老年腦卒中的康復治療

腦卒中是導致老年人因病致殘的最主要原因之一,我國每年新增約200萬卒中病人,致殘率高達70%～80%[1],康復治療能有效降低致殘率、提高生活質(zhì)量、節(jié)約社會資源、減輕家庭負擔?，F(xiàn)將腦卒中常見康復項目及方法做一簡單介紹。

1 經(jīng)典康復訓練方法

1.1 肌力訓練 卒中病人運動功能障最常見的表現(xiàn)是肢體無力,主要因神經(jīng)和肌肉的失用所造成。力量訓練能增強患肢力量,而不加重肌肉痙攣[2]。力量訓練內(nèi)容包括簡單的肌肉力量訓練和功能相關的肌肉力量訓練。當病人肌肉不能收縮時,可以靠主觀意識使肌肉收縮;當肌肉可以收縮時,可以進行肌電生物反饋訓練,肌力3級以上者可以進行阻力或承重訓練。單純的肢體力量訓練可以改善肌肉力量,但對改善病人肢體功能作用并不顯著[3-4]。Yang等[5]報道顯示,為期6個月的以功能為導向的漸進性抗阻訓練可顯著改善病人的步速、步頻以及6 min步行試驗、站起-走計時試驗數(shù)據(jù)。因此,當肌力改善達到一定的閾值后,需要結(jié)合功能相關的訓練,包括整合功能導向性訓練、有氧運動、平衡及耐力訓練等才能進一步改善肢體功能。

1.2 關節(jié)運動功能訓練 腦卒中病人由于肌肉痙攣及關節(jié)周圍組織的損傷,可以導致關節(jié)活動受限。通過活動度訓練可以保持病人關節(jié)活動范圍,避免關節(jié)攣縮。通過牽張已攣縮、黏連的肌纖維來延長肌纖維的彈性和塑性。關節(jié)訓練分為主動運動和被動運動,包括幫助鍛煉、關節(jié)功能牽引、連續(xù)被動運動和關節(jié)松動等方法,也可以與按摩、牽引、紅外線等物理療法相結(jié)合[6]。

1.3 神經(jīng)發(fā)育學療法 神經(jīng)發(fā)育學療法是另一種用于恢復卒中后肢體運動功能障礙的康復治療技術,依據(jù)正常神經(jīng)生理功能及發(fā)育過程,通過誘導或抑制的方法使病人逐步學會正常的運動模式并重新獲得正常的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的協(xié)調(diào)功能。神經(jīng)發(fā)育學療法主要包括Brunnstrom、 Bobath、Rood、運動再學習(MRP)技術以及本體感受性神經(jīng)肌肉促進康復技術(PNF)等[7]。Brunnstrom技術涉及施加阻力到對側(cè)肢體以抵抗運動,導致關節(jié)的反應或患肢的關節(jié)運動。患肢使用屈曲關節(jié)反應的被動應答以及主動誘導,促進肌肉出現(xiàn)反應等。Bobath技術包括Bobath 握手、反身抑制、關鍵點控制、推廣技術、身體和皮膚刺激等。Rood技術包括觸覺刺激,溫度刺激,快速、輕輕地拉動肌肉,肢體刺激回縮,視覺、聽覺刺激及擠壓等,其中擠壓為病人橋式體位、屈肘俯臥位時使患側(cè)肢體負重,導致關節(jié)周圍肌肉的收縮,適合于有運動控制障礙的病人。PNF訓練法能充分調(diào)動人體運動發(fā)育內(nèi)在潛能,強調(diào)通過多關節(jié)、多軸位的螺旋對角線運動模式,最大程度地激發(fā)人體的本體感受器活性,募集最大數(shù)量的肌纖維參與訓練,同時通過調(diào)整感覺神經(jīng)的興奮性來促進癱瘓肌肉的收縮,緩解肌肉痙攣,包括手動接觸,拉伸,牽引和擠壓,擴散和加固,定時,視覺刺激,密碼和通信,和運動模式[8],有助于腦卒中病人肢體功能的康復。

2 新興康復訓練技術

2.1 強制性運動治療 強制性運動康復技術基于中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的可塑性,主要是限制健肢的活動,同時,集中于患側(cè)進行大量的反復練習和日常生活相關的活動訓練,逐漸增加難度,逐步實現(xiàn)功能的康復[9]。目前主要用于恢復期卒中病人,由于訓練強度較大,不適合身體衰弱及合并老年綜合征者。改良后的強制性運動療法,適當縮小了訓練強度但仍然能夠改善卒中病人的運動功能。此方法的缺點是不能完全恢復病人的運動功能,且不適宜那些年齡較大,有認知障礙及老年綜合征、運動功能較差的老年病人[10]。

2.2 減重步行訓練 減重行走訓練主要是提高下肢行走能力。病人無需等到能步行后才可在減重系統(tǒng)支持下進行傳統(tǒng)步態(tài)訓練。減重支持系統(tǒng)在一定程度上減少了身體對下肢的負荷,在跑步機帶動下產(chǎn)生重復和有節(jié)律的行走,幫助支撐能力不足者早期進行步行訓練。減重步行訓練能改變病人下肢肌群的形態(tài)結(jié)構(gòu)和協(xié)調(diào)性,有效改善行走功能[11]。

2.3 運動再學習方案 運動再學習強調(diào)積極參與和基于運動醫(yī)學、神經(jīng)生理學、生物力學、行為科學的理論基礎上病人認知的重要性,并提出了以任務和面向主題的運動功能訓練[12],是把訓練視為一種再學習或重新學習的治療方法。該技術嚴格遵循運動的順序,特別是對在訓練過程中出現(xiàn)缺失的部分進行針對性訓練,訓練內(nèi)容包括口面部和上肢功能、仰臥到床邊坐起、坐位平衡、站起與坐下、站立平衡和步行等。此方法適用于腦卒中早期病人的康復訓練。

2.4 運動想象 運動想象療法是依據(jù)運動記憶存儲在皮層中某一活動的特定區(qū)域的原理,通過運動想象重新激活,提高運動功能。它借助病人的主觀能動性,在認知功能正常的情況下,可以在卒中的任何階段進行[13]。運動想象與其他訓練相配合,能更好地促進病人肢體功能的恢復和生活自理能力的提高。本療法對體力、肌力要求較低,更適合于老年卒中病人,其局限性為需要病人聽力及語言理解能力正常,因此合并認知障礙的老年病人將受到限制。

2.5 機器人輔助康復 機器人輔助康復是指通過機器人編程幫助病人完成運動康復訓練,其可以提供漸進式運動。機器人輔助康復治療最初是為了給上肢做檢查測試的,目前已被開發(fā)用于下肢訓練。有研究證明,機器人輔助上肢康復訓練提升了運動的質(zhì)量[14]。本療法的應用前景很可能取決于此療法相對于更常規(guī)的訓練方法的成本效益。

3 高科技設備

3.1 經(jīng)顱磁刺激技術 經(jīng)顱磁刺激康復技術是利用線圈中的時變電流產(chǎn)生磁場,引起場內(nèi)神經(jīng)元的去極化,釋放網(wǎng)絡神經(jīng)遞質(zhì),激活身體代謝和基因表達。該技術可以增加腦局部血流量,改善梗死區(qū)腦組織離子失衡,從而減輕繼發(fā)性腦損害[15]。但目前這種技術的干預參數(shù),如位置、頻率、強度和刺激持續(xù)時間等尚無統(tǒng)一標準。

3.2 功能性電刺激 功能性電刺激康復技術是利用低頻電刺激患肢收縮,幫助受損的肌肉恢復正常。臨床研究結(jié)果表明,對于腦卒中病人,步態(tài)誘發(fā)功能性電刺激可以矯正病人的步態(tài)異常,改善行走功能[16-17]。

4 中醫(yī)康復

傳統(tǒng)祖國醫(yī)學對卒中康復大有裨益,不同中藥方可以幫助不同癥狀的病人獲得康復。風中經(jīng)絡者可以用小續(xù)命湯祛風通絡;腑氣不通者三化湯瀉下通腑;氣虛痰阻者二陳湯加減益氣豁痰通絡;氣虛血瘀者可用補陽還五湯益氣、活血通絡;氣滯經(jīng)絡者,八味順氣散行氣活絡;熱邪壅盛者,涼膈散泄熱通絡等[18]。

針灸很早就被廣泛用于卒中后康復治療,根據(jù)辨證取穴,一般以督脈、背俞穴等為主穴,根據(jù)不同情況選擇配穴,總體上以補腎通陽、行氣通絡、醒腦開竅為主,針灸治療可貫穿于康復的整個過程且安全性很好[18-19]。傳統(tǒng)養(yǎng)生功法對卒中病人的康復也非常有益,在腦卒中急性期及恢復初期,以靜養(yǎng)精氣神為主,如放松、內(nèi)養(yǎng)、觀想等,待狀態(tài)有所恢復,可以進行床上八段錦練習、隨著肢體力量和功能的恢復,進一步可以進行太極拳、八段錦、易筋經(jīng)等鍛煉。按摩推拿可以幫助病人避免肌肉萎縮,促進局部血液循環(huán)并有利于神經(jīng)反射的形成,也是一種輔助康復治療手段,尤其適用于不能進行主動康復訓練的病人。

5 心理康復

卒中病人軀體功能損害和心理損害常常相伴而生,又相互影響,心理問題以抑郁和焦慮最為常見,卒中后抑郁障礙的發(fā)病率可達住院腦卒中病人的1/3以上,老年人更為顯著。重視和加強早期心理的評估與干預,對卒中的整體康復具有重要的意義。有研究發(fā)現(xiàn),早期進行康復訓練并啟動心理干預對改善病人神經(jīng)功能、提高日常生活自理能力有積極效果。心理干預包括藥物和非藥物干預,藥物干預中5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)和三環(huán)抗抑郁藥物是研究最廣泛的藥物[20-21],目前尚缺乏高質(zhì)量的臨床研究來評價干預措施的優(yōu)劣。

6 總結(jié)

總之,老年卒中后的康復是一個相對長期的漸進過程,由于年齡相關的系統(tǒng)及臟器功能衰退、多病共存及老年綜合征的存在,導致康復治療的實施變得相對復雜,成立由老年科醫(yī)師在內(nèi)的多學科康復治療小組,在充分的老年綜合評估基礎上,根據(jù)腦卒中病人的身體條件和功能障礙的特點,合理運用以上各種理論和技術,制定個體化康復治療方案,才能有效提高老年卒中病人功能的康復水平和生活自理能力。