小兒可捫及型隱睪手術(shù)治療新進(jìn)展

車 鵬，金 濤，王坤杰△

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院泌尿外科，四川 成都 610041；2.四川省綿陽市第三人民醫(yī)院.四川省精神衛(wèi)生中心，四川 綿陽 621000)

隱睪(cryptorchidism)又稱睪丸下降不全，是一種小兒泌尿系常見的先天性畸形。足月兒發(fā)病率2%～4%，單側(cè)約85%，雙側(cè)約15%，多數(shù)在出生后3個月內(nèi)降至陰囊，6個月后基本不再下降，1歲后發(fā)病率約1%[1，2]。早期(1歲前)與延期(1歲后)睪丸固定術(shù)后睪丸萎縮及并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差異，但早期手術(shù)可提高生育能力，降低睪丸切除及睪丸癌發(fā)病風(fēng)險[3，4]。臨床上將隱睪分為可捫及隱睪和未捫及隱睪兩類，可捫及隱睪在該病中所占比例更大(約80%)[5，6]。隱睪的治療方式有激素治療或手術(shù)治療。激素治療短期內(nèi)成功率較低，遠(yuǎn)期對生育的影響目前仍有爭議[7]。因此不推薦使用激素治療，手術(shù)治療才是金標(biāo)準(zhǔn)[5，7～9]。對于位置較高的未捫及隱睪，手術(shù)的探查性質(zhì)更強，手術(shù)難度更高，手術(shù)目標(biāo)更多在于有效保護(hù)睪丸血循環(huán)和引出腹壁外，已有研究證實腹腔鏡在多個方面優(yōu)于開放手術(shù)[10]；而對于位置較低的可捫及型隱睪，手術(shù)難度并不大，手術(shù)目標(biāo)更多在于減少創(chuàng)傷和提升美觀度。近年來腹腔鏡的廣泛使用，越來越多的可捫及隱睪使用腹腔鏡治療，或腹腔鏡與傳統(tǒng)開放手術(shù)方式聯(lián)合治療，目的是減少操作創(chuàng)傷、便于恢復(fù)，同時減少術(shù)后瘢痕、提升美觀度[11]。因此，腹腔鏡或腹腔鏡聯(lián)合開放手術(shù)治療可捫及隱睪可能是一個趨勢?，F(xiàn)將可捫及隱睪常見手術(shù)治療方式綜述如下：

1 經(jīng)腹股溝管開放睪丸固定術(shù)

經(jīng)腹股溝管開放睪丸固定術(shù)是腹股溝區(qū)隱睪的經(jīng)典術(shù)式，通過取患側(cè)腹股溝切口，切開皮膚、皮下組織及腹外斜肌腱膜，顯露腹股溝管，探查腹股溝管以尋找精索及睪丸。根據(jù)睪丸是否位于腹股溝管內(nèi)采取不同處理方式。經(jīng)腹股溝切口睪丸下降固定術(shù)需打開腹股溝管，可用于治療不可捫及隱睪和可捫及隱睪，該術(shù)式能充分松解游離精索，探查睪丸附睪發(fā)育情況，必要時采用捷徑法下降睪丸，絕大多數(shù)隱睪可無張力的降入陰囊[12]。但該手術(shù)在腹股溝及陰囊均有切口，且需打開腹股溝管，創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛及瘢痕明顯。

2 經(jīng)陰囊入路睪丸固定術(shù)

2.1Bianchi切口1989年Bianchi等[13]報道經(jīng)陰囊單切口睪丸下降固定術(shù)治療外環(huán)口遠(yuǎn)端的可捫及隱睪，并應(yīng)用于臨床。與傳統(tǒng)經(jīng)腹股溝及陰囊雙切口術(shù)式不同，Bianchi手術(shù)在陰囊高位沿皮膚皺褶做一個斜形切口，如睪丸位置偏高需充分松解精索血管及高位結(jié)扎鞘狀突，如精索長度不夠可在切口內(nèi)打開外環(huán)及腹股溝管后分離，如仍然不夠則需使用標(biāo)準(zhǔn)腹股溝管切口，分離腹膜后間隙。經(jīng)Bianchi切口在治療中位及可捫及隱睪安全有效，成功率相當(dāng)于或優(yōu)于傳統(tǒng)的腹股溝入路手術(shù)[14，15]。此種術(shù)式手術(shù)成功率與傳統(tǒng)手術(shù)方法相同的，但在手術(shù)時間、術(shù)后恢復(fù)時間等方面有一定的優(yōu)勢，且切口隱蔽，但缺點是不能探測到內(nèi)環(huán)口，且容易損傷血供或松解精索不全，不能達(dá)到高位結(jié)扎鞘狀突[16]。

2.2低位陰囊橫形切口取陰囊中下三分之一作橫形切口，分離鞘膜囊及精索周圍組織，游離精索使得睪丸可在無張力狀態(tài)下牽引至陰囊底部。朱小江等[17]在使用陰囊低位切口治療腹股溝型隱睪研究中取得令人滿意的效果，術(shù)中為了高位結(jié)扎鞘狀突而增加腹股溝切口并無必要，但需中斷鞘狀突并盡可能完整地結(jié)扎以充分游離精索以致能降至陰囊底部。對于位于腹股溝外環(huán)處以下的隱睪，低位陰囊切口睪丸固定術(shù)可以替代標(biāo)準(zhǔn)腹股溝睪丸固定術(shù)，且創(chuàng)傷小，術(shù)后切口隱蔽，美觀度更好[18]。但如睪丸位置偏高或精索太短則無法采用該術(shù)式。

2.3改良Bianchi(陰囊中縫切口) 經(jīng)陰囊中縫切口，沿肉膜層與皮膚之間的間隙分離，固定睪丸并切開肉膜囊并尋找睪丸鞘膜囊，將其與周圍組織的粘連部分分離至外環(huán)水平。觀察鞘狀突是否開放，如為閉鎖狀態(tài)，松解精索使其到達(dá)睪丸理想位置；如為開放狀，分離鞘突并充分游離，到達(dá)高位時結(jié)扎，然后觀察是否需要再一次松解精索。在手術(shù)中，根據(jù)精索的游離程度來確定是否切除患兒的睪丸引帶，但應(yīng)盡量保留睪丸引帶或只部分切除。陰囊中縫切口可替代陰囊高位切口或標(biāo)準(zhǔn)腹股溝切口治療可捫及隱睪，由于手術(shù)切口在陰囊正中，更適用于雙側(cè)隱睪[19]。改良Bianchi治療可捫及隱睪具有手術(shù)時間短、療效好、切口愈合時間短、并發(fā)癥少、外觀滿意等優(yōu)點，但該手術(shù)缺點有操作視野小、電刀易燙傷皮膚、易損傷縱膈結(jié)構(gòu)和兩側(cè)中隔動脈的交通支、出血點回縮致陰囊血腫等[20]。

3 包皮環(huán)切入路睪丸下降固定術(shù)

該術(shù)式目前國內(nèi)暫無報道，Chua等[21]首次提出包皮環(huán)切術(shù)入路睪丸下降固定術(shù)：行包皮環(huán)切術(shù)后，在隱睪一側(cè)切口沿Dartos筋膜分離至陰莖根部，暴露陰莖與腹股溝間隙，牽拉睪丸引帶將睪丸牽出。延長精索后，將疝囊與精索分離、切除，盡可能近端縫合，將睪丸無張力固定于陰囊中。包皮環(huán)切入路睪丸下降固定術(shù)治療可捫及腹股溝型隱睪，并發(fā)癥不明顯、療效不確切，需要更多研究來證實[21]。對于隱睪合并包皮過長者，手術(shù)可同時進(jìn)行而不增加切口，不失為一種好的選擇。但該術(shù)式也存在一些缺點：包皮環(huán)切本不需筋膜下分離，如需行隱睪手術(shù)則需行筋膜下分離，勢必增加陰莖創(chuàng)傷；經(jīng)陰莖皮下分離睪丸操作空間有限，可能導(dǎo)致視野受限、充分松解受限，且在睪丸松解后縫合固定于陰囊操作不便；隱睪手術(shù)屬Ⅰ類切口，而包皮環(huán)切切口接近尿道口，切口類型接近二類切口，感染風(fēng)險增高。

4 腹腔鏡睪丸下降固定術(shù)

通過腹腔鏡觀察精索、輸精管、睪丸、內(nèi)環(huán)口情況，游離精索血管和輸精管達(dá)腎下極和膀胱底水平，游離睪丸可達(dá)對側(cè)內(nèi)環(huán)水平，建立腹股溝管至陰囊底的隧道，切開陰囊底部皮膚，在皮膚與肉膜間制作放置睪丸的陰囊袋，切開肉膜后在直視下牽引睪丸入陰囊底，將睪丸固定于陰囊袋內(nèi)[11]。對于腹股溝內(nèi)睪丸，內(nèi)環(huán)多數(shù)未閉，可先保留睪丸引帶，充分游離精索血管和輸精管后再離斷睪丸引帶；對內(nèi)環(huán)口已閉合者，不可強行牽拉睪丸，應(yīng)打開內(nèi)環(huán)口，松解內(nèi)環(huán)周圍與精索相連的組織，打開鞘狀突，再將睪丸拉回腹腔。腹腔鏡睪丸下降固定術(shù)適用于于不可捫及腹腔內(nèi)型及高位腹股溝型，可捫及腹股溝型合并腹股溝斜疝或鞘膜積液，睪丸缺如或發(fā)育不良需探查者[11，22，23]；部分適用于可捫及型腹股溝隱睪，繼發(fā)性隱睪，隱睪合并智力遲鈍、腹壁肌肉缺陷，既往開腹手術(shù)者[11，24]。腹腔鏡睪丸固定術(shù)優(yōu)點在于可直視下分離精索血管及輸精管。腹腔鏡在診斷和治療不可捫及型隱睪，手術(shù)成功率高，術(shù)后并發(fā)癥少[25，26]。其缺點在于其并發(fā)癥既有腹腔鏡手術(shù)的特有并發(fā)癥，也有與傳統(tǒng)開放手術(shù)相同的并發(fā)癥[11]，且腹壁及陰囊切口較多，術(shù)后美觀度欠佳。

5 單孔腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)陰囊入路睪丸固定術(shù)

對可觸及的腹股溝型隱睪傳統(tǒng)手術(shù)需打開腹股溝管，且操作中損傷血管可能導(dǎo)致術(shù)后睪丸萎縮。經(jīng)陰囊切口睪丸固定術(shù)有暴露不充分而損傷血管等并發(fā)癥。常規(guī)腹腔鏡腹壁加陰囊有4個切口，影響美觀，單孔腹腔鏡的使用避免了這些缺點[11]。在不同腹腔鏡入路輔助睪丸固定術(shù)治療腹股溝型隱睪研究中發(fā)現(xiàn)：經(jīng)臍單部位三通道由于器械碰撞“筷子效應(yīng)”費時費力，沒有微創(chuàng)優(yōu)勢，單孔腹腔鏡聯(lián)合陰囊入路具有手術(shù)時間短、出血量少、微創(chuàng)、美觀等優(yōu)勢，可作為腹股溝型隱睪腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)選入路[27]。單孔腹腔鏡輔助經(jīng)陰囊切口手術(shù)治療合并鞘狀突未閉的滑動性隱睪，更加容易達(dá)到下降固定睪丸及高位結(jié)扎疝囊的目的[28]。對于可捫及隱睪，尤其是位置偏高的，可選擇單孔腹腔鏡聯(lián)合陰囊入路手術(shù)治療。但相比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)需注意：是否滿足一期手術(shù)條件；建立隧道時避免損傷腹壁下血管及精索血管；直視下牽出睪丸；如有引帶先行離斷；直視牽引睪丸向腹膜后分離精索；避免精索扭轉(zhuǎn)；若內(nèi)環(huán)口寬大或合并腹股溝疝任需結(jié)扎內(nèi)環(huán)[11]。

綜上，腹腔內(nèi)靠近內(nèi)環(huán)口或位于腹股溝的不可捫及隱睪可行經(jīng)腹股溝管開放睪丸固定術(shù)、腹腔鏡睪丸下降固定術(shù)或單孔腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)陰囊入路睪丸下降固定術(shù)，但單孔腹腔鏡鏡聯(lián)合經(jīng)陰囊入路手術(shù)創(chuàng)傷更小、切口更少、術(shù)后美觀度更高。在腹股溝可捫及的單側(cè)隱睪可選用經(jīng)陰囊切口：Bianchi切口、陰囊低位切口或改良Bianchi切口；如為雙側(cè)可捫及隱睪，改良Bianchi更為適用。對于包皮過長且合并隱睪，可試行經(jīng)包皮環(huán)切入路行睪丸下降術(shù)，但須充分預(yù)測手術(shù)難度，以及評估傷口感染風(fēng)險。