張仲景治陽(yáng)三十六法鉤玄之九

林家坤

（江西省萍鄉(xiāng)市中醫(yī)院林家坤全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室 萍鄉(xiāng) 337000）

32 通陽(yáng)法

通陽(yáng)法針對(duì)的陽(yáng)氣病變是陽(yáng)氣不通。人之陽(yáng)氣，總統(tǒng)一身臟腑經(jīng)絡(luò)，運(yùn)行全身，旋轉(zhuǎn)氣機(jī)，起著溫煦、推動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)臟腑經(jīng)脈，化生精血津液的作用。陽(yáng)氣功能正常，可溫煦、推動(dòng)臟腑功能，有助于氣血津液的化生和正常運(yùn)行；反之，由于各種致病因素導(dǎo)致陽(yáng)氣阻塞壅滯，必然使得陽(yáng)氣不足或功能減退，以致臟腑功能失調(diào)，氣血津液化生不足，代謝障礙，則容易產(chǎn)生水氣痰飲瘀血等病理產(chǎn)物阻滯臟腑經(jīng)脈而發(fā)病。可見(jiàn)，陽(yáng)氣不通可以貫穿疾病發(fā)生發(fā)展的全過(guò)程。陽(yáng)氣不通可以導(dǎo)致水飲痰瘀，而水飲痰瘀又會(huì)加重陽(yáng)氣不通，故而陽(yáng)氣不通是疾病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵。臨床上對(duì)于許多不好解釋的疑難怪病，如用陽(yáng)氣不通理論來(lái)解釋，可以清晰明了，進(jìn)而調(diào)整治療思路，有助于提高疾病的診療水平。

通陽(yáng)二字最早見(jiàn)于《中藏經(jīng)》[1]。原文是：“灸，起陽(yáng)通陽(yáng)……”用灸法通陽(yáng)，是通陽(yáng)的起源手段。漢代張仲景在《傷寒雜病論》[2]中運(yùn)用通陽(yáng)法治療各種傷寒雜病，雖未言明通陽(yáng)之法，但已行通陽(yáng)之實(shí)。通陽(yáng)第一方五苓散，眾多利水藥中不加行氣藥，獨(dú)用一味桂枝通陽(yáng)化氣，使得水津四布，五經(jīng)并行，妙不可言。葉天士的利小便通陽(yáng)說(shuō)即出此方。少陰病，四肢逆冷，陽(yáng)氣阻于四肢關(guān)節(jié)，獨(dú)推四逆散旋轉(zhuǎn)肝脾氣機(jī)，解除陽(yáng)氣阻滯危機(jī)，可謂是圍魏救趙之舉。至于有問(wèn)四逆散疏理肝脾氣郁，小柴胡湯亦可以解郁，是否也可以歸于通陽(yáng)法？其實(shí)小柴胡湯之“和”與四逆散之“通”是兩個(gè)概念不一樣的名詞，通法是心無(wú)旁騖，直奔主題；和是和稀泥，表面上牽高扯低，實(shí)際上是調(diào)和胃氣以暗助陽(yáng)氣。除非小柴胡湯中不用生姜大棗，還可以稍作變通，但方中人參又如何處置呢？白通湯、通脈四逆湯在陰陽(yáng)兩拒，陽(yáng)越欲亡之關(guān)鍵時(shí)刻，藉蔥白交陽(yáng)入陰，使得陰陽(yáng)兩和，屬畫龍點(diǎn)睛之神來(lái)之筆。肝著之旋復(fù)花湯、腎著之甘姜苓術(shù)湯、胃著之茯苓甘草湯、心著之桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯、脾著之桂枝加大黃湯、肺著之桔枳姜湯和茯苓杏仁甘草湯，這一系列“著”病的立法選方就是立足于一個(gè)字，即“通”字。通什么？就是依據(jù)臟腑病位的不同，通有關(guān)臟腑的陽(yáng)氣。

著是氣病，著久不愈，則轉(zhuǎn)化為痹阻，用藥隨之轉(zhuǎn)換。血痹用黃芪桂枝五物湯，進(jìn)一步加重用當(dāng)歸四逆湯，再重則用當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯。胸痹則用瓜蔞薤白白酒湯這一系列開(kāi)胸通陽(yáng)方劑。心痹脈促胸滿，病勢(shì)危急，趕緊用桂枝去芍藥加附子湯。肢痹疼痛，腳腫如脫，桂枝芍藥知母湯主之。如果有形痰涎水飲阻塞陽(yáng)氣，上者瓜蒂散吐之，下者三物白散排之，中者大陷胸湯除之，等等不一而足，總以陽(yáng)氣通暢為首務(wù)。所以說(shuō)，張仲景用通陽(yáng)法治療各種陽(yáng)氣不通疾病，開(kāi)了用通的手段以秘固陽(yáng)氣的先河。

真正發(fā)展和完善了通陽(yáng)法，還是清代葉天士，葉氏《臨證指南醫(yī)案》[3]逐漸完善了通陽(yáng)法的理法方藥。理論上，葉氏認(rèn)為“陽(yáng)氣窒閉，濁陰凝痞?！苯K丁甘仁在此基礎(chǔ)上進(jìn)行深一步的詮釋“陽(yáng)氣不到之處，即濁陰凝聚之所[4]?！睓z視葉氏通陽(yáng)病例，病因多由內(nèi)生或外感寒濕遏陽(yáng)，以致陽(yáng)光窒塞，陰霾彌漫。如上焦肺衛(wèi)不展之胸痹、咳喘；中焦脾胃陽(yáng)氣壅滯之嘔吐、反胃、痞滿、噎膈、腹痛、臌脹；下焦腎陽(yáng)開(kāi)闔失司之淋、癃、腰痛以及外邪滯留之痹痛麻木等等，這些病證的共同特點(diǎn)就是不通。治療上葉氏以為“通陽(yáng)必用辛熱”，喜用附子、干姜以及姜汁。同時(shí)葉氏還引申發(fā)揮仲景……治濕不利小便非其治也的見(jiàn)解，提出：通陽(yáng)不在溫，而在利小便的觀點(diǎn)。認(rèn)為濕為陰邪，用甘淡滲濕之品可以使?jié)裥皬男”闩懦觯瑵裥叭t三焦氣機(jī)宣展，陽(yáng)氣通暢，氣化復(fù)常[3]。

最是令人叫絕的是葉氏[3]提出“形脈不足，以柔藥溫養(yǎng)……陰藥呆滯，桂附劫陰，通陽(yáng)柔劑最宜”的柔劑養(yǎng)陽(yáng)觀點(diǎn)，完善了通陽(yáng)療法。其善用肉蓯蓉、歸尾、柏子仁、遠(yuǎn)志、枸杞、茯苓、小茴香等柔劑通陽(yáng)，使辛熱不傷陰血，補(bǔ)血無(wú)礙祛寒，對(duì)長(zhǎng)期纏綿不愈的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腰椎病變甚至癌癥，有極大的臨床指導(dǎo)意義。葉氏柔劑養(yǎng)陽(yáng)雖屬創(chuàng)新，其實(shí)其出處仍是源于仲景《傷寒雜病論》。根據(jù)《素問(wèn)·生氣通天論》“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”理論，而芍藥甘草湯及芍藥甘草附子湯治療腳攣急，正是柔劑通陽(yáng)的的典范。后世反復(fù)說(shuō)酸甘化陰以養(yǎng)肝，實(shí)際是未能正確理解芍藥的功能。芍藥一味在《神農(nóng)本草經(jīng)》中開(kāi)宗明義說(shuō)其能“通血脈”。一個(gè)通的藥物，衍化到現(xiàn)代，幾乎都沒(méi)有人提了，反而當(dāng)作補(bǔ)的藥在用，真令人嗟嘆。像桂枝茯苓丸、當(dāng)歸芍藥散這些用在婦科通血化瘤止痛極為明顯的效果的方，你能夠解釋芍藥是在其中起到酸收的作用嗎?碰到明顯的瘀血證，還要說(shuō)酸收，怎能自圓其說(shuō)，使人信服啊。

33 化陽(yáng)法

化，變化的意思，于不知不覺(jué)中發(fā)生變化，使事物向好的方面發(fā)展，是人們追求的最高境界?！盎弊钟迷诨?yáng)法里，主要是針對(duì)濕邪犯表，一身盡痛而言。濕為陰邪，易傷陽(yáng)氣，濕性黏膩，易阻氣機(jī)，汗之易更傷陽(yáng)氣，燥之易化熱入里。治療宜選輕清宣化之化陽(yáng)法，于無(wú)形中助陽(yáng)化濕，于舉手間濕祛表解，陽(yáng)氣流暢?！督饏T要略·痙濕暍病脈證治第二》說(shuō)：“病者一身盡疼，發(fā)熱，日哺所劇者，名風(fēng)濕。此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也，可與麻黃杏仁薏苡甘草湯[2]?！狈街新辄S1.5 g，炙甘草3 g，薏苡仁1.5 g，杏仁10個(gè)約合3 g，麻黃、炙甘草是典型的助陽(yáng)復(fù)陽(yáng)，杏仁合麻黃宣化透表，薏苡仁祛濕，特別是方中各藥份量奇輕，潛移默化中濕化陽(yáng)復(fù)，屬典型的輕清化陽(yáng)法代表方。當(dāng)然，治病也不是一成不變的，如果濕邪犯人，病人體質(zhì)強(qiáng)壯，陽(yáng)氣旺盛，化陽(yáng)法輕劑可能效力不逮，則用化陽(yáng)法正方，即麻黃加術(shù)湯治之。方中麻黃桂枝得白術(shù)，雖發(fā)汗而不致過(guò)汗傷陽(yáng)；白術(shù)得麻黃桂枝，能并行表里之濕，使?jié)袢リ?yáng)復(fù)，可謂深諳化陽(yáng)之旨。若濕重陽(yáng)傷，則予化陽(yáng)法重劑冶之，桂枝附子湯、術(shù)附湯、甘草附子湯直接化濕復(fù)陽(yáng)，可收全功。

化陽(yáng)法選擇用重劑桂附治療濕病時(shí)，這個(gè)“化”字，幾乎就沒(méi)有技巧，近乎裸奔了，燥濕的意思就擺在明面上了。之所以要這樣提，關(guān)鍵是治病最終目的是療效，效果好了，不必拘泥花里胡哨。

34 佐陽(yáng)法

佐，是輔助，幫助的意思。佐陽(yáng)法分正佐法，反佐法兩種。像附子、干姜相配，麻黃、桂技同方，細(xì)辛、川椒共處，用同樣性味功效的中藥處方，增強(qiáng)彼此的溫陽(yáng)功效，這是正的佐陽(yáng)法，如四逆湯、麻黃湯、烏梅丸以及小青龍湯、大青龍湯、干姜附子湯等等，增強(qiáng)陽(yáng)氣的力量，都屬正佐法。但寒病中用寒藥，熱病中用熱藥，陰病中用陰藥，陽(yáng)病中用陽(yáng)藥，則屬反佐法。我這里談的主要是反佐陽(yáng)法。如《傷寒論》中說(shuō)：“少陰病，下利，脈微者，與白通湯。利不止，厥逆無(wú)脈，干嘔，煩者，白通加豬膽汁湯主之。服湯，脈暴出者死，微續(xù)者生[2]?！被颊呦吕恢梗誓鏌o(wú)脈，是陽(yáng)氣衰微已達(dá)嚴(yán)重程度，用附子、干姜回陽(yáng)救逆，理所當(dāng)然。但用極寒之豬膽汁入藥，則令人頗費(fèi)思量，恐怕今人無(wú)一敢用者。問(wèn)題是古人用了，而且效果特別好。近代滬上名醫(yī)程門雪先生治因食蟹為病吐利交作，以致足脛筋脈拘急不伸者，先生每用通脈四逆加豬膽汁湯治療。凡有豬膽汁者，則多可獲救，如一時(shí)無(wú)膽汁而服通脈四逆湯者，則療效很不理想。由此看來(lái)，豬膽汁這味佐藥是決不能缺少的。所以說(shuō)佐以豬膽汁法，不是憑空想象，而是有臨床依據(jù)的。白通加豬膽汁湯證，是已服白通湯而下利仍不止，足見(jiàn)陰盛陽(yáng)虛的程度相當(dāng)嚴(yán)重，所以服通陽(yáng)之劑不能奏效，相反格拒增甚，厥逆無(wú)脈，干嘔而煩，正是湯藥被陰邪所格拒的緣故，并非藥不對(duì)證，所以仍主以白通湯，更加入苦寒之豬膽汁，取其反佐作用，使熱藥不致被陰寒所格拒，以冀達(dá)到回陽(yáng)救逆的目的。這個(gè)反佐陽(yáng)法，即《內(nèi)經(jīng)》所謂寒因寒用，甚者從之之意。遵此原則，我在三仁湯、甘露消毒丹中常加少量附子，治療濕熱病變，效果就比沒(méi)放附子的好。

35 充陽(yáng)法

充陽(yáng)法很容易被人誤會(huì)為補(bǔ)陽(yáng)法，因?yàn)槌潢?yáng)法不就是補(bǔ)充陽(yáng)氣不足嘛。其實(shí)臨床上，疾病的發(fā)生發(fā)展遠(yuǎn)不是教科書(shū)所列的那么有規(guī)律，那么教條，仲景反復(fù)強(qiáng)調(diào)觀其脈證，知犯何逆，隨證治之，即說(shuō)明了臨床醫(yī)生要有應(yīng)變能力。譬如《金匱要略》說(shuō)：“皮水為病，四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動(dòng)者，防己茯苓湯主之[5]?！奔热皇撬畾饬饕缭谄つw中，就用防己桂枝茯苓通陽(yáng)化水呀，為什么還用補(bǔ)性十足的黃芪？難道不怕助水礙氣嗎？又如治療黃汗的芪芍桂酒湯及桂枝加黃芪湯兩個(gè)方子。眾所周知，黃汗是典型的濕熱交蒸，困頓脾胃所致。這里用黃芪，難道不會(huì)助濕生變嗎？種種疑問(wèn)，絕不是用升陽(yáng)補(bǔ)氣能解釋得通的。

充，滿、足及填滿、裝滿的意思。充陽(yáng)法，即將陽(yáng)氣充滿在病變部位，使陽(yáng)氣能夠正常發(fā)揮作用的治療方法。這里所說(shuō)的皮水、黃汗為患，所以要加用黃芪，說(shuō)明運(yùn)行在皮膚肌腠的陽(yáng)氣總量已經(jīng)減少，加上陽(yáng)氣化生之源，即脾胃功能又為水或濕所困，采用補(bǔ)陽(yáng)法易礙濕助水，單純通利水濕，又恐陽(yáng)氣不充，水濕旋即又生。所以在利水化濕之同時(shí)，加用黃芪充陽(yáng)化氣，斷水濕成邪之來(lái)路。

充陽(yáng)法使用的藥物有很多，用黃芪是一種比較簡(jiǎn)單直觀的辦法。也有用附子充陽(yáng)的。譬如《金匱要略》中說(shuō)：“腸癰之為病，其身甲錯(cuò)，腹皮急，按之濡，如腫狀，腹無(wú)積聚，身無(wú)熱，脈數(shù)，此為腸內(nèi)有癰膿，薏以附子敗醬散主之[5]。”肌膚甲錯(cuò)，典型的屬陽(yáng)氣不能濡養(yǎng)皮膚所致，故用敗醬薏苡仁排膿消腫的同時(shí)，加用附子之溫去充滿皮膚陽(yáng)氣，其證自愈矣。根據(jù)此原理，我常用此方治療男女痤瘡，療效甚佳。男女痤瘡，臨床上表現(xiàn)并沒(méi)有陽(yáng)氣虧虛的癥狀，相反很多表現(xiàn)為一派火熱之象。用充陽(yáng)法為什么有效呢?這還是從陽(yáng)氣分布在人體皮膚肌腠說(shuō)起，皮膚肌腠出現(xiàn)了病變，不能單純考慮用治邪的辦法，一定要在治邪的同時(shí)，給予充陽(yáng)法治療，陽(yáng)氣充，萬(wàn)事休。

36 補(bǔ)陽(yáng)法

虛者補(bǔ)之。補(bǔ)陽(yáng)法是臨床上最常用的補(bǔ)充陽(yáng)氣方法。陽(yáng)氣有先天之陽(yáng)與后天之陽(yáng)的區(qū)分，先天之陽(yáng)藏于腎，后天之陽(yáng)源于脾，故仲景補(bǔ)陽(yáng)法善于從脾腎入手，重視脾腎陽(yáng)氣的補(bǔ)充。補(bǔ)脾陽(yáng)常選黃芪建中湯，補(bǔ)腎陽(yáng)則用八味腎氣丸。陽(yáng)氣率津液血液在體內(nèi)運(yùn)行，流通不息，營(yíng)養(yǎng)四肢百骸、臟腑經(jīng)脈，升降出入，維持人體的生命活動(dòng)。若人體陽(yáng)氣血液津液諸不足，抗病能力薄弱，體質(zhì)虛弱多病，易感外邪，則用薯蕷丸全方位補(bǔ)充氣血津液。仲景補(bǔ)陽(yáng)法擅長(zhǎng)從脾腎入手，從根本上解決陽(yáng)氣不足的問(wèn)題，給后世醫(yī)家是重視脾胃，還是重視腎命，提供了廣闊運(yùn)作空間，從而出現(xiàn)了補(bǔ)土派及先天元陽(yáng)派的學(xué)術(shù)流派，極大地推動(dòng)了中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展。特別是薯蕷丸陽(yáng)氣血液津液一起補(bǔ)，極大地推動(dòng)了后世創(chuàng)立復(fù)方大方治療復(fù)雜虛證的建設(shè)工作，鄭軍狀等[6]認(rèn)為養(yǎng)生以補(bǔ)陽(yáng)為第一。像全鹿丸、龜苓集這些曠世補(bǔ)方的創(chuàng)立，其理論即依據(jù)于此。