血液透析濾過串聯(lián)血液灌流聯(lián)合骨化三醇沖擊治療對血透患者繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的臨床療效

錢小莉 張曼麗

目前我國慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)的患病率達10.8%,是全球患病率較高的國家之一[1]。血液透析已成為慢性腎臟病5期患者延續(xù)生命的重要方式。隨著透析年限的增加,各類并發(fā)癥的發(fā)生率也不斷上升,尤其繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(secondary hyperparathyroidism,SHPT)已成為長期血液透析患者中較為常見的并發(fā)癥,多表現(xiàn)為肌痛、骨痛、皮膚瘙癢等。該并發(fā)癥的發(fā)生直接會影響透析治療的效果,同時也是造成透析患者死亡的重要原因[2-3]。本研究主要探討血液透析濾過串聯(lián)血液灌流聯(lián)合骨化三醇沖擊治療對維持性血液透析患者中繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進的臨床療效觀察。現(xiàn)報告如下。

臨床資料與方法

一、病例選擇

納入標準:(1)血清全段甲狀旁腺素(intact parathyroid hormone,iPTH)>300 pg/mL。(2)血鈣≤2.75 mmol/L,血磷≤2.26 mmol/L。(3)年齡在18～60 歲,性別不限,透析時間在半年以上,每周行血液透析治療3 次,每次4 h。排除標準:(1)患有惡性腫瘤,嚴重營養(yǎng)不良以及在研究前診斷未超過3 個月的炎癥或感染性疾病者。(2)已經(jīng)行手術(shù)干預(yù)或者甲狀腺已經(jīng)增生為腺瘤者。(3)存在心血管疾病,包括急性冠狀動脈綜合征,不穩(wěn)定性心絞痛,腦血管意外,短暫性腦缺血發(fā)作,深靜脈血栓形成,肺栓塞或研究期間3 個月內(nèi)的充血性心力衰竭。(4)對骨化三醇耐藥或過敏。

共納入2019 年1 月至2019 年6 月在江蘇大學附屬武進醫(yī)院血液凈化中心行常規(guī)血液透析治療合并SHPT的60 例患者為研究對象,其中男性42例,女性18例;年齡20～68歲,平均(52±17.2)歲。其中慢性腎炎38例,多囊腎6例,高血壓腎病11例,糖尿病腎病2例,狼瘡性腎炎1例,痛風性腎病1例,結(jié)締組織病腎損害1例。隨機分為對照組和對照組,每組30例,兩組患者性別、年齡、透析年限及血iPTH、血鈣、血磷、堿性磷酸酶等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

二、分組方法

兩組患者均予骨化三醇沖擊治療,治療前對患者的iPTH含量進行檢測,根據(jù)檢測的結(jié)果確定骨化三醇沖擊治療的用法用量,具體如下:(1)iPTH在300～600 pg/mL范圍時,每周3次,每次透析完當天睡前0.5～1.5 μg。(2)iPTH在600～1 000 pg/mL范圍內(nèi)時,每周3次,每次1～4 μg。(3)iPTH>1 000 pg/mL時,每周3次,每次3～7 μg。其中研究組患者行骨化三醇沖擊治療并且每周常規(guī)血液透析1次,血液透析濾過1次,血液透析濾過+血液灌流1次;血液透析濾過機為德國貝朗公司生產(chǎn)的Dialog血液透析濾過機,透析器型號為Revaclear 400,灌流器選擇鍵帆生物材料有限公司生產(chǎn)的HA130型樹脂灌流器,灌流器串聯(lián)在透析器之前,灌流時間為2 h,總治療時間為4 h,對照組僅行骨化三醇沖擊治療和常規(guī)血液透析治療,血液透析機為德國貝朗公司生產(chǎn)的Dialog血液透析機,血液透析器為朗生LST-160。

三、觀察指標

于治療前后詳細記錄兩組患者血清中鈣、磷、iPTH、堿性磷酸酶水平進行比對分析,評估患者的臨床癥狀改善情況。

四、統(tǒng)計學方分析

結(jié) 果

兩組患者治療6月后2組患者骨痛、皮膚瘙癢等癥狀均較治療前有好轉(zhuǎn);治療后兩組患者血iPTH均較治療前下降,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后研究組患者的血磷、堿性磷酸酶明顯低于治療前,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組患者的血磷、堿性磷酸酶較治療前無明顯下降,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后研究組患者的甲狀旁腺素、血磷、堿性磷酸酶明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療后研究組患者血鈣較治療前差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。對照組患者血鈣治療后較治療前上升,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1～2。

表1 兩組患者血鈣、血磷水平比較

表2 兩組患者iPTH、ALP水平比較

討 論

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進是慢性腎功能衰竭患者維持性血液透析常見的并發(fā)癥之一。積極有效的防治繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進,才能延長透析患者的生存時間,改善生存質(zhì)量。骨化三醇作為維生素D3經(jīng)肝臟和腎臟的代謝產(chǎn)物,是抗佝僂病活性最強的1,25-2羥代謝物。骨化三醇能促進腸道對鈣的吸收,促進腎臟近曲小管對鈣的吸收,間接抑制iPTH的分泌,從而改善鈣磷代謝和iPTH分泌紊亂[4]。目前較為有效的方法之一是大劑量的骨化三醇沖擊治療,但大劑量沖擊治療容易導致高鈣血癥,導致患者轉(zhuǎn)移性鈣化,增加心血管系統(tǒng)鈣化的風險。

血液透析濾過則是使用高通量透析膜,膜孔徑更大,通過彌散和對流的原理,清除分子量更大的溶質(zhì),其對中大分子毒素的清除效果較好,包括血β2微球蛋白[5],磷也具有較好清除效果。血液灌流則是應(yīng)用吸附的原理,將血液中毒素清除,血液灌流清除大分子毒素效果更好。本實驗分析兩組患者經(jīng)治療后骨痛、皮膚瘙癢等好轉(zhuǎn)；血iPTH均較治療前下降；研究組治療后血磷、堿性磷酸酶明顯降低，而對照組患者的血磷、堿性磷酸酶無明顯下降，同時研究組治療后血iPTH、血磷、堿性磷酸酶明顯低于對照組；研究組治療后血鈣無明顯變化，而對照組血鈣上升。

綜上所述,血液透析濾過串聯(lián)血液灌流聯(lián)合骨化三醇沖擊治療,能更有效的清除血中的iPTH,降低血磷,降低堿性磷酸酶,又不升高血鈣,顯著提高透析患者的生活質(zhì)量,對改善骨痛、皮膚瘙癢等臨床癥狀療效更顯著,同時也改善骨化三醇沖擊導致的鈣磷代謝紊亂，但血流灌流成本較高，相對來說營養(yǎng)流失較普通透析增加，后期研究中將進一步對患者營養(yǎng)情況評估及治療方案上進一步優(yōu)化，減輕病人經(jīng)濟負擔，改善生活質(zhì)量，進一步提高生存率。。