快速康復(fù)雙鏡聯(lián)合 治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

高 雯，孫文琦

（上海市普陀區(qū)中心醫(yī)院，上海 200062）

臨床上有15%～18%的膽囊結(jié)石患者合并膽總管結(jié)石[1]。對(duì)于這類患者，雙鏡聯(lián)合即內(nèi)鏡下逆行膽管造影、聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)，LC)已成為治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的首選方法，它拓展了微創(chuàng)手術(shù)在膽道外科的應(yīng)用范圍，由于無(wú)需T管引流，保證了膽道的完整性和消化道的正常生理功能，創(chuàng)傷小，患者痛苦少，住院時(shí)間遠(yuǎn)短于開(kāi)腹膽囊切除術(shù)、膽總管切開(kāi)取石和T管引流術(shù)的住院時(shí)間[2]。2015年1月至2017年12月我科應(yīng)用雙鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的85例患者，經(jīng)過(guò)術(shù)前心理護(hù)理與術(shù)后并發(fā)癥的觀察護(hù)理，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者85例，男41例，女45例，年齡29-82歲，平均年齡62.3±12.35歲。所有病例均為非急性發(fā)作期，術(shù)前均經(jīng)彩超、CT或MRCP檢查診斷為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，排除肝內(nèi)膽管結(jié)石及其他膽道疾病。合并基礎(chǔ)疾病31例，其中糖尿病10例，高血壓14例，冠心病5例，腦梗史2例。對(duì)于所有的患者進(jìn)。

1.2 方法

本組患者均完善術(shù)前檢查，做好患者心理護(hù)理，均先行ERCP，確認(rèn)膽總管結(jié)石后行EST，同時(shí)應(yīng)用網(wǎng)籃、氣囊等取出膽管結(jié)石。對(duì)于結(jié)石較大取石困難者先機(jī)械碎石，再分次取凈。術(shù)后常規(guī)放置鼻膽管引流并禁食。術(shù)后做好鼻膽管護(hù)理，妥善固定引流管，并做好膽汁色質(zhì)量的記錄，術(shù)后3小時(shí)及12小時(shí)定時(shí)檢查患者的血尿淀粉酶有無(wú)異常，無(wú)異常，無(wú)腹痛，無(wú)發(fā)熱后于術(shù)后72小時(shí)內(nèi)行LC手術(shù)。

1.3 結(jié)果

其中1例ERCP失敗，第二天行腹腔鏡手術(shù)治療。84例操作成功的病例中，護(hù)理過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患者腹痛：并發(fā)胰腺炎3例，患者引流液量呈血性：并發(fā)癥出血1例，患者體溫升高：并發(fā)癥膽道感染1例，這5例患者經(jīng)過(guò)抗炎及止血夾止血后，均順利出院，未進(jìn)一步行LC術(shù)。余78例在護(hù)理過(guò)程中均未發(fā)現(xiàn)異常順利完成LC，1例膽囊三角水腫明顯，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行膽囊切除術(shù)，術(shù)后均未發(fā)生膽瘺、腹腔感染、膽管損傷等并發(fā)癥，術(shù)后2天左右行鼻膽管造影，明確無(wú)殘余結(jié)石后，再拔除鼻膽管，于術(shù)后3至7天均順利出院。另有1例患者拔除鼻膽管前行造影時(shí)發(fā)現(xiàn)，膽總管殘余結(jié)石，則再次行ERCP術(shù)，順利取石。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

(1)心理護(hù)理 有研究證實(shí)術(shù)前的心理狀態(tài)會(huì)影響ERCP插管的成功率，所以做好解釋工作，向患者及家屬進(jìn)行健康宣教及時(shí)的闡明ERCP 的利害、ERCP 術(shù)具體的配合與信任，使患者消除恐懼緊張心理，積極配合以取得手術(shù)成功。

(2)術(shù)前評(píng)估 所有患者進(jìn)行術(shù)前檢查，評(píng)估全身狀況，評(píng)估患者心肺功能，心肺功能不全、意識(shí)障礙和老年癡呆難以合作者可作為禁忌證。做好常規(guī)碘過(guò)敏實(shí)驗(yàn)、禁食禁飲6h，并指導(dǎo)患者進(jìn)行張口呼吸、做吞咽動(dòng)作等。

(3)術(shù)前用藥 術(shù)前半小時(shí)給予東莨菪堿10mg ， 鹽酸哌替啶50mg ， 安定10mg 肌肉注射，以解痙、鎮(zhèn)靜，減少腸蠕動(dòng)，松弛乳頭括約肌。

2.2 術(shù)中配合與監(jiān)測(cè)

協(xié)助患者取俯臥位，術(shù)前建立好靜脈通道，吸氧（2～4L/min）， 連接心電監(jiān)護(hù)。高齡患者多合并心肺疾病，備好各種搶救器械及藥品。

2.3 術(shù)后護(hù)理

(1)病情觀察 ERCP術(shù)后當(dāng)日禁食，給予預(yù)防感染等處理。觀察生命特征、腹痛、腹部體征變化。術(shù)后監(jiān)測(cè)血、尿淀粉酶的情況。

(2)鼻膽管護(hù)理 護(hù)士要妥當(dāng)?shù)墓潭ê帽悄懝埽裢獾淖⒁庀乱鞴荏w外的長(zhǎng)度，防止脫落。記錄引流量及顏色。若發(fā)現(xiàn)引流液減少而患者出現(xiàn)腹痛、腹脹、黃疸嚴(yán)重的情況，應(yīng)給予及時(shí)告知醫(yī)生，進(jìn)行妥善的處理。

(3)ERCP術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理 ERCP并發(fā)癥主要有高淀粉酶血癥和急性胰腺炎、出血、膽道感染、穿孔等。最常見(jiàn)的是高淀粉酶血癥和急性胰腺炎。

(4)LC治療并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 LC常見(jiàn)的并發(fā)癥主要有高碳酸血癥、出血、膽漏、膽總管繼發(fā)結(jié)石等，對(duì)于ERCR術(shù)后血淀粉酶升高的患者，一定要注意監(jiān)測(cè)血淀粉酶，觀察患者有無(wú)腹痛、發(fā)熱、黃疸等，并了解患者食欲、排便情況，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

3 討 論

臨床上有15%～18%的膽囊結(jié)石患者合并膽總管結(jié)石。傳統(tǒng)的剖腹膽囊切除及膽總管探查術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，需留置T管，住院時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)于術(shù)后護(hù)理要求高，對(duì)伴有嚴(yán)重合并癥的老年患者存在一定風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除、經(jīng)膽囊管或膽總管切開(kāi)膽道鏡探查取石、T管引流術(shù)，雖具微創(chuàng)優(yōu)點(diǎn)，但需要操作者有熟練的腹腔鏡下切開(kāi)膽總管及膽道鏡探查取石、留置T管和縫合打結(jié)等技術(shù)，且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥多、T管膽汁外引流造成機(jī)體生理功能紊亂等。目前LC和ERCP都已是成熟的醫(yī)療技術(shù)，臨床應(yīng)用已日趨廣泛。因此采用內(nèi)ERCP取石與LC相結(jié)合是治療此類患者行之有效且簡(jiǎn)便安全的方法[3]。

雙鏡聯(lián)合治療使患者術(shù)后舒適度較傳統(tǒng)手術(shù)方式大大提高，減輕了護(hù)理工作量。雙鏡聯(lián)合治療患者因創(chuàng)傷小、疼痛輕、可早進(jìn)食，早期下床活動(dòng)、縮短了住院時(shí)間、減少了經(jīng)濟(jì)投入、極大地提高了護(hù)理質(zhì)量，增加了患者的舒適度及滿意度。術(shù)者要求高，手術(shù)者必須技術(shù)嫻熟，經(jīng)驗(yàn)豐富，有一定并發(fā)癥，而通過(guò)針對(duì)性的觀察和精心細(xì)致的護(hù)理，預(yù)防和及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，及時(shí)處理并發(fā)癥，確保雙鏡聯(lián)合治療患者的手術(shù)安全。因此做好此類手術(shù)患者術(shù)前心理指導(dǎo)，術(shù)中與操作醫(yī)生的配合及密切觀察患者的生命體征及術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理，是護(hù)理工作的重點(diǎn)。即使發(fā)生并發(fā)癥也能及時(shí)得到處理，使患者早日康復(fù)，因此做好患者術(shù)前心理指導(dǎo)，術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理對(duì)雙鏡聯(lián)合治療的成功起著重要的作用。