重視隱匿在急性冠脈綜合征中的疾病
——應(yīng)激性心肌病

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 那開憲

(接1月下）

急性階段可出現(xiàn)急性肺水腫、心源性休克、呼吸衰竭、心律失常、左室血栓形成的同時(shí)，可有頻繁的短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死或腎臟梗死，而且可有致命性的左室破裂；部分患者可出現(xiàn)二、三尖瓣關(guān)閉不全，多為輕、中度。

心肌酶譜及神經(jīng)體液測定

大部分患者有肌鈣蛋白和CK-MB的升高，分別占86.2%和73.9%，但通常僅為輕度升高。多項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物水平升高，尤其是去甲腎上腺素水平明顯升高，約占74.3%。在應(yīng)激性心肌病患者，住院第1天或第2天，血漿兒茶酚胺水平是急性心肌梗死患者的2～3倍，是正常人的7～34倍。在住院第7～9天，應(yīng)激性心肌病患者中多數(shù)血漿兒茶酚胺、神經(jīng)代謝產(chǎn)物和神經(jīng)肽恢復(fù)至峰值的1/3～1/2，但是仍高于急性心肌梗死患者相應(yīng)的血漿濃度。發(fā)病早期血漿腦鈉素水平明顯升高，隨后迅速下降，這與左室收縮功能的快速恢復(fù)相一致 。在住院第7～9天便降至急性心肌梗死患者血漿濃度以下。

心電圖表現(xiàn)

最常見的心電圖表現(xiàn)為胸導(dǎo)ST段抬高（通常為V2～V3），大約20%～30%患者最初的心電圖表現(xiàn)正?；蚍翘禺愋?。ST段抬高，隨后是彌漫性T波倒置（同時(shí)ST段正常），在癥狀起始后48h，表現(xiàn)為QTc延長，在絕大多數(shù)患者，QTc會(huì)在1～2d變?yōu)檎＃欢鳷波倒置恢復(fù)較慢，并且多數(shù)為部分恢復(fù)。胸前導(dǎo)聯(lián)病理性Q波多在出院前消失，R波逐漸恢復(fù)。因此，僅依靠心電圖結(jié)果不能可靠地鑒別應(yīng)激性心肌病和急性ST段抬高型心肌梗死。

超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)

經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖是診斷應(yīng)激性心肌病室壁運(yùn)動(dòng)異常的快速方式，特別是診斷左心室運(yùn)動(dòng)減低或心室中部和心尖部的運(yùn)動(dòng)缺失。大部分患者有明顯的左室功能減低，室壁運(yùn)動(dòng)障礙，這些室壁運(yùn)動(dòng)異常超出了任何單一冠狀動(dòng)脈的分布區(qū)域。左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)值為20%～49%。但數(shù)天至數(shù)周后，所有患者左室功能均有明顯改善，LVEF值升至60%～76%。

心臟影像

大多數(shù)患者冠狀動(dòng)脈造影檢查未發(fā)現(xiàn)明顯的阻塞性病變，80.6%的患者冠狀動(dòng)脈正常，其他患者僅僅顯示輕度的冠狀動(dòng)脈狹窄<50%。左室造影的典型表現(xiàn)在發(fā)病前期，顯示心尖部不運(yùn)動(dòng)并呈球樣擴(kuò)張，心底部代償性收縮增強(qiáng)，左心室收縮期呈典型的“章魚罐”樣改變。

診斷

目前無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，基本上為排除性診斷。Mayo臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)越來越被大家所接受。

①短暫性左心室中部（累及或不累及心尖部）無運(yùn)動(dòng)或運(yùn)動(dòng)減弱，室壁運(yùn)動(dòng)異常的范圍超出單支冠狀動(dòng)脈供血的范圍。起病前常常有應(yīng)激，但應(yīng)激并非必要條件。

②冠狀動(dòng)脈造影無冠狀動(dòng)脈堵塞或急性斑塊破裂的依據(jù)。

③新發(fā)的心電圖異常：ST段抬高，伴或不伴T波倒置，肌鈣蛋白中度升高。

④除外嗜鉻細(xì)胞瘤及心肌炎。以上幾條均滿足時(shí)可考慮診斷應(yīng)激性心肌病。

治療

目前無標(biāo)準(zhǔn)化治療方案。去除誘因：精神應(yīng)激及生理應(yīng)激，如爭吵、手術(shù)等。未確定診斷之前，應(yīng)按急性冠脈綜合征處理，可使用β受體阻滯劑、阿司匹林和低分子肝素等。確定診斷的患者，主要做經(jīng)驗(yàn)治療，包括：吸氧、急性和持續(xù)性胸痛者可應(yīng)用嗎啡，阿司匹林、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)均適用。當(dāng)本病恢復(fù)后，專家推薦還是長期應(yīng)用（通常為6個(gè)月）ACEI或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類藥物以及β受體阻滯劑，有冠狀動(dòng)脈痙攣者可考慮應(yīng)用鈣離子通道阻滯劑。

預(yù)后

患者預(yù)后通常較好（住院生存率95%～98%），只要適當(dāng)采用有效的治療手段，患者多可以良好地康復(fù)，通常在4～8周后完全恢復(fù)。但是，患者的復(fù)發(fā)率高達(dá)10%。心臟功能在5～40d逐漸恢復(fù)，心電圖正常需7～191d，并且總是遲于心臟功能正常化之后。超聲顯示48小時(shí)可看到血流動(dòng)力學(xué)的恢復(fù)，3～7天內(nèi)射血分?jǐn)?shù)迅速改善，1個(gè)月后隨訪可以看到左室收縮功能完全恢復(fù)。

急性期并發(fā)癥很少，但會(huì)很嚴(yán)重。主要源于心尖部收縮功能障礙和基底部的過度收縮，這會(huì)導(dǎo)致射血分?jǐn)?shù)減低和左室無效射血，最終導(dǎo)致左心衰和泵衰竭。偶可見到心臟傳導(dǎo)阻滯和房顫，以及室性心律失常（室速、室顫）。