結(jié)核性心包炎行心包穿刺置管術(shù)前后的護理與分析

黃荔荔

（江蘇省如皋市人民醫(yī)院，江蘇 如皋 226006）

我院2015年6月至2017年12月對15例結(jié)核性心包炎患者，在抗結(jié)核化療的基礎(chǔ)上，采用心包穿刺置管術(shù)間斷抽液的治療方法，取得了較為滿意的效果?，F(xiàn)對這些患者臨床治療中的護理體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組1 5 例中，男1 2 例，女3例，年齡2 8 ～8 2 歲，平均（63.3±15.6）歲。所有患者均符合結(jié)核性心包炎的診斷依據(jù)：①有發(fā)熱、胸悶、氣促、呼吸困難、雙下肢浮腫等癥狀；②有心音低鈍、遙遠等心包積液的相關(guān)體征；③X線胸片或胸部CT檢查提示心包積液影像，并經(jīng)心臟超聲證實；PPD強陽性，T-SPOT檢查呈陽性；④心包積液檢查提示心包積液為滲出液；排除惡性腫瘤等其他因素[1]；⑤心包積液中抗酸桿菌涂片或培養(yǎng)陽性；⑥經(jīng)抗結(jié)核治療有效，心包積液吸收。15例中3例合并繼發(fā)性肺結(jié)核，4例合并結(jié)核性胸膜炎，3例合并肺部感染，5例肺部無明顯異常。所有患者超聲均顯示為心包中度至大量積液。

1.2 方法

所有患者均采用2HRZ（E）/10HR方案常規(guī)抗結(jié)核治療，根據(jù)具體病情12例患者加用腎上腺皮質(zhì)激素。術(shù)前行心臟彩超下穿刺點定位，一般為心尖部或劍突旁，囑患者半臥位，常規(guī)消毒，鋪洞巾，局部麻醉后，左手繃緊局部皮膚，右手持穿刺針，一邊進針一邊回抽，刺入心包腔后，回抽見有液體涌入針管，送入導(dǎo)絲，退出穿刺針，擴張皮膚及皮下組織，循導(dǎo)絲送入中心靜脈導(dǎo)管15cm左右，拔出導(dǎo)絲，用縫線固定導(dǎo)管，穿刺部位無菌紗布覆蓋，膠布固定，導(dǎo)管外口端接一次性負壓吸引袋，別針固定于患者衣服上。

1.3 療效

所有患者均一次性穿刺成功，l5例患者臨床癥狀均得以緩解。導(dǎo)管留置時間3～12d，平均8d。平均每周抽液2～3次，每次最大引流量不超過1000ml。每次抽液完畢后使用生理鹽水沖洗導(dǎo)管以保持導(dǎo)管通暢。置管期間15例患者均未發(fā)生出血、感染、導(dǎo)管脫出及堵塞等現(xiàn)象，亦未出現(xiàn)心包縮窄。

2 護 理

2.1 置管前護理

建立靜脈通道，連接供氧設(shè)備，準備中心靜脈導(dǎo)管l套，備急救藥品以及相關(guān)急救器械。 做好患者宣教及評估工作。

2.2 置管中護理

協(xié)助醫(yī)生擺置患者體位，一般情況下，置患者于半臥位，充分暴露穿刺部位，接心電監(jiān)護儀。嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。協(xié)助醫(yī)生常規(guī)消毒、鋪巾、穿刺、局部固定及接引流袋等，具體操作見前。

2.3 置管后護理

囑咐患者臥床休息，避免劇烈活動及情緒緊張，尤其是術(shù)后12小時內(nèi)，以減少機體消耗。積極給予吸氧以增加心肌氧供。積極密切監(jiān)測生命體征，術(shù)后每1小時測心率、心律、脈搏、呼吸、體溫1次，6小時生命體征平穩(wěn)后改4小時1次，24小時生命體征平穩(wěn)后改8小時1次，若3天病情均平穩(wěn)則改每日1次。巡視病房時，主動詢問患者不適主訴及觀察其客觀表現(xiàn)，充分了解患者的病情改善情況，及時準確記錄每次抽液的量、積液顏色及性狀，遵囑送患者定期行心臟超聲檢查。導(dǎo)管需牢固固定，防止扭曲、脫落，引流袋應(yīng)低于穿刺點，以防積液倒流而引起感染。

2.4 健康教育及出院指導(dǎo)

積極進行疾病知識的健康宣教，將結(jié)核性心包炎有關(guān)知識介紹給患者及其家屬。解除患者的緊張焦慮情緒，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心和毅力，使患者能遵醫(yī)囑主動進行合理、全程的抗結(jié)核化療，以達到患者能徹底康復(fù)。再三囑患者充分休息，勞逸結(jié)合，不可熬夜，加強營養(yǎng)支持，合理飲食，適量限制鈉鹽攝入。囑咐患者需規(guī)律生活，不可勞累、受涼，禁忌煙酒等。告知患者抗結(jié)核療程長，需堅持用藥，切不可自行停藥和漏用藥物；告知患者及其家屬抗結(jié)核用藥原則及相關(guān)的不良反應(yīng)如肝功能損害、血常規(guī)改變、關(guān)節(jié)疼痛及視覺改變等。囑定期來院復(fù)查檢測相關(guān)指標，若有不適隨時就診。

3 討 論

結(jié)核性心包炎（TBP）是我國最常見的心包炎，它可通過以下途徑感染發(fā)病：①淋巴逆流感染：胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核、肺結(jié)核、以及結(jié)核性胸膜炎、腹膜炎時，結(jié)核分枝桿菌可循淋巴逆流至心包膜；②血行感染[2]：為全身血行播散性結(jié)核病的一部分，常發(fā)生多發(fā)性漿膜炎：③直接蔓延：常為縱隔淋巴結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎直接蔓延侵犯心包膜而發(fā)??；常見的感染方式是縱隔淋巴結(jié)結(jié)核經(jīng)淋巴管播散。根據(jù)臨床和病理特點TBP可分為ETBP和CTBP兩大類。結(jié)核性心包炎是引起縮窄性心包炎的常見病因，心包纖維素沉積、增厚、鈣化，最終可致纖維化，形成縮窄性心包炎，從而限制心臟的舒張活動、嚴重影響心肺功能。心包穿刺置管術(shù)治療結(jié)核性心包炎安全且效果良好，能夠大大降低縮窄性心包炎的發(fā)生率。但在整個治療的過程中，需要護士的精心護理與全力配合，護理措施不當(dāng)可導(dǎo)致嚴重的后果。因此，術(shù)前護士應(yīng)對患者實施有效的心理護理及術(shù)前準備，術(shù)中需積極配合醫(yī)生，術(shù)后的嚴密觀察以盡早發(fā)現(xiàn)可能發(fā)生的并發(fā)癥?；颊叱鲈汉蟮淖o理和健康教育亦相當(dāng)重要。結(jié)核性心包炎病程長，需遵循早期、適量、規(guī)律、全程、聯(lián)合的治療原則，相對短暫的住院期間不能治愈結(jié)核性心包炎，患者出院后需堅持服用藥物以及密切關(guān)注抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)。應(yīng)當(dāng)指出，醫(yī)護人員應(yīng)進行不定期的回訪，及時了解患者的服藥情況及病情恢復(fù)情況，并給予相應(yīng)的健教和鼓勵，以利于患者及早康復(fù)。