫傷，在高頻超聲中ATFL表現(xiàn)為連續(xù)性尚好、韌帶增厚、回聲減低; Ⅱ類損傷即ATFL部分撕裂, ATFL中斷、紋理部分變薄、周邊關(guān)節(jié)腔內(nèi)可有積液存在; Ⅲ類損傷即ATFL完全撕裂, ATFL紋理連續(xù)性完全中斷，周圍關(guān)節(jié)腔常伴有積液，距骨止點(diǎn)常伴撕脫性骨折。Ⅱ類損傷(即ATFL部分撕裂)又可分為Ⅱ類輕度損傷(撕裂韌帶少于一半)和Ⅱ類重度損傷(撕裂韌帶大于等于一半)。臨床上將韌帶Ⅰ類損傷及Ⅱ類輕度損傷稱為穩(wěn)定性損傷，此類損傷通?？梢赃x擇保守治療。Ⅱ類重度損傷及Ⅲ類損傷為不穩(wěn)定性損傷，需較早期進(jìn)行積極治療[20]。高頻超聲極其適合急性期外踝軟組織損傷以及疼痛持續(xù)4～6 周后的評估[21], 尤其適合檢查韌帶Ⅰ類損傷和Ⅱ類損傷[22]。國外Oae K等[23]報(bào)告，超聲診斷準(zhǔn)確率可達(dá)91%。張紅等[24]研究結(jié)果提示，高頻超聲檢查能清晰顯示踝關(guān)節(jié)ATFL的損傷程度。有資料[25]顯示，若患者的ATFL撕裂出血，需抽液治療，也可通過高頻超聲判斷位置進(jìn)行局部注射治療。

2.4 關(guān)節(jié)造影

MRI關(guān)節(jié)造影也可診斷ATFL是否斷裂，方法是向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射1∶4 000鹽水稀釋釓。該造影劑的容量取決于關(guān)節(jié)間隙的容量，一般為5～15 mL。MRI關(guān)節(jié)造影方案包括SE t1加權(quán)序列(516/11)的軸向面、冠狀面和矢狀面，并伴有脂肪抑制。韌帶斷裂的MRI關(guān)節(jié)影像征象為: 若ATFL撕裂，造影劑可滲漏皮下組織; 若造影劑填充到腓總肌腱鞘，一般認(rèn)為CFL斷裂。Raatikainen T等[26]采用關(guān)節(jié)造影方法對589例急性踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶斷裂進(jìn)行診斷，將其結(jié)果與手術(shù)結(jié)果進(jìn)行比較，得出踝關(guān)節(jié)造影對ATFL新鮮斷裂的診斷幾乎達(dá)100%準(zhǔn)確性的結(jié)論。Chandnani V P等[27]報(bào)道關(guān)節(jié)造影的準(zhǔn)確性較MRI應(yīng)力像X 線片更高。Chou M C等[28]指出，關(guān)節(jié)造影不僅可以提高ATFL韌帶損傷的敏感性和準(zhǔn)確性，還為評估踝關(guān)節(jié)撞擊、骨軟骨損傷程度提供了更多優(yōu)勢，并有助于治療決策的制定。但關(guān)節(jié)造影是一項(xiàng)有創(chuàng)檢查，當(dāng)纖維組織和血塊阻塞損傷裂口時(shí)極容易造成假陰性現(xiàn)象，若造影劑注射壓力過大容易造成軟組織損傷而出現(xiàn)假陽性現(xiàn)象，所以臨床上關(guān)節(jié)造影不作為ATFL損傷的常規(guī)檢查方法。

2.5 踝關(guān)節(jié)鏡探查

患者取仰臥位，腰部麻醉后常規(guī)消毒鋪單，術(shù)中大腿根部予以止血帶(壓力40 kPa, 時(shí)間60 min)。術(shù)中觀察ATFL，若上緣張力好，腓骨止點(diǎn)至距骨止點(diǎn)無中斷現(xiàn)象，臨床上一般認(rèn)為ATFL完整沒有損傷，相反若術(shù)中ATFL上緣張力差，腓骨止點(diǎn)至距骨止點(diǎn)出現(xiàn)中斷現(xiàn)象，可診斷為ATFL損傷。這也是與X線片、MRI、高頻超聲等檢查相互輔助診斷ATFL是否存在損傷的又一重要操作。

3 治療方法

ATFL損傷常導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)外側(cè)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，患者主要表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)腫痛、活動受限，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。臨床上通過治療ATFL損傷來維持踝關(guān)節(jié)外側(cè)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，包括保守治療和手術(shù)治療兩種方案。

3.1 保守治療

ATFL損傷的保守治療方法包括臥床休息、石膏或支具制動、物理降溫、抬高患肢、藥物治療等。

3.2 手術(shù)治療

對于ATFL損傷，手術(shù)方式多樣[29], 大致可分為3類，即非解剖重建、解剖重建、解剖修復(fù)。

3.2.1 非解剖重建術(shù)即腱固定術(shù): 主要包括Chrisman-Snook術(shù)式、Evans術(shù)式、Watson-Jones術(shù)式。Chrisman-Snook術(shù)式即通過劈開的腓骨短肌腱方式重建ATFL和CFL來維持踝關(guān)節(jié)外側(cè)的穩(wěn)定，但非正常的解剖關(guān)系。Cheng M等[30]報(bào)道，采用Chrisman-Snook重建而非解剖修復(fù)治療ATFL松弛的患者，效果有所改善。Thermann等[31]主張僅對合并踝關(guān)節(jié)和距下不穩(wěn)定時(shí)采用Chrisman-Snook重建術(shù)式。Cheng M等[30]報(bào)道了Chrisman-Snook術(shù)式術(shù)后部分患者容易發(fā)生足背屈外翻功能障礙及踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻并發(fā)癥。Watson-Jones術(shù)式是通過腓骨短肌腱重建ATFL, 有關(guān)報(bào)道[32]指出近期治療效果有效，但遠(yuǎn)期并發(fā)癥多，所以現(xiàn)在很少使用。Evans術(shù)式也是維持踝關(guān)節(jié)外側(cè)穩(wěn)定的一種手術(shù)方法，但術(shù)后患者并發(fā)癥較多。有研究[33]通過6具尸體報(bào)道Evans術(shù)式雖然可以維持踝關(guān)節(jié)外側(cè)的穩(wěn)定，卻會引起整個踝關(guān)節(jié)屈曲范圍內(nèi)距下運(yùn)動明顯受限。因此，傳統(tǒng)非解剖學(xué)韌帶重建術(shù)后并發(fā)癥多，目前臨床很少使用[34]。

3.2.2 解剖修復(fù): 解剖修復(fù)治療ATFL常用的手術(shù)方式為Brostr?m法、改良Brostr?m法結(jié)合Gould技術(shù)治療修復(fù)術(shù)。Brostr?m法即直接縫合韌帶斷端治療踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的有效方式, 1966年 Brostr?m 報(bào)道該手術(shù)方法對術(shù)后踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性恢復(fù)良好，治愈率為85%[35]。1980年Gould對 Brostr?m的該術(shù)式重新改良，在腓骨遠(yuǎn)端位置將伸肌下支持帶外側(cè)部分向近端提拉進(jìn)行縫合，該術(shù)式即Brostr?m法結(jié)合Gould 手術(shù)[36]。李楊等[37]研究指出，關(guān)節(jié)鏡下Brostr?m法結(jié)合 Gould技術(shù)治療ATFL損傷不僅可以治療慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，還可以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)外側(cè)解剖穩(wěn)定，并且還兼顧了微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢。錢源源[38]采用可吸收錨釘結(jié)合Brostr?m-Gould法修復(fù)ATFL，手術(shù)過程方便簡單，是一種治療慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)的可行方法。

3.2.3 解剖重建: 腓骨短肌腱重建術(shù)具有不破壞韌帶本身，也不需要改變踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)的生物力學(xué)性質(zhì)的優(yōu)點(diǎn)。鄧晉京等[39]通過半股腓骨短肌腱重建ATFL在外踝的穩(wěn)定上效果滿意。若損傷的韌帶可以達(dá)到解剖修復(fù)的條件，可考慮采用自體腱肌解剖重建修復(fù)。相對于同種異體肌腱來說，優(yōu)點(diǎn)是患者花費(fèi)少，排異性小。但該手術(shù)由于改變了正常的解剖結(jié)構(gòu)，所以有些患者會感覺到踝關(guān)節(jié)活動受限，術(shù)后有較多的潛在并發(fā)癥[40-41]。同種異體肌腱相對于自體肌腱來說有來源豐富、肌腱程度足夠強(qiáng)等特點(diǎn)[42]。馬曉輝等[43-44]通過同種異體肌腱縫合ATFL，在踝外側(cè)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定上取得滿意的結(jié)果。

3.2.4 微型帶線錨釘修復(fù): 錨釘修復(fù)治療ATFL也是一種有效的手術(shù)方法。高燕等[45]報(bào)道了術(shù)中微型帶線錨釘修復(fù)ATFL的斷端同時(shí)緊縮修復(fù)關(guān)節(jié)囊，效果滿意。該手術(shù)方式不僅有利于踝關(guān)節(jié)前外側(cè)的穩(wěn)定，而且對撕脫性骨塊也有一定的固定作用。Jung等[46]報(bào)道帶線錨釘修復(fù)韌帶損傷取得了滿意效果，在抗拔出能力方面錨釘比普通鋼絲強(qiáng)，作用效果明顯。

4 總結(jié)

ATFL損傷在日常生活和工作中非常常見，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前ATFL損傷的診療方法具有多樣性，治療方法尚未統(tǒng)一，臨床漏診率、誤診率極高。本綜述旨在使臨床醫(yī)師對于ATFL損傷有更為深入的認(rèn)識，給臨床工作提供一定參考，并最終提高患者的生活質(zhì)量。