踝關節(jié)骨折治療策略及術后療效評價

朱從亞

（鹽城市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇鹽城 224005）

踝關節(jié)是人體中穩(wěn)定性和靈活性較強的關節(jié)，也是承擔負重功能的主要關節(jié)，人體的各項活動及站立均需要踝關節(jié)發(fā)揮支撐作用。受到日常負重較大等因素的影響，踝關節(jié)極易出現(xiàn)疲勞和損傷[1]。老年人骨質疏松，青年人運動量較大，這兩類人群是踝關節(jié)骨折的高危人群。踝關節(jié)骨折主要發(fā)生在關節(jié)內部，治療難度較大，要求高，一旦出現(xiàn)治療失誤，將會對踝關節(jié)的正常功能產(chǎn)生不利影響，也會引發(fā)其他關節(jié)出現(xiàn)繼發(fā)性改變，該次研究以該院2015年6月—2017年6月期間收治的56例踝關節(jié)骨折患者作為研究對象，研究踝關節(jié)骨折治療策略及觀察手術治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以該院收治的56例接受手術治療的踝關節(jié)骨折患者作為研究對象，男性患者數(shù)量為38例，女性患者數(shù)量為18例，年齡為18～65歲，平均年齡為（46.28±5.14）歲，其中內踝骨折23例，外踝關節(jié)骨折19例，三踝關節(jié)骨折14例，入選患者術后隨訪滿1年以上。

1.2 方法

全部56例患者采取手術治療，行腰麻或硬膜外麻醉，使用止血帶止血。如患者為外踝骨折，選擇外踝下段、腓骨外后緣為切口，如合并后踝骨折，切口再偏后；如患者為內踝骨折，選擇內踝前內側弧形切口，具體切口位置需結合患者骨折情況確定。充分顯露外踝骨折處，清除細碎骨塊及凝血塊，依據(jù)后踝、外踝、下脛腓、內踝的順序進行牽引復位后使用巾鉗固定。如后踝骨折的影響范圍超過關節(jié)面25%，需采取切開復位內固定措施。術中C型臂透視查看骨折復位情況，是否存在內側間隙增寬，如患者為外踝骨折，需采用克氏針固定或鋼板外固定，自后側向前方使用2枚專業(yè)螺釘進行固定。內踝骨折的患者需結合骨片尺寸，采用鋼絲內固定與克氏針相結合的固定方案。如患者下脛腓聯(lián)合分離，踝關節(jié)背屈，需在下脛腓聯(lián)合處（距踝關節(jié)面2.5 cm）設置皮質骨螺釘，確保其能夠穿透脛腓骨4層皮質。告知患者分別于術后3、6、12個月門診復診隨訪，采用AOFAS評分系統(tǒng)評分，見表1。

1.3 評價標準

利用AOFAS（美國足踝外科協(xié)會踝與后足）評分量表評分，主要指標包括踝關節(jié)疼痛、踝-足對線、功能，通過對患者踝關節(jié)運動功能、穩(wěn)定性、疼痛情況、步態(tài)、行走能力等指標進行綜合評估，主要分優(yōu)、良、可、差，90～100分為優(yōu)，75～89為良，50～74為可，50分以下為差。

1.4 統(tǒng)計方法

數(shù)據(jù)分析比較使用的統(tǒng)計學軟件為SPSS 22.0，臨床治療優(yōu)良率使用[n(%)]表示，以χ2檢驗，各項指標使用（±s）表示，檢驗方法為t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

術后臨床治療優(yōu)良率指標優(yōu)39例，良12例，優(yōu)良率為（51/56）91.1%，各項臨床指標比較，手術后優(yōu)于手術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

3 討論

踝關節(jié)是人體中重要的承重關節(jié)，主要結構包括脛骨、腓骨下端、距骨等，關節(jié)面之間連接緊密，踝關節(jié)能夠進行屈伸、內外翻等活動，是完成人體由垂直向弓狀結構的轉化。踝關節(jié)發(fā)生骨折的概率較高，相關機構統(tǒng)計顯示，在各類骨關節(jié)骨折中，踝關節(jié)骨折的總體比例可達到5%左右。治療踝關節(jié)骨折需進行準確的解剖復位、固定，配合科學康復訓練方能達到良好的治療效果，降低各類并發(fā)癥發(fā)生的概率[2]。

臨床將踝關節(jié)骨折劃分為踝關節(jié)骨折、脫位型、三踝或雙踝骨折、外踝骨折等。如患者為急性踝關節(jié)骨折，通過患者主訴、全面系統(tǒng)的體格檢查，結合影像學檢查便可確診。踝關節(jié)骨折患者的臨床治療方案主要包括手術治療和保守治療，踝關節(jié)的穩(wěn)定性是選擇治療方案的關鍵因素。如患者內側復合體、外側復合體、后聯(lián)合韌帶、前聯(lián)合韌帶中至少3個結構完整，方可采取保守治療方案。老年患者本身對運動需求較低，即使出現(xiàn)不穩(wěn)定性踝關節(jié)骨折也可采取保守治療，利用夾板和石膏對骨折復位、固定保守治療。如踝關節(jié)骨折移位超過1 mm，存在短縮和成角畸形，骨折累及關節(jié)面超過25%需進行手術治療。閉合性踝關節(jié)骨折手術需要在關節(jié)腫脹消退后擇期手術或腫脹前期急診進行手術。開放性的踝關節(jié)骨折需要及時清創(chuàng)，變開放性骨折為閉合性骨折，并復位、外固定，必要時需二期或多次手術治療。保守治療能夠在短期內改善患者各項臨床癥狀，但長期治療效果不顯著，極易影響踝關節(jié)的功能，手術治療的臨床效果顯著優(yōu)于保守治療，如符合踝關節(jié)骨折手術適應證，無論年齡大小，均需及時進行手術，避免影響踝關節(jié)的基本功能。

表1 統(tǒng)計分析術前、術后56例患者各項指標評分[（±s），分]

表1 統(tǒng)計分析術前、術后56例患者各項指標評分[（±s），分]

評價指標術前（n=56）術后3個月（n=56）術后6個月（n=56） 術后12個月（n=56）疼痛（40分）踝-足對線（10分）功能（50分）11.84±4.56 6.59±2.23 14.28±2.36 26.27±3.92（t=12.024，P=0.005）7.01±1.03（t=1.678，P=0.203）20.05±1.68（t=11.189，P=0.029）30.25±3.53（t=13.425，P=0.001）8.49±1.47（t=1.826，P=0.180）35.46±4.69（t=15.07，P=0.000）35.46±3.77（t=15.961，P=0.000）8.52±1.33（t=1.835，P=0.150）40.63±5.84（t=18.176，P=0.000）

踝關節(jié)骨性結構需周圍軟組織的保護，如踝關節(jié)骨折脫位或出現(xiàn)骨折塊移位，極易引發(fā)軟組織水腫、皮膚水皰等。為此，當遇到踝關節(jié)骨折合并脫位等情況時，需在傷后及時將脫位踝關節(jié)復位并臨時外固定，將患肢抬高，局部冷敷，減輕軟組織炎癥反應。為盡早切開復位內固定術爭取時機，避免延誤治療。

人體在活動中距骨轉動與圓錐運動模式類似，外踝關節(jié)的活動面積大于內踝，對于單踝骨骨折的手術治療重點是關節(jié)面的修復，通過有效的復位和固定，達到恢復關節(jié)功能的臨床效果。實施內踝骨骨折復位，需要以關節(jié)復位為重點，不得僅僅單純關注局部骨折復位固定，應以整體觀來把握踝關節(jié)的穩(wěn)定性。術中直視觀察關節(jié)面軟骨對位的難度比較大，可借助術中X線透視觀察骨折對位、對線情況。

如患者為雙踝或三踝骨折，建議在手術治療中先處理外踝、和（或）后踝骨折，使用鉗夾固定，檢測脛腓聯(lián)合韌帶的穩(wěn)定性，確保脛腓骨下端達到解剖復位，然后對內踝骨折進行復位和固定。斜向骨折使用1～2枚螺釘加壓，橫斷骨折需將韌帶劈開，下端位置向外側延展，再做固定。手術后需進行2～3 W的石膏托臨時固定，手術48 h后可指導患者進行肌肉的舒展（屈伸）訓練，每日進行3～4次。石膏拆除后可增加運動強度，引導患者進行屈伸運動。術后8 W可根據(jù)骨折愈合情況，指導患者進行簡單的負重練習，促進骨折部位的愈合。

該次研究結果顯示，56例患者臨床治療優(yōu)良率為91.1%，術后踝關節(jié)疼痛、功能等臨床指標較術前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。其中疼痛在術后即明顯改善，這可能由于踝關節(jié)、骨折復位固定后穩(wěn)定所致；行走運動等功能指標，呈逐步改善趨勢，可能與術后肌力的恢復有關，至于踝-足對線情況手術前后無明顯差別，可能與該次研究選擇的病例有關，該次研究主要收集踝關節(jié)骨折患者，涉及足部骨折患者較少，本組患者很少影響踝足對線問題。

通過該研究可知，踝關節(jié)骨折患者應用手術治療臨床效果顯著，能夠使骨折解剖復位，提升治療優(yōu)良率，減少并發(fā)癥，值得推廣應用。醫(yī)護人員需結合踝關節(jié)骨折的類型確定合理的治療方案，促進患者踝關節(jié)功能的恢復。同時本次研究選取樣本數(shù)量較少，缺乏同類醫(yī)療機構數(shù)據(jù)對比分析，手術治療踝關節(jié)骨折的臨床經(jīng)驗尚需進一步總結提高。