慢性阻塞性肺疾病的康復(fù)治療

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive lung disease,COPD)是一種以持續(xù)性氣流受限為特征的疾病,在世界范圍內(nèi)普遍流行,是全球范圍內(nèi)第四大死亡原因,預(yù)計在10年內(nèi)會上升為全球死亡原因的第三位[1]。肺康復(fù)(pulmonary rehabilitation,PR)是COPD治療的重要組成部分,在緩解慢性呼吸困難癥狀、改善肺功能、提高肢體肌肉功能、舒緩情緒等方面的益處都已得到充分證明。美國胸科學(xué)會聯(lián)合歐洲呼吸學(xué)會對PR的定義為:“肺康復(fù)是一項基于全面評估的綜合性干預(yù)措施,康復(fù)訓(xùn)練包括肢體功能鍛煉、肌肉耐力鍛煉以及健康教育,旨在改善慢性呼吸道疾病病人的身心狀況,并促進(jìn)病人長期地堅持康復(fù)鍛煉[2]。無論從近期效益還是遠(yuǎn)期效益來看,PR均是減輕COPD病人癥狀、改善運動能力和生活質(zhì)量的最有效的非藥物干預(yù)措施[3]。本文將對有關(guān)PR治療的綜合評估、運動鍛煉方式和健康教育等方面進(jìn)行綜述。

1 綜合性評估

在開始制定康復(fù)鍛煉計劃之前,需要進(jìn)行徹底的運動評估,幫助病人排除潛在的心血管疾病,并確保運動干預(yù)的安全性,為病人制定個體化的運動方案,并在PR實施一定時間內(nèi),重新評估病人的各方面表現(xiàn),以便于客觀評估PR的有效性。

無論是在穩(wěn)定期還是在急性發(fā)作期間,呼吸困難均是COPD的主要癥狀。使用恰當(dāng)?shù)脑u估工具了解呼吸困難程度,可以幫助臨床醫(yī)生有效管理COPD病人。改良英國醫(yī)學(xué)研究委員會呼吸困難量表(modified medical research council,mMRC)是一個5級量表,可根據(jù)病人出現(xiàn)氣短時的活動程度分為0～4級,4級表明病人存在嚴(yán)重的呼吸困難。此量表不僅可用于評估病人的呼吸困難程度以及殘疾程度,還可作為病情惡化的客觀指標(biāo),當(dāng)mMRC≥3時,病人預(yù)后較差?；€呼吸困難指數(shù)(baseline dyspnea index,BDI)主要用于描述病人的基線呼吸困難程度。 BDI較mMRC能更準(zhǔn)確地評估呼吸困難程度以及其對日常生活的影響,且敏感性要高于mMRC,但mMRC仍然是日常實踐中評估呼吸困難的標(biāo)準(zhǔn)工具。

6 min的步行測試(6-minute walk test,6MWT)需指導(dǎo)病人在路長約50 m(無條件可采用20 m或30 m)的堅硬平直的地面上行走,期間可用規(guī)范的語言告知病人時間,并鼓勵病人繼續(xù)前進(jìn),記錄病人6 min所能行走的最大路程,廣泛用于評估COPD病人的運動能力以及心肺功能。改良后的Borg量表分為0～10級,用于評價病人的呼吸努力程度,常常讓病人在進(jìn)行6MWT之前熟悉此量表內(nèi)容,并在試驗完成之后指導(dǎo)病人描述他們的呼吸努力程度。遞增穿梭步行測試(incremental shuttle walk test,ISWT)是評估COPD病人殘疾程度的簡單測試。與中度或重度病例相比,ISWT對輕度COPD病人的健康狀況以及肺功能的評估更加敏感[4]。

氣道阻塞不僅可導(dǎo)致病人出現(xiàn)持續(xù)性呼吸困難,慢性咳嗽、咳痰,增加呼吸道感染的概率,還可產(chǎn)生疲勞以及全身性影響[5]。視覺模擬疲勞量表(visual analogue scale—fatigue,VAS-F)可客觀地評估病人的疲勞程度,需醫(yī)療工作人員在紙上畫出一條長約10 cm的橫線,橫線的最左端代表無疲勞,最右邊代表疲勞程度最高,讓病人客觀地反映其疲勞程度。

COPD病人常伴有骨骼肌功能障礙。研究顯示,外周肌肉力量減少與運動能力下降呈正相關(guān)[6]。因此,準(zhǔn)確評估肌肉力量對于COPD病人的康復(fù)治療至關(guān)重要。常用的評估方法包括徒手肌力檢查(manual muscle testing,MMT)、器械肌力檢查、神經(jīng)電生理檢查等方式。MMT常用于粗略評估COPD病人的肌肉力量。研究表明,坐立試驗(sit-to-stand test,STST)優(yōu)于1-RM測試(one-repetition maximum),是評估COPD病人下肢外周肌肉性能有效且可靠的工具[7]。

2 運動鍛煉

運動鍛煉被認(rèn)為是PR的基石,包括耐力訓(xùn)練、阻力訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉電刺激和呼吸肌訓(xùn)練,運動鍛煉是PR治療中不可或缺的組成部分,同時也是改善COPD病人肌肉功能的最佳方法[8]。

2.1 耐力訓(xùn)練 耐力訓(xùn)練是COPD病人常見的運動訓(xùn)練方式,其治療的主要目標(biāo)為提高病人的有氧運動能力,改善外周肌肉功能。耐力訓(xùn)練可分為持續(xù)性耐力訓(xùn)練和間歇性耐力訓(xùn)練。重度COPD病人常由于呼吸困難和疲勞等嚴(yán)重癥狀而無法持續(xù)性進(jìn)行高強(qiáng)度運動。因此,針對重度COPD病人,推薦采用間歇性耐力訓(xùn)練[9]。COPD病人心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)受損,心率變異性降低[10]。研究表明,每次運動訓(xùn)練持續(xù)30～40 min,干預(yù)次數(shù)≥3次/周的有氧運動訓(xùn)練對COPD的自主神經(jīng)功能恢復(fù)有益[11]。

耐力訓(xùn)練作為COPD病人PR的重要組成部分,已被證明可以改善運動能力與生活質(zhì)量。一項Meta分析顯示,阻力訓(xùn)練與耐力訓(xùn)練對COPD病人的有益程度沒有顯著差異。因此,研究人員建議,若病人不愿或不能進(jìn)行耐力訓(xùn)練時,可將阻力訓(xùn)練作為替換方案[12]。

2.2 阻力訓(xùn)練 在COPD病人中,肢體肌肉功能障礙是該疾病全身表現(xiàn)之一,病人的肢體肌肉力量和耐力隨著病情的進(jìn)展逐漸降低。因此,改善肢體肌肉功能是COPD管理的重要治療目標(biāo)。股四頭肌肌無力是COPD急性加重期病人住院治療后的嚴(yán)重并發(fā)癥,可導(dǎo)致病人身體活動功能障礙。利用腳踝訓(xùn)練帶進(jìn)行阻力訓(xùn)練簡單且易行,可預(yù)防住院期間病人的肌肉力量和功能的喪失[13]。一項隨機(jī)對照試驗表明,手臂力量訓(xùn)練可減弱病人手臂疲勞感,減輕呼吸困難癥狀,增加外周肌肉力量,提高手臂運動能力以及日常活動能力[14]。阻力訓(xùn)練可以單獨進(jìn)行,也可以與耐力訓(xùn)練一起進(jìn)行。研究證明,聯(lián)合訓(xùn)練并不會增加COPD病人PR期間的不良事件[15]。

2.3 神經(jīng)肌肉電刺激(neuromuscular electrical stimulation,NMES) COPD病人常伴有骨骼肌功能障礙,對于那些不能或不愿進(jìn)行體育鍛煉的病人,被認(rèn)為是一種有效的PR治療方法。一項研究將30例因COPD導(dǎo)致呼吸衰竭,同時需要接受機(jī)械通氣的ICU病人隨機(jī)分為3組,每組各10例,第1組接受常規(guī)肢體運動訓(xùn)練聯(lián)合NMES,第2組僅接受NMES,第3組僅進(jìn)行常規(guī)肢體運動訓(xùn)練。結(jié)果表明，3組上肢肌肉力量均得到顯著改善,僅第1組病人的下肢肌肉力量得到顯著改善,第1組和第2組血清白細(xì)胞介素(IL)-6以及IL-8水平顯著降低[16]。一項Meta分析顯示,NMES可增強(qiáng)中度至重度COPD病人的股四頭肌肌力,并提高病人的運動能力[17]。

2.4 呼吸訓(xùn)練 由于氧化應(yīng)激、肌球蛋白絲減少,以及肌細(xì)胞凋亡增加等因素,常導(dǎo)致COPD病人吸氣肌(主要是膈肌)無力[18]。呼吸訓(xùn)練是肺功能康復(fù)訓(xùn)練的組成部分,可幫助病人建立有效呼吸方式,改善呼吸肌的肌力與協(xié)調(diào)性。

吸氣肌訓(xùn)練已廣泛用于臨床實踐,可以減輕病人呼吸困難癥狀,但呼氣肌訓(xùn)練僅在少數(shù)試驗中應(yīng)用。有研究表明,吸氣肌訓(xùn)練和呼氣肌訓(xùn)練均可有效改善呼吸肌肌力、心功能以及病人動脈血氣分析結(jié)果[19]。

縮唇呼吸可增加病人的氣道內(nèi)壓,以增加氣體呼出量,減少殘氣量,并可幫助病人改善肺循環(huán),從而改善病人的呼吸困難癥狀[20]。病人可采取不同體位(臥位、坐位、立位),保持全神貫注,口唇緊閉,經(jīng)鼻吸氣、鼓肋、縮唇(呼氣時收縮嘴唇呈吹口哨形狀),然后慢慢地呼氣,呼氣時間大約為4～6 s,吸氣時間與呼氣時間比約為1∶2,每日早中晚各1次,每次15～20 min[21]。腹式呼吸通過協(xié)調(diào)腹肌與膈肌運動,可提高膈肌收縮效率,常與縮唇呼吸運動同時進(jìn)行。病人可保持臥位或坐位姿勢,兩只手放在腹部或胸前,采用深慢呼吸,吸氣時腹部盡量鼓起,呼氣時腹部回縮,每分鐘呼吸8次左右,每次持續(xù)15～20 min,3次/d[22]。

肺功能運動瓶由3個部分組成(瓶體、螺紋圓帽和吹氣管),可根據(jù)病人的需要調(diào)節(jié)瓶內(nèi)氣壓,易于操作,具有應(yīng)用范圍更廣、便捷、成本更低等優(yōu)點,已在實踐中應(yīng)用[23]。在重度COPD病人中,無創(chuàng)呼吸機(jī)訓(xùn)練可改善其肌肉氧合作用,提高病人的運動耐受性,改善病人的生活質(zhì)量。但此訓(xùn)練方法在臨床PR鍛煉中的應(yīng)用常受限,一方面是由于無創(chuàng)呼吸機(jī)訓(xùn)練可增加病人的心臟負(fù)荷,可能會誘發(fā)心血管潛在疾病的出現(xiàn)。另一方面,應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)將增加經(jīng)濟(jì)花費成本,并且無創(chuàng)呼吸機(jī)長時間應(yīng)用時,病人常有明顯的不適感,導(dǎo)致病人不能長時間堅持,而選擇退出此訓(xùn)練[24]。

3 中醫(yī)康復(fù)治療

COPD屬肺脹,病程遷延反復(fù),從而導(dǎo)致病人肺氣脹滿,可通過穴位敷貼、針灸、推拿、食療、呼吸健康操等手段促進(jìn)COPD病人的康復(fù)[25]。中醫(yī)PR治療具有獨特的治療優(yōu)勢,可幫助病人制定全面立體的治療方案。研究表明,中醫(yī)康復(fù)治療的效果要優(yōu)于常規(guī)治療方案,能夠顯著改善病人呼吸困難癥狀,提高病人的生活質(zhì)量[26],且具有經(jīng)濟(jì)成本低、不良反應(yīng)小、病人依從性更高等優(yōu)勢[27]。

4 遠(yuǎn)程PR

盡管現(xiàn)有證據(jù)都強(qiáng)烈推薦COPD病人積極參與康復(fù)治療,但事實上,約50%的COPD病人拒絕參加COPD康復(fù)計劃,30%～50%的病人提前退出治療[28]。主要原因為病人病情較重,出行不便利,資金、醫(yī)療資源以及報銷等因素[29]。對于這些病人,通過計算機(jī)、平板電腦或電視屏幕向病人提供遠(yuǎn)程COPD康復(fù)治療指導(dǎo),是提高其依從性的有效解決方案。遠(yuǎn)程PR主要包括以下內(nèi)容:(1)制定個體化的活動計劃;(2)遠(yuǎn)程監(jiān)控病人的體育鍛煉情況;(3)心理支持;(4)每周定期通過電話或視頻與康復(fù)師、營養(yǎng)師和醫(yī)生聯(lián)系,以便為病人提供飲食、鍛煉和自我管理建議[30]。

5 展望

COPD病人的PR訓(xùn)練需要跨學(xué)科的綜合性管理,將呼吸醫(yī)學(xué)、康復(fù)科學(xué)等相關(guān)科室結(jié)合在一起,將有助于提高病人的活動能力[31]。研究表明,包括有氧、力量、平衡和靈活性訓(xùn)練在內(nèi)的綜合運動訓(xùn)練可以提高病人的臨床依從性[32]。因此,非常有必要開展更多關(guān)于不同運動形式對COPD病人肺功能影響的研究。臨床工作人員可根據(jù)研究結(jié)果,結(jié)合病人的自身要求為病人制定個體化PR鍛煉計劃,以提高病人參與的積極性與主動性,從而達(dá)到治療目標(biāo)。中醫(yī)特色PR治療具有廣闊的臨床應(yīng)用前景,但目前國內(nèi)的相關(guān)調(diào)查研究多將其應(yīng)用于穩(wěn)定期病人,缺乏有關(guān)急性期病人的相關(guān)臨床實踐。同時,我們需要順應(yīng)科技進(jìn)步的潮流,進(jìn)一步推進(jìn)遠(yuǎn)程PR治療的進(jìn)行。