預(yù)防心衰需早期干預(yù)左心室收縮功能障礙

潘鋒

為進(jìn)一步推動我國心力衰竭的學(xué)術(shù)交流、加強(qiáng)心力衰竭及相關(guān)疾病的培訓(xùn)，促進(jìn)心力衰竭國際最新研究成果和學(xué)術(shù)進(jìn)展的傳播，國家心血管病中心、中國醫(yī)師協(xié)會、中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會等，日前在北京聯(lián)合主辦“2019中國國際心力衰竭大會暨中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會第四屆年會（CIHFC）”。本屆CIHFC大會的主題是“凝新聚力·創(chuàng)心健康”，來自國內(nèi)外心血管病學(xué)領(lǐng)域的300多位知名專家學(xué)者應(yīng)邀到會講學(xué)，大會共設(shè)立39個大會專題報告、分會場主題演講、病例討論、手術(shù)轉(zhuǎn)播及論文交流比賽等，來自全國的近3000名代表到會交流。

中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會副主任委員、南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院心血管內(nèi)科許頂立教授在題為《慢性心衰早期干預(yù)策略》的報告中指出，心力衰竭是危害全民健康的最重要心血管病之一，心力衰竭也是當(dāng)今心血管病研究領(lǐng)域最受關(guān)注的熱點(diǎn)之一，預(yù)防心力衰竭特別要重視左心室收縮功能障礙（LVSD）的早期識別和早期干預(yù)，以達(dá)到改善患者預(yù)后，降低死亡率的目的。

LVSD臨床常見

許頂立教授說，目前我國心衰發(fā)病率仍比較高，每個人一生中發(fā)展成為癥狀性心衰的概率為20%～30%。我國70歲以上人群中每10個人就有1人罹患心衰，癥狀性心衰預(yù)后差，中位生存期約3年到5年，中晚期心衰患者平均年急診次數(shù)為2次。隨著心衰治療理念的改變，心衰患者5年死亡率男性已從70%下降至60%，但心衰標(biāo)準(zhǔn)治療方案在心衰晚期的應(yīng)用，對改善心室重構(gòu)或心臟結(jié)構(gòu)與功能的臨床療效并不明顯。雖然已有很多治療方法被證明能夠改善心衰伴LVSD患者的預(yù)后，但對癥狀性心衰的治療效果仍不理想。

許頂立教授介紹，《2013 ACCF/AHA心力衰竭管理指南》指出，大多數(shù)癥狀性心衰是由左室收縮功能障礙所引起，指南將心衰分期分為A、B、C、D四個階段，并對無癥狀性LVSD的干預(yù)給出建議，體現(xiàn)了重在預(yù)防的概念。A期是存在心力衰竭的高危因素;B期是患者有心臟結(jié)構(gòu)和功能損傷，但沒有癥狀;C期是通常所說的臨床心衰，既有心臟結(jié)構(gòu)功能損傷也有心衰癥狀出現(xiàn);D期是終末期心衰，也稱難治性心力衰竭，患者需要長期治療或不能脫離靜脈用藥，甚至需要心臟移植或依靠心臟輔助裝置來進(jìn)行治療。以上四個分期中，B期到D期均可出現(xiàn)LVSD。

許頂立教授說，LVSD是常見的臨床問題。LVSD是指患者左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）減低和/或局部室壁活動異常，包括無癥狀LVSD和慢性收縮性心力衰竭，無癥狀性LVSD屬于慢性心衰分級B期，LVSD與左室重構(gòu)密切相關(guān)?！?018中國心力衰竭診斷和治療指南》也將心衰劃分為A、B、C、D四個階段，一般來說心衰A期和B期人群預(yù)后較好，死亡率顯著低于C期和D期。如果患者從C期開始治療，5年生存率只有70%，如果從D期才開始治療，5年生存率僅為20%，而如果從A期或B期開始治療，5年生存率可達(dá)到96%～97%，因此，指南建議通過積極的預(yù)防和干預(yù)延緩心衰從B期進(jìn)展到C期，尤其是要防止出現(xiàn)心衰的癥狀和體征。如果能夠及早發(fā)現(xiàn)，及時進(jìn)行干預(yù)，可以明顯延緩心力衰竭發(fā)展進(jìn)程，這一思路為延緩心衰發(fā)展提供了新的方法和策略。

許頂立教授強(qiáng)調(diào)，出現(xiàn)LVSD常提示患者預(yù)后不良且LVEF越低心源性死亡率越高，因此早期識別LVSD就顯得尤為重要，通過早期干預(yù)LVSD可降低死亡率。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，無癥狀LVSD是慢性收縮性心衰的3～4倍，高血壓患者中LVSD的發(fā)生率為14%，糖尿病患者中LVSD的發(fā)生率為16.7%，心梗后患者中出現(xiàn)LVSD的比率達(dá)30%～60%。一項(xiàng)來自國外的2016年Meta分析研究，共納入了來自多個國家的11項(xiàng)研究，涵蓋25 369位受試者，平均隨訪7年至9年。該研究提示，無癥狀LVSD進(jìn)展為臨床心衰的風(fēng)險較對照組增加500%，左室舒張功能障礙（LVDD）進(jìn)展為臨床心衰風(fēng)險增加70%，每年平均8.4%的LVSD進(jìn)展為臨床心衰，2.8%的LVDD進(jìn)展為臨床心衰。

聯(lián)合治療降低死亡率

許頂立教授說，心力衰竭是一種發(fā)病率高、預(yù)后差的心血管疾病，射血分?jǐn)?shù)減低的心衰患者一但出現(xiàn)癥狀，即使在得到很好治療的情況下五年生存率也只有50%左右，因此延緩心力衰竭進(jìn)程，降低心衰患者死亡率需要進(jìn)行早期干預(yù)，特別是高血壓、糖尿病和急性心肌梗死后恢復(fù)期的患者。國內(nèi)外心衰指南均指出，對LVSD需早期干預(yù)以預(yù)防發(fā)生心衰?！?013 ACCF/AHA心衰管理指南》提出，大多數(shù)癥狀性心衰是由左室功能障礙引起，《2016 ESC急慢性心力衰竭診斷治療指南》認(rèn)為，無癥狀性左室結(jié)構(gòu)或功能出現(xiàn)異常變化，即出現(xiàn)左室收縮或舒張功能障礙屬心衰前階段，預(yù)示疾病不良預(yù)后，早期干預(yù)LVSD可降低死亡率。

許頂立教授說，射血分?jǐn)?shù)是最常使用的評估左室收縮功能的指標(biāo)，其他評價指標(biāo)還有左室短軸縮短率（FS）、心肌收縮能力，心肌應(yīng)變率、心搏出量和心指數(shù)。評價左室功能可采用心電圖、BNP或NT-proBNP、心臟磁共振、SPECT/PET和左室造影等。

許頂立教授介紹，中國和歐美指南一致推薦，無癥狀LVSD患者使用β受體阻滯劑可預(yù)防心衰。《2018中國心力衰竭診斷和治療指南》建議，為預(yù)防或延緩心衰的發(fā)生，推薦所有無癥狀LVEF降低的患者使用ACEI和β受體阻滯劑。多項(xiàng)研究表明，β受體阻滯劑與ACEI聯(lián)用，明顯降低無癥狀LVSD和心梗后LVSD全因死亡率并具有明顯協(xié)同效應(yīng)。一項(xiàng)回顧性分析評估了在4223例無癥狀性LVSD患者中，使用β受體阻滯劑和ACEI與全因死亡率的關(guān)系。在單因素分析中，β受體阻滯劑的使用與全因死亡率顯著降低有關(guān);另有研究證明，β受體阻滯劑和ACEI聯(lián)合具有協(xié)同作用，進(jìn)一步降低了心衰患者的全因死亡率。一項(xiàng)對1959名急性心肌梗死后LVEF小于40%的LVSD患者的研究，分別使用β受體阻滯劑聯(lián)合ACEI和單用ACEI，觀察2.5年，結(jié)果顯示，與ACEI單獨(dú)使用相比，β受體阻滯劑與ACEI合用的全因死亡率更低。

此外，中國和歐美指南也一致推薦，足劑量治療心衰患者獲益更多?！?013 ACCF/AHA心力衰竭管理指南》《2016 ESC急慢性心力衰竭診斷治療指南》《2014中國心力衰竭診斷和治療指南》一致推薦，β受體阻滯劑治療心力衰竭要達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量，中國和歐美指南均推薦比索洛爾的目標(biāo)劑量為10 mg/d，CIBIS Ⅲ研究也首次證明在慢性心衰患者中，比索洛爾與ACEI有同等重要的治療地位。

許頂立教授認(rèn)為，針對沒有癥狀但存在左室收縮功能不全的患者，可以從兩個方面來預(yù)防心衰。一是針對有心衰高危因素的人群開展超聲心動圖檢查或BNP篩查，早期篩查出心衰高危人群，以便及時進(jìn)行干預(yù)和治療;二是盡早治療，目前現(xiàn)有的最強(qiáng)證據(jù)是，盡早使用β受體阻滯劑、ACEI可降低高風(fēng)險人群和患者心血管事件的發(fā)生率和死亡率。同時高血壓治療要降壓達(dá)標(biāo)，糖尿病患者要積極控制血糖，SGLT-2抑制劑等新型降糖藥物在控制血糖的同時，有助減少心衰發(fā)生。

心衰診療研究新進(jìn)展

許頂立教授介紹，LVSD患病率取決于診斷切點(diǎn)，傳統(tǒng)上LVSD的診斷切點(diǎn)為射血分?jǐn)?shù)小于40%，近年有研究提示LVEF 40%～50%更接近于收縮性心衰。2016年ESC心衰指南首次提出“中間范圍射血分?jǐn)?shù)心衰（HFmrEF）”的概念，這主要基于傳統(tǒng)的心衰按照射血分?jǐn)?shù)分為射血分?jǐn)?shù)減低的心衰（HFrEF）與射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF），兩者在病因、機(jī)制、臨床表現(xiàn)和治療等方面具有不同特點(diǎn)。目前認(rèn)為HFrEF是一種心肌細(xì)胞的疾病，而HFpEF更多與內(nèi)皮功能失調(diào)與炎癥進(jìn)程相關(guān)。HFrEF研究主要來源于射血分?jǐn)?shù)小于40%的患者，射血分?jǐn)?shù)40%～50%是研究的空白區(qū)域，為鼓勵關(guān)于射血分?jǐn)?shù)40%～50%心衰的發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)、治療預(yù)后研究，2016年ESC心衰指南首次提出了HFmrEF概念。

HFmrEF概念提出一年后在以下四方面取得初步進(jìn)展：一是在患病率方面，HFmrEF占全部心衰的13%～15%，HFrEF占47%～52%，HFpEF占33%～39%;二是在病因?qū)W方面，HFmrEF更接近HFrEF，40%～60%是由于缺血性心臟病引起;三是在發(fā)病機(jī)制方面，有研究分析了HFrEF、HFmrEF、HFpEF中的37種生物標(biāo)志物，發(fā)現(xiàn)“心肌拉伸”在HFrEF中發(fā)揮重要作用，而炎癥標(biāo)志物在HFpEF中更為重要，HFmrEF介于二者之間;四是在治療方面，β受體阻滯劑能夠顯著改善HFrEF與HFmrEF預(yù)后，但β受體阻滯劑對HFpEF無效。因此，根據(jù)病因、生物標(biāo)志物以及對治療的反應(yīng)，HFmrEF似乎更接近HFrEF，雖然HFmrEF發(fā)病機(jī)制還不清楚，但對HFmrEF需要密切臨床觀察，積極處理合并癥，及早啟用神經(jīng)內(nèi)分泌阻滯治療。

許頂立教授說，臨床所見HFpEF患者較多，約占整個心力衰竭患者的一半以上，HFpEF仍然是當(dāng)前心衰治療的重大難題。隨著內(nèi)分泌拮抗劑的廣泛應(yīng)用，射血分?jǐn)?shù)減低性心衰患者的死亡率和心血管事件發(fā)生率有顯著降低，但HFpEF目前還沒有很好的治療方法來降低其死亡率和心血管事件發(fā)生率。近年來，經(jīng)過不斷探索射血分?jǐn)?shù)保留性心衰診療取得了一定的進(jìn)展，如針對糖尿病患者在預(yù)防心衰和減少心血管事件方面，有研究發(fā)現(xiàn)腎臟近曲小管鈉葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT-2抑制劑）的應(yīng)用，可以顯著降低患者糖化血紅蛋白并減少發(fā)生心衰的風(fēng)險，如果采用這種方式未來糖尿病患者因心力衰竭的再次住院率會顯著下降，下降幅度有可能達(dá)到30%～40%。不久前發(fā)布的DECLARE研究中的一個亞組分析也提示，對于射血分?jǐn)?shù)保留心衰合并糖尿病患者，應(yīng)用SGLT-2抑制劑可以顯著降低患者再次住院率，說明SGLT-2抑制劑對于HFpEF合并糖尿病患者將有望成為一種非常重要的藥物治療方式。

右心衰竭管理策略

許頂立教授說，右心衰竭是指任何原因?qū)е碌囊杂倚氖沂湛s或舒張功能障礙為主，不足以提供機(jī)體所需心輸出量時出現(xiàn)的臨床綜合征。急性右心衰一般以急性右室擴(kuò)張、左室充盈障礙、右室前向血流減少和全身靜脈壓升高為特征，此類患者通常有血流低灌注表現(xiàn)，如出汗、精神不振、四肢厥冷、低血壓和心動過速等，單純右心衰并不會導(dǎo)致肺水腫，如果存在肺水腫往往提示合并或繼發(fā)左心衰。慢性右心衰最突出的臨床表現(xiàn)是外周水腫，早期可能癥狀輕微，但隨著右室功能逐漸惡化，心輸出量降低，可出現(xiàn)進(jìn)行性活動耐量下降。房性或室性快速性心率失常，傳導(dǎo)阻滯也是常見并發(fā)癥并且是慢性右心衰患者心源性猝死的原因，右心衰導(dǎo)致的長期體循環(huán)瘀血還可引發(fā)肝腎功能和胃腸功能損害。

許頂立教授說，容量管理是治療急性右心衰最重要的一個環(huán)節(jié)，應(yīng)盡早評估患者容量，如有無外周水腫，觀察靜脈搏動情況，測量CVP有無升高，必要時可使用有創(chuàng)檢查方法如中心靜脈導(dǎo)管或肺動脈導(dǎo)管來評估血流動力狀態(tài)?！?018AHA右心衰竭的評估與管理聲明》強(qiáng)調(diào)，急性右心衰是一種前負(fù)荷依賴狀態(tài)的說法過于簡單化，雖然在右心衰急性合并低血壓時靜脈輸液是合理的，但如擴(kuò)容過度可使右室擴(kuò)張、三尖瓣反流和右室后負(fù)荷增高，并通過心室相互作用導(dǎo)致左室充盈受限和心輸出量降低，導(dǎo)致臨床結(jié)局進(jìn)一步惡化。臨床上由于CVP升高、腎靜脈瘀血、低血壓等因素，患者可能對袢利尿劑治療無反應(yīng)，此時采取早期、積極的大劑量利尿劑快速靜脈注射策略是安全的。

急性右心衰治療的另一個重要環(huán)節(jié)是使用血管活性藥物。對于容量超負(fù)荷的低血壓急性右心衰患者，應(yīng)采用血管活性藥物維持血壓并用利尿劑或腎替代治療改善淤血。如果心輸出量和回心血量充足，可考慮短期使用正性肌力藥物但不推薦長期使用，因正性肌力藥物與心肌氧耗增多和死亡率增高相關(guān)。如果沒有低血壓，可考慮選用半衰期較短的硝酸甘油及硝普鈉來降低前負(fù)荷，降低包括肺血管在內(nèi)的全身血管阻力，增加左右心室每搏輸出量從而減輕體循環(huán)和肺循環(huán)瘀血。許頂立教授介紹，對于有瘀血癥狀的慢性右心衰竭的患者，利尿與適度限鈉是合理的。對于肺動脈高壓患者無論是否合并慢性右心衰都不推薦使用ACEI、ARB和β受體阻滯劑治療，鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑用于治療肺動脈高壓引起的右心衰目前尚無證據(jù)。

許頂立教授強(qiáng)調(diào)，心衰是一種復(fù)雜的臨床綜合征，給予患者適合的診治和長期管理需要由多學(xué)科組成心衰管理團(tuán)隊來完成?！?018中國心力衰竭診斷和治療指南》和《2018NICE成人慢性心力衰竭診斷和管理指南》都強(qiáng)調(diào)了管理團(tuán)隊的重要性。要根據(jù)患者情況制定隨訪頻率和內(nèi)容，隨訪內(nèi)容包括血壓、心率、心律、腎功能等癥狀，以及藥物使用劑量是否準(zhǔn)確和給予調(diào)整的時機(jī)等。除住院和藥物治療外，長期康復(fù)治療、連續(xù)監(jiān)測BNP濃度、患者的自我監(jiān)測等同樣可以提高患者的運(yùn)動耐量、改善心功能、降低心衰再復(fù)發(fā)。

許頂立教授最后說，隨著臨床診療水平的提高，我國心臟病患者生存期不斷得到延長，這也使我國心衰患病率持續(xù)升高。近20多年來我國心衰治療取得許多重要進(jìn)展，但相對于冠心病而言心衰的死亡率下降有限，因此在積極探索新的治療手段的同時，更需加強(qiáng)心衰危險因素的早期識別和早期干預(yù)。

專家簡介

許頂立，教授，主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師，現(xiàn)任南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院心血管內(nèi)科教授。中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會委員兼代謝性心肌病學(xué)組副組長，中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會常務(wù)委員兼聯(lián)絡(luò)與國際交流工作委員會副主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會心力衰竭專業(yè)委員會副主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會常務(wù)委員。廣東省醫(yī)療行業(yè)協(xié)會心血管病管理分會主任委員，首批廣東省醫(yī)學(xué)領(lǐng)軍人才。