肝移植術(shù)后腓總神經(jīng)損傷2例護(hù)理體會(huì)

劉磊，萬(wàn)海英（天津市第一中心醫(yī)院移植中心，天津 300192）

腓總神經(jīng)損傷是指腓總神經(jīng)于小腿前外側(cè)肌群行徑范圍內(nèi)任何部位受壓所引起的一系列癥狀或體征[1]。在腓骨頸部位腓總神經(jīng)的位置最表淺、最易受損傷，受傷后的主要表現(xiàn)為腓骨肌及脛臂前肌群的癱瘓和萎縮，引起患者運(yùn)動(dòng)障礙可有不能伸足、提足，足下垂并存內(nèi)翻，患者因?yàn)樽阆麓梗凶邥r(shí)呈“跨閾步態(tài)”[2]，另外在腓總神經(jīng)支配區(qū)域會(huì)出現(xiàn)感覺(jué)障礙，即小腿外側(cè)和足背皮膚感覺(jué)減退或缺失，表現(xiàn)為局部麻木、刺痛、感覺(jué)過(guò)敏或減退。腓總神經(jīng)損傷可引起運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能損傷，嚴(yán)重影響患者的生活和工作。接受肝移植手術(shù)的患者多為終末期肝病，患病時(shí)間長(zhǎng)，病情較危重，多為營(yíng)養(yǎng)不良、偏瘦、低蛋白血癥者，而肝移植手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，如果在手術(shù)過(guò)程中患者體位擺放不當(dāng)，可能會(huì)引起腓總神經(jīng)的損傷。因此，在手術(shù)過(guò)程中給予體位墊保護(hù)，及時(shí)解除受損傷因素，并在手術(shù)后早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)腓總神經(jīng)受損的癥狀，給予合理的治療和護(hù)理，顯得尤為重要。2018年本院行肝移植術(shù)的患者中，出現(xiàn)2例腓總神經(jīng)損傷患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

1.1 病例1為女性，年齡41歲，體重 52 kg，身高165 cm。身高體重指數(shù)（body mass index，BMI）為19.1。術(shù)前診斷：① 原發(fā)性膽汁性肝硬化；② 門脈高壓癥；③ 結(jié)腸炎；④ 臍疝。于2018年3月26日在全麻下行原位全肝移植術(shù)，術(shù)中腹水6 000 ml，術(shù)中使用海綿托托起下肢，術(shù)程9.5 h，術(shù)后第一天床上活動(dòng)時(shí)，患者主訴右下肢麻木、無(wú)力、酸痛，不能提足背伸，故行肌電圖檢查提示外周神經(jīng)損傷，骨科會(huì)診診斷為腓總神經(jīng)損傷，建議口服營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療。術(shù)后下床行走時(shí)右足背下垂呈跛行，經(jīng)功能鍛煉和對(duì)癥治療，神經(jīng)損傷癥狀減輕，于2018年5月8日出院，患者出院時(shí)患肢功能較前恢復(fù)，能獨(dú)立下床行走，行走時(shí)仍呈“跨閾步態(tài)”。患者出院后定期復(fù)查，6個(gè)月后患肢功能完全恢復(fù)正常。

1.2 病例2為男性，年齡43歲，體重65 kg，身高176 cm。BMI指數(shù)為20.66。術(shù)前診斷：① 乙肝肝硬化；② 慢性加急性肝功能衰竭。患者于2018年6月23日在全麻下行原位全肝移植術(shù)，術(shù)中腹水1 200 ml，術(shù)中使用海綿托體位墊托起下肢，手術(shù)時(shí)間8.5 h，術(shù)后第一天自行床上活動(dòng)時(shí)，患者訴左下肢無(wú)力、麻木、酸痛，不能背伸，請(qǐng)骨科會(huì)診診斷為左側(cè)腓總神經(jīng)卡壓，予以口服營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療。術(shù)后下地活動(dòng)左足背下垂呈跛行，經(jīng)功能鍛煉和營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療，神經(jīng)損傷癥狀明顯減輕，能獨(dú)立下床行走，行走時(shí)呈輕微“跨閾步態(tài)”?；颊叱鲈汉蠖ㄆ趶?fù)查，月后患肢功能完全恢復(fù)正常。

1.3 倫理學(xué)：本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，得到醫(yī)院倫理委員會(huì)審批（2018N131KY）。

2 小 結(jié)

2.1 原因分析

2.1.1 與體位及局部受壓有關(guān)：肝移植手術(shù)的時(shí)間較長(zhǎng)，患者長(zhǎng)時(shí)間體位固定，膝關(guān)節(jié)部位用海綿托約束，麻醉狀態(tài)下自身或外界的重力壓迫導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)過(guò)伸或過(guò)度外展[2-3]。手術(shù)結(jié)束后患者仍處于全麻肌肉松弛的情況下，轉(zhuǎn)運(yùn)患者和過(guò)床時(shí)操作不當(dāng)，未注意患者體位，極易造成患者下肢的過(guò)伸和旋轉(zhuǎn)，造成神經(jīng)滋養(yǎng)血管的損傷。本組兩位患者手術(shù)歷時(shí)均在8.5 h以上，手術(shù)中體位長(zhǎng)時(shí)間固定不變，尤其是下肢的位置固定不變，引起了腓總神經(jīng)損傷。

2.1.2 與營(yíng)養(yǎng)狀況和與腓總神經(jīng)的解剖位置有關(guān)：肝病晚期患者病程長(zhǎng)，病情重，腹水多，形體消瘦，低蛋白血癥，營(yíng)養(yǎng)狀況差可能加重神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良，抵抗外界損傷能力差。而腓總神經(jīng)解剖位置在腓骨頸處最表淺，易損傷。兩位患者均為正常偏瘦體型，腹水多，下肢消瘦，營(yíng)養(yǎng)狀況差，故易引起腓總神經(jīng)損傷。

2.2 護(hù) 理

2.2.1 心理護(hù)理：肝病晚期患者，病程長(zhǎng)，病情重，等待供肝時(shí)間長(zhǎng)，心理壓力大。又剛剛經(jīng)歷了移植手術(shù)，心中滿懷希望，但手術(shù)后出現(xiàn)了腓總神經(jīng)損傷，由于肢體活動(dòng)和感覺(jué)功能障礙或喪失，嚴(yán)重影響生活和工作，給患者帶來(lái)一定的心理負(fù)擔(dān)，容易急躁，產(chǎn)生悲觀情緒，影響其治療。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予患者安慰和鼓勵(lì)，耐心解釋損傷的原因及治療效果，使患者了解病情和鍛煉方法及注意事項(xiàng)。并且做好家屬的工作，共同幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。護(hù)理工作要細(xì)致周到，積極與患者溝通，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，滿足患者治療、護(hù)理的需求。醫(yī)護(hù)人員要注意觀察患者的心理變化，贏得患者的信任，并使其積極主動(dòng)配合治療。

2.2.2 患肢護(hù)理：腓總神經(jīng)損傷后一定要采取正確的體位，以免加重現(xiàn)有的損傷[4]。正確的體位為：抬高患肢15～20 cm，促進(jìn)下肢靜脈血液和淋巴回流，減輕肢體腫脹，保持下肢的中立位，防止足下垂，可采用的方法是在下肢胭窩部墊彈性好的海綿墊，膝關(guān)節(jié)屈曲30°，置沙袋于足底部，趾屈10°。要經(jīng)常檢查腓總神經(jīng)通過(guò)處及足部是否被重物等壓迫，尤其注意有時(shí)蓋被也會(huì)對(duì)下肢造成壓迫，警惕下肢外旋。同時(shí)密切觀察患肢末稍的血液循環(huán)，感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況。

2.2.3 熱療護(hù)理：用熱水浸泡患肢，再進(jìn)行按摩，可以促進(jìn)患肢的血液循環(huán)，增加下肢供氧，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。每日2次，浸泡時(shí)水溫保持43～46℃，浸泡時(shí)間為30 min，應(yīng)隨時(shí)監(jiān)測(cè)水溫變化，水涼時(shí)要將患肢輕輕移出，添加熱水至適宜溫度，再慢慢放入患肢，注意水溫，避免燙傷。熱療過(guò)程要及時(shí)聽(tīng)取患者對(duì)用熱的感覺(jué)，同時(shí)做好患肢的理療和中醫(yī)治療，可采用理療儀或中醫(yī)針灸治療，可以使神經(jīng)受到刺激，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)。

2.2.4 功能鍛煉：協(xié)助指導(dǎo)患肢被動(dòng)背伸鍛煉，避免肌肉萎縮。

2.2.5 生活護(hù)理：因?yàn)榛颊叨嘈袆?dòng)受限，應(yīng)注意協(xié)助患者經(jīng)常變換體位，對(duì)于能下床行走的患者特別要防止滑倒和摔傷造成患肢的再次受傷，生活必需品要放在患者伸手可及的范圍內(nèi)，下地活動(dòng)時(shí)要有人陪伴。

2.2.6 用藥護(hù)理：使用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物，如甲鈷胺片、維生素B6等。注意用藥后的觀察，每日用棉簽測(cè)試腓總神經(jīng)支配區(qū)的痛覺(jué)、觸覺(jué)恢復(fù)的情況并記錄，評(píng)估療效，了解病情的發(fā)展。

2.2.7 出院指導(dǎo)：患者出院后要繼續(xù)按時(shí)服藥，堅(jiān)持功能鍛煉和理療，保持正向心理，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，注意患肢保暖。加強(qiáng)安全意識(shí)，防止摔傷。定期復(fù)查。

2.2.8 腓總神經(jīng)損傷的預(yù)防與早期發(fā)現(xiàn)：腓總神經(jīng)損傷可造成肢體活動(dòng)、感覺(jué)功能障礙或喪失，嚴(yán)重影響患者的生活和工作。所以防患于未然非常重要。具體包括：① 術(shù)中預(yù)防。肝移植手術(shù)術(shù)程長(zhǎng)，時(shí)間大約在10 h以上，手術(shù)體位的擺放要符合人體力學(xué)要求，既利于手術(shù)切口的顯露，又減少對(duì)患者的壓力，應(yīng)根據(jù)患者的體重、手術(shù)時(shí)間等因素，采取相應(yīng)措施，如加厚手術(shù)床墊，分散體重重力；在患者膝下墊一軟枕，每1～2 h更換一次海綿托的位置，手術(shù)過(guò)程中，要隨時(shí)觀察和評(píng)估體位的擺放，并嚴(yán)密觀察患者下肢皮膚顏色和溫度，注意保暖。② 術(shù)后預(yù)防。患者移植術(shù)后未清醒前，應(yīng)維持正確及舒適的體位，下肢應(yīng)外展中立位，并將軟枕墊放在膝下，膝關(guān)節(jié)能較好地屈曲，讓患者更舒適。兩腿之間用軟枕相隔，避免髖關(guān)節(jié)屈曲。

麻醉消除，患者清醒后，應(yīng)立即觀察患者的小腿和足部感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能，及早發(fā)現(xiàn)患肢長(zhǎng)時(shí)間壓迫造成的腓總神經(jīng)損傷。壓迫原因如能及時(shí)解除神經(jīng)損傷癥狀多可自行緩解。護(hù)士做為患者病情的首要觀察者，工作中必須認(rèn)真細(xì)致。早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療可以有效減輕患者的患肢殘疾度，提高患者的生活質(zhì)量。

2.3 總結(jié)：肝移植術(shù)后腓總神經(jīng)損傷并不常見(jiàn)。肝移植手術(shù)患者營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，易出現(xiàn)腓總神經(jīng)損傷，術(shù)中預(yù)防及術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)尤為重要。術(shù)中應(yīng)擺放好體位墊避免受壓，定時(shí)巡視，并給與適當(dāng)按摩，術(shù)后觀察患者肢體活動(dòng)，如有異常及早檢查，一旦出現(xiàn)腓總神經(jīng)損傷要及時(shí)給予心理輔導(dǎo)，加強(qiáng)患肢的護(hù)理，堅(jiān)持物理療法，注意生活上的護(hù)理，避免繼發(fā)損傷，促進(jìn)康復(fù)。