關(guān)于印發(fā)《上海保險(xiǎn)專業(yè)中介機(jī)構(gòu)合規(guī)指引》的通知滬保監(jiān)發(fā)〔2018〕18號(hào)

各人身保險(xiǎn)公司、中國保險(xiǎn)信息技術(shù)管理有限責(zé)任公司上海分公司、上海市保險(xiǎn)同業(yè)公會(huì)：

為促進(jìn)上海市醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)健康發(fā)展，維護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者的合法權(quán)益，我局研究制定了《上海市醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理試點(diǎn)辦法》。現(xiàn)予以印發(fā)，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

特此通知

上海保監(jiān)局

2018年1月23日

上海市醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理試點(diǎn)辦法

第一章 總則

第一條 為促進(jìn)上海市醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)健康發(fā)展，維護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者的合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》、《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)的實(shí)施意見》(國發(fā)〔2014〕29號(hào))、《上海市人民政府關(guān)于職工自愿使用醫(yī)保個(gè)人賬戶歷年結(jié)余資金購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)事項(xiàng)的通知》(滬府發(fā)〔2016〕106號(hào))等的要求和規(guī)定，制定本試點(diǎn)辦法。

第二條 本試點(diǎn)辦法所稱醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險(xiǎn)是指上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，按照自愿原則，使用職工醫(yī)保個(gè)人賬戶歷年結(jié)余資金或現(xiàn)金，為本人購買經(jīng)保監(jiān)會(huì)審批或備案、上海市政府認(rèn)可的商業(yè)健康保險(xiǎn)專屬產(chǎn)品。

第三條 本試點(diǎn)辦法所稱保險(xiǎn)公司是指在上海具有商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營資質(zhì)的人身保險(xiǎn)公司及其分支機(jī)構(gòu)。

第四條 保險(xiǎn)公司經(jīng)營醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)應(yīng)遵守法律、行政法規(guī)以及本試點(diǎn)辦法的有關(guān)規(guī)定，不得損害保險(xiǎn)消費(fèi)者合法權(quán)益和社會(huì)公共利益。

第二章 經(jīng)營要求

第五條 保險(xiǎn)公司經(jīng)營醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)應(yīng)當(dāng)具備以下條件：

(一)以報(bào)告時(shí)點(diǎn)評(píng)估，專業(yè)健康保險(xiǎn)公司所屬總公司上一年度末和最近季度末的償付能力不低于100%，其他保險(xiǎn)公司所屬總公司上一年度末和最近季度末的償付能力不低于150%；

(二)依法合規(guī)經(jīng)營，近三年內(nèi)無重大違法違規(guī)行為；

(三)在上海經(jīng)營健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)連續(xù)五年以上，具有成熟的健康保險(xiǎn)經(jīng)營管理經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)；

(四)具備功能完善的健康保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，能與上海市人身險(xiǎn)綜合信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)對(duì)接和數(shù)據(jù)傳輸，并確保信息安全；

(五)具有經(jīng)中國保監(jiān)會(huì)審批或備案，并經(jīng)上海市政府認(rèn)可的商業(yè)健康保險(xiǎn)專屬產(chǎn)品；

(六)具備完善的業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)管理規(guī)定，配備適應(yīng)業(yè)務(wù)需要的服務(wù)隊(duì)伍；

(七)上海市政府相關(guān)部門或上海保監(jiān)局規(guī)定的其他條件。

第六條 擬開展醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司應(yīng)向上海保監(jiān)局報(bào)送開展醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的報(bào)告。報(bào)告應(yīng)提供符合本試點(diǎn)辦法第五條所列條件的證明材料，內(nèi)容應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。

擬開展醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司應(yīng)提前完成系統(tǒng)改造，并經(jīng)中國保險(xiǎn)信息技術(shù)管理有限責(zé)任公司上海分公司(以下簡稱“中國保信上海分公司”)驗(yàn)收通過。

上海保監(jiān)局將通過官方網(wǎng)站向社會(huì)公布保險(xiǎn)公司名單。

第三章 產(chǎn)品管理

第七條 醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品應(yīng)遵循保障為主、合理定價(jià)、微利經(jīng)營原則。

保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)上海市保險(xiǎn)同業(yè)公會(huì)制定的示范條款開發(fā)產(chǎn)品，并經(jīng)中國保監(jiān)會(huì)審批或備案。

第八條 保險(xiǎn)公司應(yīng)定期回顧醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的總體經(jīng)營狀況，進(jìn)行產(chǎn)品定價(jià)回溯和調(diào)整。

產(chǎn)品定價(jià)回溯和調(diào)整應(yīng)遵循可持續(xù)經(jīng)營原則和保障投保人利益原則，并經(jīng)上海市政府相關(guān)部門認(rèn)可。

第四章 業(yè)務(wù)管理

第九條 保險(xiǎn)公司應(yīng)采取有效手段對(duì)投保人身份進(jìn)行驗(yàn)證，確保投保行為系醫(yī)保個(gè)人賬戶持有人本人的真實(shí)意愿。

第十條 保險(xiǎn)公司應(yīng)及時(shí)將承保信息上傳至上海市人身險(xiǎn)綜合信息平臺(tái)并獲得平臺(tái)提供的保單編碼，同時(shí)需將該保單編碼在保單醒目位置展示。保險(xiǎn)公司應(yīng)在承保后通過平臺(tái)向市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反饋經(jīng)參保人確認(rèn)的投保申請(qǐng)信息，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，定期將參保人購買商業(yè)保險(xiǎn)的醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)余資金劃轉(zhuǎn)至保險(xiǎn)公司指定的銀行賬戶。

第十一條 投保人使用醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)余資金購買醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，并在保險(xiǎn)期間內(nèi)要求退保的，退保金必須退回投保人本人的醫(yī)保個(gè)人賬戶。

經(jīng)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)，如因醫(yī)保個(gè)人賬戶注銷等原因造成無法退回至原賬戶的，保險(xiǎn)公司可采取投保人認(rèn)可的其他方式向其支付退保金。

第十二條 投保人申請(qǐng)續(xù)保時(shí)，除產(chǎn)品條款約定不可以續(xù)保的情形外，保險(xiǎn)公司不得拒絕為其辦理續(xù)?；蛘邌为?dú)調(diào)整被保險(xiǎn)人的續(xù)保保費(fèi)。

第十三條 保險(xiǎn)公司不得提供醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的保單貸款服務(wù)。

第十四條 保險(xiǎn)公司和上海市保險(xiǎn)同業(yè)公會(huì)應(yīng)協(xié)同政府部門做好醫(yī)保專屬商業(yè)保險(xiǎn)政策宣傳工作。

第十五條 保險(xiǎn)公司經(jīng)營醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)不得誤導(dǎo)公眾，不得縮小保障范圍，不得強(qiáng)制同時(shí)購買其他商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品，不得變相違規(guī)開展價(jià)格競爭破壞保險(xiǎn)市場秩序。

保險(xiǎn)公司經(jīng)營醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)不得詆毀同業(yè)，不得強(qiáng)制或變相要求投保人或被保險(xiǎn)人變換保險(xiǎn)公司，也不得從其他保險(xiǎn)公司惡意搶奪客戶。

第十六條 保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)銷售人員的培訓(xùn)與管理，提高其職業(yè)道德和業(yè)務(wù)素質(zhì)，不得引導(dǎo)或縱容銷售人員從事違背誠信原則的活動(dòng)。發(fā)生銷售人員違規(guī)的，應(yīng)及時(shí)妥善處置并進(jìn)行責(zé)任追究。

第十七條 保險(xiǎn)公司應(yīng)不斷提升專業(yè)服務(wù)水平，向被保險(xiǎn)人提供保險(xiǎn)增值服務(wù),鼓勵(lì)為被保險(xiǎn)人建立健康檔案、提供健康評(píng)估和咨詢等服務(wù)，幫助被保險(xiǎn)人提高健康水平，降低疾病發(fā)生率。

第十八條 保險(xiǎn)公司應(yīng)為投保人和被保險(xiǎn)人提供便捷多樣的保單查詢服務(wù)與理賠信息查詢服務(wù)，其中應(yīng)包括互聯(lián)網(wǎng)自助查詢渠道。

第十九條 保險(xiǎn)公司處理醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)理賠時(shí)，應(yīng)及時(shí)將相關(guān)理賠數(shù)據(jù)上傳至上海市人身險(xiǎn)綜合信息平臺(tái)，并在獲取平臺(tái)相應(yīng)環(huán)節(jié)編碼信息后，方可在系統(tǒng)中進(jìn)行后續(xù)業(yè)務(wù)操作。

第二十條 保險(xiǎn)公司應(yīng)做好理賠服務(wù)，杜絕拖賠、惜賠、無理拒賠等行為，并借助信息網(wǎng)絡(luò)或通過與醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)合作等方式，優(yōu)化理賠流程。

第二十一條 保險(xiǎn)公司應(yīng)建立醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠回訪制度。

第二十二條 保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)建立完善的醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)投訴處理機(jī)制，設(shè)立統(tǒng)一的投訴電話，并建立投訴處理臺(tái)賬，詳細(xì)記錄客戶投訴內(nèi)容及處理情況。

第二十三條 保險(xiǎn)公司因業(yè)務(wù)管理不完善，導(dǎo)致投保人醫(yī)保個(gè)人賬戶資金產(chǎn)生損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

第二十四條 保險(xiǎn)公司應(yīng)形成服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督機(jī)制，并通過年度考核、日常檢查和隨時(shí)抽查相結(jié)合的辦法開展服務(wù)考核工作。

第二十五條 理賠回訪、客戶服務(wù)等相關(guān)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，由上海市保險(xiǎn)同業(yè)公會(huì)另行制定。上海市保險(xiǎn)同業(yè)公會(huì)還應(yīng)建立以投保人滿意度為核心的醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)服務(wù)測評(píng)體系，測評(píng)體系應(yīng)具備定性、定量兩方面標(biāo)準(zhǔn)，涵蓋理賠質(zhì)量和效率、信息查詢等內(nèi)容。

第二十六條 保險(xiǎn)公司不再經(jīng)營醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)，應(yīng)向上海保監(jiān)局報(bào)告并按照合同約定做好原承?？蛻舻睦m(xù)保和后續(xù)服務(wù)工作。若客戶選擇轉(zhuǎn)換保險(xiǎn)公司，其他經(jīng)營醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司應(yīng)接受其投保，并給予原合同約定的續(xù)保待遇。

第五章 財(cái)務(wù)管理

第二十七條 保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行單獨(dú)核算，單獨(dú)識(shí)別和匯總相關(guān)的保費(fèi)收入、賠付支出、費(fèi)用支出等損益項(xiàng)目，準(zhǔn)確反映醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營結(jié)果，并單獨(dú)出具醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的利潤表、費(fèi)用明細(xì)表及報(bào)告。

第二十八條 保險(xiǎn)公司應(yīng)制定醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)費(fèi)用管理辦法，合理確定各類費(fèi)用歸屬對(duì)象，據(jù)實(shí)歸集和分?jǐn)?，不得擠占其他業(yè)務(wù)的成本，不得把其他業(yè)務(wù)的成本分?jǐn)傊猎摌I(yè)務(wù)中。

保險(xiǎn)公司高管人員薪酬福利不得納入醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營管理費(fèi)用。

醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)不得產(chǎn)生業(yè)務(wù)招待費(fèi)和禮品費(fèi)用。

第二十九條 保險(xiǎn)公司應(yīng)據(jù)實(shí)列支經(jīng)營醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)所發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用，不斷加強(qiáng)對(duì)費(fèi)用的控制力度，切實(shí)提高費(fèi)用管理水平，降低經(jīng)營成本。

第三十條 保險(xiǎn)公司應(yīng)建立醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險(xiǎn)內(nèi)部監(jiān)督檢查機(jī)制，每年應(yīng)至少進(jìn)行一次專項(xiàng)財(cái)務(wù)檢查。

第六章 數(shù)據(jù)及信息系統(tǒng)管理

第三十一條 中國保信上海分公司應(yīng)按照上海市政府的有關(guān)要求，根據(jù)醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的特點(diǎn)，以上海市人身險(xiǎn)綜合信息平臺(tái)為基礎(chǔ)，開發(fā)并維護(hù)醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)，至少應(yīng)具有以下功能：

(一)支持與保險(xiǎn)公司健康保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)、市醫(yī)保信息系統(tǒng)的對(duì)接，能夠進(jìn)行查詢、投保、保全、理賠、退保等操作；

(二)可以向保險(xiǎn)監(jiān)管部門報(bào)送相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)；

(三)支持市政府相關(guān)部門對(duì)保單真實(shí)性及醫(yī)保個(gè)人賬戶資金使用情況等的核對(duì)工作；

(四)可以為投保人提供自助式的保單信息及理賠信息查詢服務(wù)。

中國保信上海分公司應(yīng)制定符合上述功能要求的系統(tǒng)使用和驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)。

第三十二條 保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)對(duì)自有健康保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的管理和維護(hù)，建立并執(zhí)行嚴(yán)格的保密制度，嚴(yán)格用戶權(quán)限管理，確保信息安全。

第三十三條 保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的積累和分析。

第三十四條 保險(xiǎn)公司應(yīng)按照保險(xiǎn)監(jiān)管部門要求，上報(bào)醫(yī)保專屬商業(yè)保險(xiǎn)項(xiàng)目運(yùn)行情況總結(jié)報(bào)告。

第七章 信息披露

第三十五條 保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按照上海保監(jiān)局及上海市政府有關(guān)部門的要求，對(duì)醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營情況進(jìn)行信息披露。

第三十六條 保險(xiǎn)公司應(yīng)將經(jīng)中國保監(jiān)會(huì)審批或備案，并經(jīng)上海市政府認(rèn)可的商業(yè)保險(xiǎn)專屬產(chǎn)品條款和費(fèi)率向上海市保險(xiǎn)同業(yè)公會(huì)報(bào)告，由上海市保險(xiǎn)同業(yè)公會(huì)向社會(huì)披露。

保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)通過官方網(wǎng)站等渠道主動(dòng)向社會(huì)公眾公布醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的銷售渠道、合作機(jī)構(gòu)、服務(wù)內(nèi)容、咨詢投訴方式、理賠流程及聯(lián)系方式等，切實(shí)維護(hù)好被保險(xiǎn)人的合法權(quán)益，接受社會(huì)監(jiān)督。

第三十七條 保險(xiǎn)公司應(yīng)保護(hù)客戶信息及其他相關(guān)業(yè)務(wù)信息和數(shù)據(jù)安全，不得擅自對(duì)外披露。

第八章 監(jiān)督管理

第三十八條 醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營情況應(yīng)當(dāng)接受市政府相關(guān)部門和社會(huì)公眾的監(jiān)督。

第三十九條 上海保監(jiān)局依法對(duì)醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)實(shí)行業(yè)務(wù)監(jiān)管。

第四十條 經(jīng)營醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行保險(xiǎn)監(jiān)管法律法規(guī)及本試點(diǎn)辦法的有關(guān)規(guī)定。對(duì)存在違法違規(guī)行為的，上海保監(jiān)局將予以嚴(yán)肅查處。情節(jié)嚴(yán)重的，將在公布名單中予以除名。

第九章 附則

第四十一條 本試點(diǎn)辦法由上海保監(jiān)局負(fù)責(zé)解釋及修訂。

第四十二條 本試點(diǎn)辦法自下發(fā)之日起施行，有效期至2019年12月31日，《關(guān)于保險(xiǎn)公司經(jīng)營職工醫(yī)保個(gè)人賬戶購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)有關(guān)事項(xiàng)的通知》(滬保監(jiān)發(fā)〔2016〕284號(hào))同時(shí)廢止。