腎移植前后BK病毒監(jiān)測的意義及護(hù)理干預(yù)

張鸞，董環(huán)（天津市第一中心醫(yī)院移植中心，天津 300192）

隨著器官移植技術(shù)的發(fā)展和新型免疫抑制劑的不斷出現(xiàn)，腎移植已經(jīng)成為終末期腎病的主要治療方法。隨著每年腎移植手術(shù)例數(shù)的不斷增多，如何減少腎移植術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，延長移植腎的生存時(shí)間，也成為了移植工作者需要解決的難題。BK病毒（BK virus，BKV）屬多瘤病毒家族成員，是導(dǎo)致腎移植術(shù)后移植腎腎病的重要危險(xiǎn)因素之一。由BK病毒感染導(dǎo)致移植物功能受損，進(jìn)展為BK病毒性腎?。˙K virus-associated nephropathy，BKVN）而導(dǎo)致移植腎丟失的病例報(bào)道逐漸增多[1]，由此引起了移植界學(xué)者的高度重視。由于目前對于BK病毒感染缺乏有效的治療方法，對于腎移植受者進(jìn)行BK病毒監(jiān)測，避免患者出現(xiàn)BK病毒感染，成為護(hù)理所要研究解決的重點(diǎn)問題。現(xiàn)將本器官移植中心近年來在腎移植前后對BK病毒感染的監(jiān)測情況及所進(jìn)行的相關(guān)護(hù)理干預(yù)總結(jié)如下。

1 病例資料

1.1 臨床資料：選擇2014年6月—2016年8月在本器官移植中心登記系統(tǒng)中登記，準(zhǔn)備進(jìn)行腎移植的終末期腎病患者及腎移植術(shù)后不明原因肌酐升高的患者共105例。其中，男性72例，女性33例，年齡16～76歲。其中腎移植術(shù)后不明原因肌酐升高者16例，慢性腎小球腎炎例36例，糖尿病腎病24例，高血壓性腎病18例，多囊腎5例，腎移植術(shù)后失能6例，除18例無尿患者未進(jìn)行尿液BK病毒檢測，其余病例均進(jìn)行血、尿BK病毒檢測，在觀察期內(nèi)有69例患者進(jìn)行了腎移植手術(shù)，在移植前再進(jìn)行一次血、尿BK病毒檢測，術(shù)后跟綜監(jiān)測。

1.2 方法：尿標(biāo)本采集，用無菌方法采集清潔晨尿標(biāo)本5～10 ml，送檢驗(yàn)科，采用聚合酶鏈反結(jié)合測序方法檢測尿中BKV DNA。血液標(biāo)本采集，所有患者均用無菌方法清晨空腹采血2 ml，加入EDTA 抗凝管后送至檢驗(yàn)科，采用DNA核酸分析儀進(jìn)行檢測。

1.3 倫理學(xué)：本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，得到醫(yī)院倫理委員會審批（2015015Q）。

2 護(hù)理干預(yù)措施

2.1 術(shù)前護(hù)理干預(yù)措施

2.1.1 尿液BKV檢測：由于在正常人群中BK病毒原發(fā)感染很早出現(xiàn)，且感染后病毒潛伏于腎臟、尿道，并可持續(xù)或短暫從尿中排出病毒。因此，對本器官移植中心登記系統(tǒng)中登記，準(zhǔn)備進(jìn)行腎移植的終末期腎病患者進(jìn)行尿液BKV檢測，用無菌方法采集清潔晨尿5～10 ml，置于無菌無酶試管中，送檢驗(yàn)科進(jìn)行BKV檢測，在登記系統(tǒng)中設(shè)置一個(gè)部分，將檢測結(jié)果存入患者BKV檢測檔案進(jìn)行管理。

2.1.2 外周血BKV檢測：BK病毒具有高傳播性、低致病性的特點(diǎn)，其感染途徑和最初癥狀目前尚不十分清楚。目前，直接對病毒血癥的監(jiān)測策略得到很多研究者的支持，因?yàn)椴《狙Y對BKVN進(jìn)展的預(yù)測能力要強(qiáng)于病毒尿癥[2]。同樣，對本中心進(jìn)行登記，準(zhǔn)備進(jìn)行腎移植的患者用無菌方法清晨空腹采血2 ml，加入EDTA 抗凝管送檢驗(yàn)科進(jìn)行BKV DNA檢測。根據(jù)檢測結(jié)果，分3組，即尿液BKV DNA陽性+血液BKV DNA陽性為第1組；尿液BKV DNA陽性+血液BKV DNA陰性或尿液BKV DNA陰性+血液BKV DNA陽性為第2組；尿液BKV DNA陰性+血液BKV DNA陰性為第3組。對3組患者均實(shí)行BKV檢測檔案管理，實(shí)行嚴(yán)格的BKV干預(yù)，每3～6個(gè)月復(fù)查1次尿液和血液BKV，根據(jù)檢測結(jié)果重新歸入各組。在患者進(jìn)行腎移植時(shí)，將BKV檔案轉(zhuǎn)入患者住院治療病歷檔案，為移植術(shù)后醫(yī)師在選擇免疫抑制劑治療方案及監(jiān)測BKV相關(guān)性腎病提供臨床資料。

2.1.3 血液透析安排的干預(yù)：BK病毒的傳播途徑還不完全清楚，可經(jīng)口及呼吸道傳播，也可通過器官移植傳播，由于傳播途徑不完全清楚。從護(hù)理的角度，任何有高危因素存在的，都應(yīng)采取有效的護(hù)理干預(yù)措施，降低危險(xiǎn)因素的發(fā)生。因此，患者實(shí)行尿液BKV和外周血BKV測定后，對于在本中心血透室進(jìn)行血液透析的患者，按測定結(jié)果分組進(jìn)行每日透析床位安排，把同一組患者的透析時(shí)間安排在同一時(shí)間段內(nèi)進(jìn)行，這樣可以減少還未明確BK病毒傳播途徑的交叉感染的機(jī)會，保證BKV陰性患者得以保護(hù)。減少BK病毒感染的高危因素，為腎移植創(chuàng)造良好的條件。而對于在外院進(jìn)行血液透析的患者，聯(lián)系當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對BKV檢測陰性和陽性患者分別采用定機(jī)、定時(shí)透析，盡可能杜絕由于透析BK病毒的交叉感染機(jī)會。

2.2 腎移植后的護(hù)理干預(yù)：BKV為多瘤病毒家族中亞型之一，為一種DNA小顆粒病毒，健康人群有BKV隱性感染史者較為普遍，一般無明顯臨床癥狀。腎移植后，患者處于免疫抑制狀態(tài)時(shí)，潛伏于體內(nèi)的BKV被激活復(fù)制，導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)BKV感染，引起移植腎功能嚴(yán)重?fù)p害，甚至移植腎丟失。相關(guān)研究顯示，腎移植術(shù)后第3～9個(gè)月是BKV激活、復(fù)制的高峰期，尤其是術(shù)后第3個(gè)月。因此，明確術(shù)后BKV檢測的必要性，是術(shù)后護(hù)理應(yīng)嚴(yán)密跟綜干預(yù)的延續(xù)，我們主要依據(jù)2009年KDIGO指南提出的標(biāo)準(zhǔn)[3]，對移植患者實(shí)行跨科護(hù)理跟綜干預(yù)，即腎移植術(shù)后第15天，第1、3、6、9個(gè)月收集尿液標(biāo)本5～10 ml送檢驗(yàn)科進(jìn)行BKV檢測。在隨訪中，如果患者出現(xiàn)尿液BKV DNA陽性，則在以后的隨訪中同時(shí)收集空腹外周血2 ml標(biāo)本進(jìn)行BKV DNA檢測，將檢測結(jié)果存入患者BKV檔案，反饋給移植醫(yī)師，為患者使用免疫制抑劑方案提供理論依據(jù)，降低移植術(shù)后BKV病毒激活的危險(xiǎn)因素，減少移植術(shù)后BKV相關(guān)性腎病的發(fā)生，提高移植腎的長期存活。

對于術(shù)后不明原因的肌酐升高的患者，進(jìn)行尿液及血液的BK病毒檢測，發(fā)現(xiàn)陽性者可及時(shí)指導(dǎo)移植醫(yī)生調(diào)整免疫抑制劑的用量，根據(jù)患者情況采取針對性的治療措施，防止BKVN的發(fā)生。

3 小 結(jié)

3.1 腎移植術(shù)前行BK病毒監(jiān)測的意義：BK病毒廣泛存在于一般人群中，免疫功能受損者體內(nèi)易發(fā)生病毒感染、激活和復(fù)制，尤其在接受移植手術(shù)的受者中多見。腎移植受者中BK病毒感染嚴(yán)重者可進(jìn)展為BKVN導(dǎo)致移植腎功能受損甚至移植物丟失，而目前針對BK病毒感染進(jìn)展的治療選擇始終有限，定期規(guī)律監(jiān)測BKV并判斷移植患者BK病毒感染的程度是預(yù)防BKVN發(fā)生的最重要手段。我們對所有在本器官移植中心登記系統(tǒng)中登記，準(zhǔn)備進(jìn)行腎移植的終末期腎病患者實(shí)行常規(guī)的BKV檢測，對患者均實(shí)行BKV檢測檔案管理，實(shí)行嚴(yán)格的BKV干預(yù)，每3～6個(gè)月復(fù)查1次尿液和血液BKV。在患者進(jìn)行腎移植時(shí)，將BKV檔案轉(zhuǎn)入患者住院治療病歷檔案，為移植術(shù)后醫(yī)師在選擇免疫抑制劑治療方案及預(yù)防BKVN發(fā)生提供臨床資料。在進(jìn)行腎移植手術(shù)的69例病例中有11例術(shù)前患者尿BKV為陽性，這11例患者進(jìn)行腎移植后BKV檢測檔案轉(zhuǎn)入患者住院病歷中，移植醫(yī)師根據(jù)此結(jié)果選擇合理的免疫抑制劑方案，并預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物，定期監(jiān)測其血、尿BKV情況?；颊咝g(shù)后肌酐處于正常范圍，未出現(xiàn)BK病毒性腎病。

3.2 血液透析中行BK病毒方面護(hù)理干預(yù)的意義：BKV具有高傳播性、低致病性的特點(diǎn)。感染BKV后并沒有明顯的臨床癥狀，可能僅僅表現(xiàn)為發(fā)燒等癥狀。然而BKV往往潛伏在腎臟中，在免疫抑制狀態(tài)時(shí)機(jī)體才可能會發(fā)病，而且BK病毒確切的傳播途徑目前尚未弄清。為了降低危險(xiǎn)因素的發(fā)生，我們對準(zhǔn)備進(jìn)行腎移植的患者加強(qiáng)了血液透析方面的護(hù)理干預(yù)。對BKV檢測陰性和陽性患者盡可能采用定機(jī)、定時(shí)透析，或者把同一組患者的透析時(shí)間安排在同一時(shí)間段內(nèi)進(jìn)行，盡可能杜絕由于透析BK病毒的交叉感染機(jī)會。在進(jìn)行腎移植手術(shù)的69例患者中，術(shù)前于移植等候系統(tǒng)登記時(shí)有52例患者血、尿BKV均為陰性，通過血液透析中的護(hù)理干預(yù)，在腎移植術(shù)當(dāng)日的檢測中BKV仍未陰性。

3.3 腎移植術(shù)后進(jìn)行BK病毒方面護(hù)理干預(yù)的意義：在腎移植術(shù)后受者中，BKV感染后能侵襲移植腎臟，造成腎小管間質(zhì)性損傷，即發(fā)生BKVN。BKVN常于腎移植術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生，初期可無明顯臨床癥狀，后逐漸表現(xiàn)為血肌酐持續(xù)上升，進(jìn)行性移植腎功能不全，最后導(dǎo)致移植腎失功。BKV感染呈現(xiàn)病毒尿癥-病毒血癥-病毒性腎病的過程，病毒血癥經(jīng)常繼病毒尿癥出現(xiàn)幾周后出現(xiàn)，而病毒性腎病則會進(jìn)一步繼病毒血癥出現(xiàn)。對于BK病毒的治療，雖然有文獻(xiàn)報(bào)道西多福韋和來氟米特抗病毒治療有效[4]，但目前仍缺乏公認(rèn)、規(guī)范的治療手段。因此，在臨床上應(yīng)提倡根據(jù)患者的免疫狀態(tài)個(gè)體化用藥，平衡免疫抑制劑和病毒感染之間的矛盾，減少因BKVN導(dǎo)致的移植腎喪失功能，提高患者的遠(yuǎn)期存活率。本中心對于腎移植術(shù)后的患者進(jìn)行BK病毒方面的護(hù)理干預(yù)的意義就在于此。本中心于術(shù)后定期對患者進(jìn)行BK病毒的監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)患者有無感染，可以使移植醫(yī)師在腎移植術(shù)后早期就能夠制定出最適合此患者的免疫抑制方案，同時(shí)根據(jù)患者情況預(yù)防性應(yīng)用抗病毒藥物?；颊叱霈F(xiàn)不明原因的血肌酐進(jìn)行性升高時(shí)，盡早檢測患者是否出現(xiàn)BK病毒感染，防止感染進(jìn)展，引起B(yǎng)KVN出現(xiàn)，甚至發(fā)展嚴(yán)重出現(xiàn)移植腎功能的喪失。另一方面，術(shù)后的護(hù)理干預(yù)還體現(xiàn)在加強(qiáng)術(shù)后的健康教育方面。加強(qiáng)腎移植術(shù)后BK病毒方面知識的介紹，同時(shí)進(jìn)行出院后復(fù)查計(jì)劃的制定，指出術(shù)后定期復(fù)查并監(jiān)測BK病毒感染的必要性與重要性。關(guān)于術(shù)后患者BKV監(jiān)測的頻率，根據(jù)2009年KDIGO指南（腎移植受者）指出[3]，所有的腎移植術(shù)后受者 （2C級證據(jù)），建議至少按以下頻率通過血漿DNA定量檢測來篩查BKV：① 移植術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)每個(gè)月1次（2D級證據(jù)）；② 術(shù)后第6～12個(gè)月每3個(gè)月1次（2D級證據(jù)）。當(dāng)出現(xiàn)不明原因的肌酐升高時(shí)，排斥反應(yīng)進(jìn)行治療后，或BKV DNA載量持續(xù)高于104 copies /ml時(shí)，建議減少免疫抑制劑量（2D級證據(jù)）。有學(xué)者認(rèn)為在移植術(shù)后早期6個(gè)月內(nèi)每月進(jìn)行BKV血癥檢測，及時(shí)對病毒血癥陽性患者果斷給予降低免疫抑制劑劑量幾乎能夠完全避免BKVN進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)。在本次研究的105例患者中，于觀察期內(nèi)有69例患者進(jìn)行了腎移植手術(shù)，其中8例術(shù)前尿液BK病毒呈陽性，3例術(shù)前血液BK病毒呈陽性，尿、血BK病毒均為陽性的患者3例，均為移植腎失功進(jìn)行二次腎移植的患者。在術(shù)后的規(guī)律復(fù)查中有發(fā)現(xiàn)2例新發(fā)尿液BKV陽性患者，分別于術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月發(fā)現(xiàn)，及時(shí)對患者進(jìn)行入院治療，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果調(diào)整免疫抑制方案，更換免疫抑制劑種類，有效防止了BKV相關(guān)性腎病的出現(xiàn)。同時(shí)，腎移植術(shù)后不明原因肌酐升高的16例患者，入院后經(jīng)過BKV病毒檢測及腎穿刺活檢均診斷為BKVN，這些患者均為術(shù)后2年以上，未進(jìn)行定期的BKV的復(fù)查，入院時(shí)均表現(xiàn)不明原因的進(jìn)行性肌酐升高，間接說明術(shù)后進(jìn)行BKV復(fù)查的重要性與必要性。

3.4 總結(jié)：BKV是廣泛分布于哺乳動物的小DNA病毒，在正常人群的BKV原發(fā)感染出現(xiàn)較早，無癥狀，病毒可潛伏在腎臟、尿道、腦和脾臟，多項(xiàng)研究表明，BKV對腎小管上皮細(xì)胞具有良好的親和力，并在細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，導(dǎo)致急性腎小管上皮細(xì)胞壞死。目前對于BKV 感染與BKVN沒有確切有效的治療方法，有學(xué)者認(rèn)為早期檢測以及降低或調(diào)整免疫抑制藥物能夠?qū)⒁浦材I丟失比例降至10%～15%。因此，移植術(shù)后早期篩查BKV感染顯得格外重要，特別是識別高危人群，建議所有接受腎移植的患者在術(shù)后均應(yīng)接受BKV篩查[5]。腎移植術(shù)后BKV相關(guān)性腎病，國內(nèi)尚處于研究探索中，護(hù)理干預(yù)雖然沒有證據(jù)證明能阻斷腎移植術(shù)后BKV相關(guān)性腎病的發(fā)生，但在腎移植前、后對患者實(shí)行尿液和血液的BKV監(jiān)測，能夠及時(shí)準(zhǔn)確評估移植患者BKV存在的危險(xiǎn)因素，腎移植時(shí)向移植醫(yī)師提供患者的高危信息，有助于其制定合理的免疫抑制方案，采取對應(yīng)的預(yù)防措施，降低移植術(shù)后BKV相關(guān)性腎病發(fā)生的高危風(fēng)險(xiǎn)，認(rèn)為這樣的護(hù)理干預(yù)措施是行之有效的，致于何種護(hù)理干預(yù)措施能預(yù)防腎移植術(shù)后BKV相關(guān)性腎病的發(fā)生，有待今后長期的前瞻性研究。