帕金森病的康復(fù)治療

帕金森病(Parkinson’s disease,PD)是一種隱匿起病、緩慢進(jìn)展的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病,常見(jiàn)于中老年人。我國(guó)65歲以上人群PD患病率與歐美國(guó)家相似,為1700/10萬(wàn),且隨年齡增加而逐漸上升。PD發(fā)病年齡平均約為55歲,男性高于女性。臨床上以靜止性震顫、肌肉強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩和姿勢(shì)平衡障礙為主要特征。此外,非運(yùn)動(dòng)癥狀也十分常見(jiàn)和重要,主要表現(xiàn)為感覺(jué)障礙、精神和認(rèn)知障礙以及二便異常等自主神經(jīng)功能障礙。

PD的治療通常以藥物治療為主,手術(shù)治療為輔,但兩者均只能改善PD癥狀。因此,治療不應(yīng)僅僅著重于當(dāng)下,還應(yīng)長(zhǎng)期管理,讓病人最大程度受益。目前研究表明,康復(fù)治療能夠改善PD病人的運(yùn)動(dòng)癥狀和非運(yùn)動(dòng)癥狀,延緩病情的發(fā)展,明顯提高病人的生活質(zhì)量,在PD的治療中具有重要意義。本文擬對(duì)PD的康復(fù)治療進(jìn)行簡(jiǎn)要概述。

1 運(yùn)動(dòng)癥狀的康復(fù)治療

1.1 物理治療 PD病人通常具有明顯的運(yùn)動(dòng)行為癥狀:面部表情缺乏、動(dòng)作緩慢、步態(tài)慌張、靜止性震顫等。針對(duì)這類(lèi)運(yùn)動(dòng)功能障礙的物理治療主要包括一般耐力訓(xùn)練、阻力訓(xùn)練、平衡能力訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、心理干預(yù)和放松訓(xùn)練,以及其他新型手段,例如機(jī)器人康復(fù)訓(xùn)練、虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練、舞蹈與太極等。

一般耐力訓(xùn)練和阻力訓(xùn)練能夠增強(qiáng)PD病人的運(yùn)動(dòng)耐受性,改善身體機(jī)能,增強(qiáng)免疫力。張君等[1]對(duì)200例PD住院病人進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),結(jié)果顯示:采用康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)(身體放松練習(xí)、面部康復(fù)訓(xùn)練、頭頸部康復(fù)訓(xùn)練、肢體康復(fù)訓(xùn)練、姿勢(shì)和步態(tài)的康復(fù)訓(xùn)練)1年可以明顯改善肢體運(yùn)動(dòng)功能,提高生活自理能力。Ni 等[2]對(duì)老年病人進(jìn)行力量訓(xùn)練與高速瑜伽訓(xùn)練,發(fā)現(xiàn)瑜伽中的靜態(tài)姿勢(shì)可改善病人平衡功能,提高姿勢(shì)的穩(wěn)定性,2種訓(xùn)練都能提高腿部肌肉力量,改善平衡功能和步態(tài)。

有關(guān)改善PD病人平衡能力的研究有很多。有研究對(duì)40例PD病人進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),研究緩慢下蹲式康復(fù)訓(xùn)練對(duì)PD病人下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙是否具有改善作用。結(jié)果顯示,采用緩慢下蹲式康復(fù)訓(xùn)練的病人治療后運(yùn)動(dòng)功能、平衡功能和行走能力均優(yōu)于對(duì)照組[3]。

劉志紅等[4]對(duì)PD病人運(yùn)用 Synapsys 靜動(dòng)態(tài)平衡儀進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練,并采用三維步態(tài)分析系統(tǒng)進(jìn)行研究后認(rèn)為,利用動(dòng)態(tài)平衡系統(tǒng)聯(lián)合護(hù)理干預(yù)對(duì)PD病人的姿態(tài)及步態(tài)平衡有積極的作用,能有效提高病人的平衡能力和生活質(zhì)量,但仍需長(zhǎng)期隨訪研究。于小明等[5]對(duì)21例PD病人采用Biodex 動(dòng)靜態(tài)平衡測(cè)試和訓(xùn)練系統(tǒng)治療6周后發(fā)現(xiàn),研究組的動(dòng)態(tài)平衡整體、向前、向左、向右、向前左和向前右的Berg評(píng)分均較治療前顯著改善,且比對(duì)照組改善程度更明顯。提示此法的應(yīng)用能夠提高PD病人的整體平衡和協(xié)調(diào)能力。

另有研究表明,雙側(cè)經(jīng)顱直流電刺激對(duì)于PD病人來(lái)說(shuō)是一種安全、有效的方法,可以幫助病人應(yīng)對(duì)害怕跌倒的挑戰(zhàn),改善平衡功能[6]。Mollinedo-Cardalda等[7]對(duì)PD病人進(jìn)行了馬特普拉提訓(xùn)練計(jì)劃,結(jié)果顯示此種訓(xùn)練可能會(huì)改善病人動(dòng)態(tài)平衡,使下肢力量增強(qiáng),但在訓(xùn)練停止后,這種改善并不是永久性的。Ferraz等[8]通過(guò)一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照單盲試驗(yàn)研究功能訓(xùn)練、自行車(chē)運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)游戲?qū)夏關(guān)D病人行走能力的影響,結(jié)果認(rèn)為8周運(yùn)動(dòng)游戲可顯著提高老年P(guān)D病人的步行能力,并且3種訓(xùn)練方式都可對(duì)參與者的行走能力和平衡功能產(chǎn)生有意義的影響。

近年來(lái),諸多研究結(jié)果展示了步歌康復(fù)訓(xùn)練在PD病人步態(tài)障礙中的作用,與傳統(tǒng)PD步態(tài)訓(xùn)練方法不同,步歌訓(xùn)練系統(tǒng)需要醫(yī)生及治療師通過(guò)實(shí)時(shí)反饋得到的病人相關(guān)數(shù)據(jù)(步長(zhǎng)、步頻、步速等)進(jìn)行分析,從而制定適當(dāng)?shù)挠?xùn)練計(jì)劃,達(dá)到增強(qiáng)步態(tài)運(yùn)動(dòng)和控制自動(dòng)性的目的,同時(shí)使病人具有較好的依從性,增強(qiáng)其步行能力[9]。此外,舞動(dòng)治療不僅可改善PD病人的步態(tài)和平衡功能,同時(shí)對(duì)認(rèn)知障礙也有積極的作用,能夠改善病人心理障礙,提高生活質(zhì)量。舞動(dòng)PD項(xiàng)目在我國(guó)某些地區(qū)有所開(kāi)展,收獲了積極的效果[10]。

韓婷婷等[11]通過(guò)對(duì)早期PD病人進(jìn)行視覺(jué)反饋平衡訓(xùn)練結(jié)合常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,訓(xùn)練前后采用Berg平衡量表和Pro-kin平衡訓(xùn)練儀對(duì)病人的平衡功能進(jìn)行評(píng)定,結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組的Berg評(píng)分較對(duì)照組提高更明顯,且觀察組的睜、閉眼長(zhǎng)度及面積的減小程度較對(duì)照組更加明顯,提示將視覺(jué)反饋平衡訓(xùn)練與常規(guī)康復(fù)治療相結(jié)合能顯著改善PD病人的平衡能力。

Studer等[12]對(duì)206例中晚期PD病人進(jìn)行機(jī)動(dòng)醫(yī)療跑步機(jī)訓(xùn)練研究,指出跑步機(jī)訓(xùn)練是一種安全可行的方法,對(duì)晚期PD病人的步態(tài)產(chǎn)生積極影響。有學(xué)者指出,跑步機(jī)加虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練可以改善病人的復(fù)雜步行能力,增強(qiáng)PD病人復(fù)雜挑戰(zhàn)性條件下的步態(tài)、注意力和記憶力[13]。應(yīng)用虛擬現(xiàn)實(shí)軟件或便攜式虛擬現(xiàn)實(shí)眼鏡能夠改善病人的認(rèn)知功能和凍結(jié)步態(tài),但目前應(yīng)用于PD的康復(fù)治療的虛擬現(xiàn)實(shí)設(shè)備較少,仍處于臨床試驗(yàn)階段。Terrens等[14]對(duì)水療法做了簡(jiǎn)要概述,稱(chēng)其對(duì)PD病人的運(yùn)動(dòng)能力的療效是有限的,且有一定風(fēng)險(xiǎn),可能損害呼吸和心臟系統(tǒng),跌倒風(fēng)險(xiǎn)也可能會(huì)增加。

PD的物理治療方法多種多樣,盡管越來(lái)越多的證據(jù)表明,物理治療能夠改善PD病人運(yùn)動(dòng)功能,但想達(dá)到長(zhǎng)期的康復(fù)治療效果還需充分的隨訪調(diào)查和深入研究。

1.2 作業(yè)治療 為了改善PD病人上肢靈活性,提高病人日常生活活動(dòng)能力,醫(yī)師需要對(duì)病人的上肢功能和肌力,以及日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)分析,為病人制定個(gè)性化的訓(xùn)練計(jì)劃。崔立玲等[15]對(duì)40例Hoehn-Yahr Ⅱ～Ⅲ期的PD病人進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),觀察組在基礎(chǔ)治療與作業(yè)治療的基礎(chǔ)上加用Valpar訓(xùn)練系統(tǒng),作業(yè)治療師根據(jù)其特點(diǎn)選用7個(gè)小盒(VCWS-1機(jī)械小工具盒、VCWS-2 大小辨別能力盒、VCWS-3數(shù)字分類(lèi)訓(xùn)練盒、VCWS-4上肢活動(dòng)能力訓(xùn)練盒、VCWS-6獨(dú)立工作能力訓(xùn)練盒、VCWS-9全身活動(dòng)能力訓(xùn)練盒)對(duì)其進(jìn)行一對(duì)一康復(fù)訓(xùn)練,結(jié)果顯示Valpar訓(xùn)練系統(tǒng)不僅對(duì)PD病人的運(yùn)動(dòng)癥狀有改善作用,而且對(duì)病人的認(rèn)知、焦慮及抑郁等非運(yùn)動(dòng)癥狀也有積極影響。此外,針對(duì)PD病人上肢運(yùn)動(dòng)障礙,Nozaki等[16]比較了丘腦底核深部腦電刺激(STN-DBS)與多巴胺能藥物治療PD病人上肢靈活性和緩慢運(yùn)動(dòng)障礙的療效,證明STN-DBS在提高上肢靈活性方面有積極的效果。但由于樣本量小,此研究仍存在局限性。

1.3 言語(yǔ)治療 PD病人因其運(yùn)動(dòng)功能受損還會(huì)出現(xiàn)言語(yǔ)癥狀,導(dǎo)致聲音和呼吸的紊亂,引起聲音強(qiáng)度降低、音調(diào)降低、聲音嘶啞、吞咽困難等癥狀,影響病人日常生活和心理狀態(tài)。歌唱療法是一種有益的治療方法,通過(guò)系統(tǒng)的聲樂(lè)訓(xùn)練,可改善和維持病人聲帶功能和呼吸壓力,提高病人整體生活質(zhì)量[17]。呼吸肌力訓(xùn)練可改善言語(yǔ)呼吸功能,使老年人肺活量增加,減少肺部并發(fā)癥[18]。陳艷紅等[19]在基礎(chǔ)訓(xùn)練和攝食訓(xùn)練的基礎(chǔ)上,醫(yī)師指導(dǎo)病人進(jìn)行門(mén)德?tīng)査墒址祻?fù)訓(xùn)練,1個(gè)月為1個(gè)療程,結(jié)果顯示治療組吞咽功能改善更加明顯,說(shuō)明門(mén)德?tīng)査墒址ㄅ浜峡祻?fù)訓(xùn)練可以有效改善病人的吞咽障礙。

2 非運(yùn)動(dòng)癥狀的康復(fù)治療

2.1 認(rèn)知功能障礙 認(rèn)知功能障礙常見(jiàn)于晚期PD病人,約15%～30%可發(fā)生認(rèn)知障礙乃至癡呆,以及幻覺(jué)。Walton等[20]對(duì)PD認(rèn)知訓(xùn)練的框架、機(jī)制、作用等進(jìn)行了詳細(xì)介紹與研究,為已經(jīng)面臨認(rèn)知功能消退的病人或希望預(yù)防PD的病人提供了一種獨(dú)特而有效的輔助治療方法。認(rèn)知功能鍛煉作為一種新興的康復(fù)治療手段,通過(guò)診斷性訓(xùn)練能夠改善病人認(rèn)知功能,有效緩解癡呆癥狀[21]。Maggio等[22]對(duì)20例PD病人進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),顯示BTS-Nirvana(BTS-N)系統(tǒng)虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練在病人行為恢復(fù)和認(rèn)知功能方面與傳統(tǒng)方法相比,有明顯的優(yōu)勢(shì)。

2.2 情緒和睡眠障礙 由睡眠障礙引起PD的病人,由于抑郁等精神神經(jīng)并發(fā)癥,有較高的患精神障礙的風(fēng)險(xiǎn)。因此,在進(jìn)行PD常規(guī)治療的同時(shí),心理疏導(dǎo)同樣不可或缺。此外,Michels等[23]探討了舞蹈治療在心理和生理方面的作用,它能伸展和鞏固肌肉,增加身體靈活性并維持病人的平衡,還可改善抑郁和生活質(zhì)量。雙側(cè)經(jīng)顱直流電刺激作為一種無(wú)創(chuàng)腦刺激技術(shù),有潛在的治療作用,可改善病人睡眠質(zhì)量和生活質(zhì)量,降低抑郁水平[24]。

3 中醫(yī)治療

中藥或針灸作為輔助手段對(duì)改善PD的癥狀也可起到一定的作用。曹旸等[25]對(duì)肝腎不足型PD病人進(jìn)行西藥治療的同時(shí),加用中藥補(bǔ)益肝腎湯,結(jié)果顯示治療組病人的睡眠質(zhì)量明顯提高,日常生活能力得到改善,指出中藥補(bǔ)益肝腎湯對(duì)于肝腎不足型PD病人的睡眠障礙有一定的益處,值得臨床應(yīng)用。針刺療法[26]作為PD治療中的一種輔助手段也有積極作用,具有安全性。顫三針主要針對(duì)以震顫為主要表現(xiàn)的PD病人,其聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練或聯(lián)合口服小劑量多巴絲肼片運(yùn)用于早期PD,能顯著改善病人運(yùn)動(dòng)功能及平衡功能方面的癥狀[27]。

4 小結(jié)

PD是一種慢性進(jìn)展性疾病,無(wú)法治愈?？祻?fù)治療能夠延緩病人病情發(fā)展,是一種重要的輔助治療手段,在治療過(guò)程中應(yīng)當(dāng)引起重視。常規(guī)治療模式結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練被越來(lái)越多的研究證明確實(shí)存在積極的影響。但部分研究存在隨訪不完善、樣本量少的問(wèn)題,故應(yīng)進(jìn)行更加完善的研究為PD的康復(fù)治療提供更準(zhǔn)確的依據(jù)。