聯(lián)合脫敏治療在高度致敏受者腎移植中的應(yīng)用分析

莫春柏，宋文利，王智平，付迎欣，史曉峰，馮鋼，王輝，趙杰，裴廣輝，涂金鵬，王振，沈中陽（天津市第一中心醫(yī)院，天津市器官移植重點實驗室，天津 300192）

高度致敏受者由于體內(nèi)預(yù)存的人類白細(xì)胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）特異性抗體，特別是體內(nèi)預(yù)存的供者特異性抗體（donor specific antibody，DSA）是導(dǎo)致腎移植術(shù)后早期發(fā)生抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)（antibody mediated rejection，AMR）、移植腎存活率下降和移植腎功能喪失的主要危險因素[1-4]。受者術(shù)前致敏狀態(tài)常與既往器官移植史、反復(fù)輸血及多次妊娠等有關(guān)，尤其是目前進行二次、甚至多次器官移植患者日益增多，其中相當(dāng)部分患者群體反應(yīng)性抗體（panel reactive antibody，PRA）峰值≥30%，呈高度致敏狀態(tài)。如何避免或減少術(shù)后體液性排斥反應(yīng)（acute humoral rejection，AHR），提高高致敏受者腎移植的存活率成為臨床難題。本院自2012年1月—2017年12月共收治25例PRA峰值 ≥30%的高致敏腎移植受者，術(shù)前行血漿置換（plasmapheresis，PP）或免疫吸附（immunoadsorption，IA）聯(lián)合利妥昔單抗、靜脈注射丙種球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）脫敏治療后實施腎移植，取得了較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析2012年1月—2017年12月本院收治的25例術(shù)前存在高致敏的腎移植受者的臨床資料。所有受者術(shù)前PRA水平均≥30%，其中HLA-Ⅰ類抗體≥30%的有14例，平均（39.9±28.9）%，HLA-Ⅱ類≥30%的有17例，平均（44.0±31.4）%。Ⅰ類、Ⅱ類均≥30%為7例，平均為（45.4±32.5）%。男性8例，女性17例，平均年齡為（45±12）歲。首次接受移植者8例，二次移植者15例，三次移植者2例，輸血史17例，妊娠史12例。3例為親屬供體腎移植，其余均為尸體供腎移植。HLA配型：1點錯配3例，2點錯配18例，3點錯配2例，4點錯配2例。避開受者特異性抗體中、強陽性（平均熒光強度＞4 000）位點。交叉淋巴細(xì)胞毒試驗均為陰性。

1.2 脫敏治療方案：采用德國費森尤斯公司PlasmafluxP2S膜式血漿置換器和武漢生物研究所蛋白A吸附柱。每周行PP或IA 3次，每次2～3 h，置換出1個血漿容量。IA每次10個循環(huán)（6 h）。第2天行血液透析，血透與PP/IA交替進行。每次PP/IA后抽血測定PRA，Luminex微珠法檢測HLA抗體位點和抗體平均熒光強度值。每天于PP/IA或血透后進行IVIG （100 mg/kg），連續(xù)10 d。PP/IA治療3～5次后靜脈注射利妥昔單抗（375 mg/m2）。

1.3 免疫抑制方案：所有受者使用甲潑尼龍和兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白（rabbit anti-human thymocyte immunoglobulin，ATG）免疫誘導(dǎo)治療。ATG于術(shù)前2～4 h開始使用，劑量1.5 mg/（kg·d），共用4 d，術(shù)中開始使用甲潑尼龍，劑量1 000 mg，術(shù)后3 d內(nèi)為500 mg/d。免疫抑制劑維持方案：嗎替麥考酚酯（mycophenolate mofetil，MMF）+他克莫司（tacrolimus，Tac）+皮質(zhì)激素。MMF 1.5 g/d，術(shù)后6個月內(nèi)需要維持Tac谷濃度為8～10 μg/L，6～12個月為6～8 μg/L，1年以上維持4～6 μg/L。

1.4 AMR的診斷和治療：根據(jù)受者術(shù)后臨床癥狀、體征、實驗室檢查指標(biāo)、PRA及DSA水平、移植腎B超檢查或移植腎穿刺活檢結(jié)果綜合診斷為排斥反應(yīng)。術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)急性排斥反應(yīng)，為避免移植腎破裂出血等并發(fā)癥，一般根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷。明顯的急性排斥反應(yīng)表現(xiàn)，伴PRA反彈或血清中出血DSA，皮質(zhì)激素沖擊治療無效時，需要考慮AMR。術(shù)后2周以上懷疑急性排斥反應(yīng)盡量腎穿刺活檢，病理檢查出現(xiàn)血管周圍炎和（或）C4d陽性，結(jié)合實驗室檢查結(jié)果，可以診斷為AMR，給予 ATG 1.5 mg/（kg·d），連續(xù) 5 ～ 7 d，同時行PP治療3～5次，IVIG 200 mg/（kg·d）治療7～10 d。

1.5 倫理學(xué)：本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，得到醫(yī)院倫理委員會審批（2018N131KY）。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 17.0軟件。計量資料和百分比資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，數(shù)據(jù)比較采用t檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 脫敏治療的療效觀察：選取25例PRA峰值≥30%的高致敏腎移植受者，術(shù)前行PP或IA聯(lián)合利妥昔單抗、IVIG脫敏治療后，效果明顯。HLA-Ⅰ類抗體由治療前（39.9±28.9）%降至（12.4±10.5）%（P＜0.01），HLA-Ⅱ類抗體由（44.0±31.4）%降至（18.3±13.4）% （P＝0.01）。其中16例行PP治療3～6次（3.5±1.4），8例IA治療5次，1例IA治療6次。PP或IA治療無明顯差異。聯(lián)合脫敏治療后PRA均顯著下降，但均未能完全轉(zhuǎn)陰。治療后Luminex微珠法檢測HLA抗體位點和抗體平均熒光強度值，鑒定抗體特異性，HLA配對時相對較易避開陽性位點。

2.2 排斥反應(yīng)發(fā)生率：20（20/25）例移植后1周內(nèi)血肌酐降至正常。1例出現(xiàn)超急性排斥反應(yīng)，于手術(shù)當(dāng)天切除移植腎，1例于術(shù)后第3天出現(xiàn)加速性排斥反應(yīng)，血漿置換3次無效，于術(shù)后第7天切除移植腎，4例出現(xiàn)移植腎功能延遲恢復(fù)，術(shù)后第18～25天腎功能恢復(fù)正常。發(fā)生急性排斥反應(yīng)5例，其中2例診斷為AMR經(jīng)血漿置換治療3次和ATG沖擊治療1周后逆轉(zhuǎn)，其余3例為細(xì)胞性排斥反應(yīng)經(jīng)激素沖擊治療后逆轉(zhuǎn)，1年內(nèi)總排斥反應(yīng)發(fā)生率28%（7/25），其中AMR發(fā)生率為57.1%（4/7），1、3年移植腎存活率分別為92%（23/25）、88%（22/25）。

3 討 論

由于再次移植、多次輸血、長期血液透析及妊娠等原因，使受者致敏，具有廣泛的多價抗HLA抗體[5]，移植時易發(fā)生AHR及各種難以控制的急性排斥反應(yīng)，導(dǎo)致移植腎失功[6]。我們借鑒國內(nèi)外高致敏受者腎移植和AHR的治療方面的經(jīng)驗，采用PP/IA +利妥昔單抗+ IVIG聯(lián)合脫敏治療，進行術(shù)前預(yù)處理。聯(lián)合脫敏治療的主要理論基礎(chǔ)是：① 患者廣泛的多價抗HLA抗體在與供體配對時很難避開。高濃度的抗HLA抗體則能直接導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞激活和溶解，引發(fā)超急性排斥反應(yīng)。這些抗體可以通過PP或IA方法清除或部分清除，可以使部分抗體轉(zhuǎn)陰，或降低抗體強度[7-8]。但PP/IA并不能完全清除抗體，隨著時間的延長，PRA又可能反彈。② IVIG有獨特免疫調(diào)節(jié)作用，IVIG的作用可能包括多個方面，如通過抗獨特型網(wǎng)絡(luò)降低抗HLA抗體水平、抑制細(xì)胞因子基因激活和（或）抗細(xì)胞因子活性、通過阻斷T淋巴細(xì)胞受體-抗原提呈細(xì)胞的相互作用而抑制T淋巴細(xì)胞激活、通過Fc受體介導(dǎo)的相互作用抑制T淋巴細(xì)胞因子受體拮抗劑以及抑制補體活性等[2，9]。③ 利妥昔單抗是一種人鼠嵌合性單克隆抗體，特異性地與跨膜抗原CD20結(jié)合。利妥昔單抗與B細(xì)胞上的CD20抗原結(jié)合后，啟動介導(dǎo)B細(xì)胞溶解的免疫反應(yīng)。B細(xì)胞溶解的可能機制包括：補體依賴的細(xì)胞毒作用和抗體依賴的細(xì)胞毒作用。由于抗體是由B細(xì)胞分泌的，利妥昔單抗主要通過殺傷B細(xì)胞抑制抗體的產(chǎn)生。

PP或IA可以快速降低PRA水平，但不能防止PRA水平反跳。由于PP是非選擇性地清除血漿蛋白，有降低患者抗感染能力的缺點，而IVIG既可抑制抗HLA抗體再生，防止PRA水平反跳，又能增強患者的抗感染能力，因此二者具有互補作用[10-11]。但是如果不在脫敏治療后緊接著行腎移植，PRA仍將重新出現(xiàn)。腎移植后持續(xù)的免疫抑制治療可抑制抗體產(chǎn)生。PP/IA + IVIG方案的一個主要缺陷是術(shù)后AHR發(fā)生率較高。文獻(xiàn)報道，PP + IVIG方案脫敏治療后活檢證實的AMR發(fā)生率為21%～37%[9]。我們在PP/IA + IVIG方案基礎(chǔ)上加用利妥昔單抗抑制B細(xì)胞抗體的產(chǎn)生，25例高致敏受者腎移植AMR的發(fā)生率為16%（4/25），且為獲得合適的HLA匹配供體贏得相對較足的等待時間。

采用聯(lián)合PP/IA + IVIG +利妥昔單抗脫敏方案雖然可以有效減少腎移植AMR發(fā)生率，但不能完全避免早期AHR的發(fā)生，本組2例（2/25）早期發(fā)生AHR，均為二次腎移植患者，HLA-Ⅰ、Ⅱ類抗體均強陽性，增加PP治療次數(shù)可能效果會好一些。有報道稱，AMR的發(fā)生與DSA滴度顯著相關(guān)[3，12]。Reinsmoen 等[13]使用更敏感的單抗原Luminex微珠技術(shù)檢測DSA滴度水平，可以減少術(shù)后發(fā)生AMR的風(fēng)險。然而也有存在DSA的患者成功接受移植的報道?？贵w通過激活補體導(dǎo)致移植腎損傷，然而不是所有的抗體都能結(jié)合補體。C1q是第一補體成分C1的一個亞基，是補體經(jīng)典途徑激活的始動因素。趙杰等[3]采用單抗原磁珠法檢測C1q來區(qū)分補體結(jié)合的DSA與非補體結(jié)合的DSA，Clq與DSA可以預(yù)測術(shù)后早期AMR的發(fā)生，術(shù)前區(qū)分補體結(jié)合的DSA和非補體結(jié)合的DSA，避開Clq陽性的抗HLA抗體能增加高致敏患者的移植機會，減少AMR的發(fā)生風(fēng)險[14]。

本組病例均采用ATG誘導(dǎo)。在未行脫敏治療的致敏受者中，ATG誘導(dǎo)治療可以降低急性排斥反應(yīng)的發(fā)生率，提高移植腎1年存活率，并改善移植腎功能。但是在高PRA受者脫敏治療后，選擇ATG誘導(dǎo)是否優(yōu)于巴利昔單抗誘導(dǎo)治療，有待進一步觀察研究。